1、循证护理,第九人民医院骨科 戴静静,,掌握循证护理的实践方法和范例， 熟悉循征护理研究证据的来源和评价， 了解循征护理的概念、历史发展、实践程序，推行循证护理对学科的意义，循证护理的对策及展望。,考核知识点 一、循证护理问题的特点，实施循证护理的基本步骤及解决该问题的主要过程。 二、循证理念给临床护理实践带来的变化。,内容提要,1. 循证卫生保健概述,2. 循证护理概述,3. 实践问题的提出,4. 文献检索，寻求证据,循证（evidence based)：围绕某一专题对全球所有相关文献进行系统评价，然后根据该系统评价形成浓缩性的专业信息和知识，并将这一浓缩性的专业信息和知识提供给实践中的卫生保
2、健人员,循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）的概念，最先出现于20世纪90年代初，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界； 英国著名医学杂志柳叶刀把循证医学比作为医学实践领域的人类基因组计划； 美国纽约时报则将循证医学称为震荡与影响世界的伟大思想（80种）之一。,循证医学,循证医学先驱,Activist in clinical epidemiology加拿大流行病学活动家 The pioneer in EBM 循证医学的先驱 The first book on EBM 第一本循证医学专著 Chairman of Oxford Centre for EBM 牛
3、津大学循证医学中心首任主任（1995）牛津大学循证医学中心首任主任(1995),David Sackett,EBM-产生的背景,信息与网络的迅猛发展 人类疾病谱发生变化 临床科研方法学兴起 Meta分析引入临床研究 临床经济学的发展对医疗实践新的要求 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 临床证据的出现,阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (1625mgd4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-
4、2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。,临床证据的出现,颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中 发生率 曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：欧洲颈动脉手术试验 (ECST)，有80个中心，1150例患者参加；北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。 这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推
5、广。,临床证据的出现,循证医学的诞生,1996年，英国医学杂志对循证医学的含义做了明确的阐述，至此循证医学已开始转变为“临床实践的新模式” “A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起” 1997年，牛津大学卫生科学研究院院长Muir Gray爵士Evidence-Based Healthcare一书，奠定了现今循证医学的总体思想框架：循证医学是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学。,循证医学概念,循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的科学。具体地说，循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最
6、好的证据，并参酌个人的实践经验和人们的价值取向，进行医学实践 。,最佳证据,病人价值,临床经验,临床决策,循证临床决策模式,clinical circumstances,核心思想,research evidence,patient preference,医学实践是由一系列决策指导下的活动。可以说，循证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。 狭义的循证医学主要是指循证临床实践，广义的循证医学还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生服务的循证实践。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于医疗科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳
7、证据来进行。,从上述的概念来看，现今，循证医学已不仅仅局限于临床病人，而是扩展到整个卫生服务系统(保健系统)，提出了循证医疗卫生服务有人译称：循证卫生保健 evidence-based healthcare,EBHC,Healthcare: The prevention, treatment, and management of illness and the preservation of mental and physical well-being through the services offered by the medical and allied health professio
8、ns (美国传统词典),循证卫生保健,EBHC（evidence-based health care) 在卫生保健领域，制定决策及实践活动都应依据于被严格的科学方法所证实的原则，以科学证据为基础来制定有关病人个体病人组及人群的卫生保健决策，即基于证据的卫生保健服务或管理。 Cochrane协作网,英国流行病学家Archie Cochrane,Archie Cochrane (1909-1988), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboratio
9、n,英国流行病学家Archie Cochrance,整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播RCT（随机对照实验）的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。 “由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”； “应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠” （1972年）,Cochrane协作网 针对某些特定医疗情形、患者人群、特定的卫生干预方法相关的随机对照试验（RCT)进行系统评价 临床医学领域、卫生保健领域 包括中国在内的13个国家15个Cochrane中心 C
10、ochrane图书馆,Campbell协作网着重为政策制定者、服务提供者、教育者及学生、专业研究人员提供关于社会和教育政策及实践效果方面的证据。 Cochrane-Campbell方法学协作组,JBL协作网JBL（Joanna Briggs Institute)国际性循证实践合作中心护理及医学相关学科领域全球20余个合作中心,应用循证医学的模式,1、有证查证用证 （临床实践） A、循证实践指南 B、循证证据手册 C、其他证据,2、无证创证用证 （研究） A、原始研究 B、二次研究 C、方法学研究,1、查证用证（有证）,2、创证用证（无证）,international clinical epid
11、emiology network,EBM需解决所面临问题,传统研究方法解决临床问题有着较大的局限性 医生繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾，使大量研究成果不能及时应用到临床中 如何正确评价和选择质量良劣不一的大量文献； 卫生经济学对合理价格/ 效益的依据提出更高要求 临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后的改善及生活质量的重视 市场经济冲击，一些医生盲从使用没有经过科学验证的或无效的治疗措施。,循证护理的概述,2,EBN,循证护理产生背景,国际国内护理界发展的新形势 护理实践以人为本 护理服务领域延伸到人生、老、病、死全过程 专科护理不断发展 护理管理不断科学化 我国护理发展较
12、快，并在卫生事业中占据越来越重要的地位 护理实践与护理教育同步发展，相互促进。 临床医疗护理工作的重新构架 以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平,循证护理的产生背景,循证医学（Evidence-based medicine, EBM）派生出来 循证医学本身经历以下3 个阶段 ： 1.随机对照试验阶段 2.Meta分析阶段 3.流行病学阶段 EBN产生的背景 现代护理的科学性及医护之间的协调性 地区间护理和医疗双重资源配备失衡 医疗成本-效益核算的需要,1948年、英国 链霉素治疗肺结核的疗效,Sackett 等 流行病学和统计学与临床医学研究 的融合,开展循证护理的必要性,临床决
13、策的前提,参与临床护理决策的因素,运用循证护理指导临床护理是护理发展的必然趋势,真正体现以病人为中心 促进护理学科的成熟和发展 护理实践以变异性大为特征 目前护理实践往往缺乏足够的实证 护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据 相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系 护理研究领域设计严密的实验性研究较少 临床护理人员很少有机会了解护理科研结果 护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果 。,开展循证护理的必要性,EBN,当加拿大McMaster大学护理系Alba DiCenso教授提出循证护理时，其观点迅速得到了广泛的关注和研究A pro
14、fessor in the School of Nursing and in the Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics at McMaster University. She is a career scientist of the Ontario Ministry of Health and co-editor of the journal advanced nursing,全球“循证护理”发展状况,全球“循证护理”发展状况,Nursing Standard杂志从1996年开始组织了全球第一个 “循证护理”中心（NHS
15、CRD）该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果 1996年澳大利亚的Joanna Briggs “循证护理”中心（JBI）成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，JBI在全球有21个“循证护理”分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、非洲。,“压疮的危险因素评估和预防”,“压疮所致组织损伤处理”,“外周血管插管装置的管理和感染控制”,“医院跌倒和坠床的预防和处理”,“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”,“冠心病患者的心理、社会干预”,“手术病人的术前教育”,“急性疼痛的非药物干预法”。,1998年加拿大和英国York大学共同创办了循证护理杂志（Evidence-Bas
16、ed Nursing），用来传播循证护理的新理念和最新的研究成果。 1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料,全球“循证护理”发展状况,复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心04年11月26日在护理学院挂牌，该中心是Joanna Briggs合作组织在全球的第20个合作中心，也是在我国成立的第一个中心，它标志着我国护理学科发展已步入一个新阶段。 复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心由复旦大学护理学院与澳大利亚Joanna Briggs循证护理中心合作建设。,全球“循证护理”发展状况,JBI COnNECT+ （临床照护与治疗证据在线系统） http:/www
17、.jbiconnectplus.org,EBN,循证护理,循证护理（evidence-based nursing，EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。 “遵循证据的护理” 以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最佳的护理。,循证护理与传统护理的区别,循证护理的基本要素,循证护理基本要素,实施循证护理的核心环节,阶段 1,阶段 2,阶段3,证据综合明确问题寻求证据评价证据,证据传播,证据应用引入并应用 证据评价证据应用后效果,护理实践问题,寻找
18、并提出临床护理问题,如何提出临床护理问题,如何将其转化为可回答的问题,最困难、最重要的一步,如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑,可采用什么护理方法？ 该方法的有效性如何？ 有什么不良反应？ 还有其他护理手段吗？ 对患者生命质量有何影响？ 对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？,问题的来源,？,健康问题的相关因素方面问题怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？ 预后方面的问题如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局,问题的来源,胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么
19、不利？ 保留导尿管更换的时间是否为2周？ 集尿袋需要每天更换吗？ 采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？ 压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？ 对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？ 是否应该对ICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？ 护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？,来自临床实践的问题,定性研究问题：包括两个基本成分*干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？*情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊
20、所等不同环境。,问题的构建,定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式*干预对象/病人patient*干预措施intervention/exposure：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法*对照措施control*临床结局clinical outcome,问题的构建,问题的构建实例一（定量研究）,例：你是医院感染控制委员会的成员，最近周边的一家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征。你所在的医院感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行洗手。最初形成的临床问题：用含酒精的洗手剂搓手是否是有效的洗手方式？进一步分析：只提出的期望的干预措施。但缺乏其它必要因素：研究对象、完整的自变量、
21、因变量研究问题：所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手部病原体污染有效？,问题的构建实例二（定量研究）,又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目？,最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长发育吗？ 进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结局方面的信息。 研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗？（体重作为新生儿生长发育指标）,问题
22、的构建实例三（定性研究）,又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。最初形成的临床问题：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测？进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息研究问题：为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少每日一次的自我血糖监测？,问题的构建实例四（定性研究）,你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收
23、治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？,最初形成的临床问题：ICU患者家属有什么样的心理经历？ 进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景） 研究问题：在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么样的心理经历？,构建问题的注意事项,临床研究人员在选题及构建问题时根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选
24、择恰当的问题进行研究,实施循证护理的核心环节,阶段 1,阶段 2,阶段3,证据综合明确问题寻求证据评价证据,证据传播,证据应用引入并应用 证据评价证据应用后效果,检索有关护理学文献,足够的信息资源，包括：(1)教科书、专著、专业杂志；(2)电子出版物或数据库 检索方法和策略对信息的收集至关重要，应采用多渠道查询，避免遗漏重要信息，包括上网、计算机检索、手工检索，尽可能地全面检出相关文献资料，供分析评价用。正确确定和应用拟检索的“关键词”,护理临床研究的证据,循证护理资源 1系统评价,如：有关重症监护的系统评价主要包括:蔗糖在新生儿疼痛管理中的应用，儿童手术后疼痛的管理，特殊床垫的应用，预防压疮
25、及气道管理对于通气有关的肺炎的影响，早产儿中非营养性吸吮的应用，气管拔管后经鼻持续气道内正压通气预防早产儿的发病，肝素对新生儿脐动脉导管开放的影响，人白蛋白在母亲血液容积不足时的应用，外伤病人循环支持中气动式抗震装置的效应。,The Cochrane协作网（The Cochrane Collaboration） Cochrane图书馆(The cochrane Library),2循证护理杂志,美国内科医师俱乐部杂志， 循证医学杂志 循证心血管医学杂志 循证医疗政策和管理杂志 循证精神医学杂志 循证护理杂志 中国循证医学杂志和循证医学杂志,3循证护理中心,4临床指南,文献检索，寻求证据,文献的
26、分类,按文献载体类型划分纸张型文献缩微型文献声像型文献机读型文献 按文献出版形式划分图书 专利文献期刊 学位论文科技报告 技术档案会议文献 政府出版物,文献的分类,按文献加工层次划分 一次文献 原始文献 二次文献 目录、索引、文献等 三次文献 综述、评论、进展、指南、词典、手册、百科全书、教科书、年鉴等 零次文献 研究报告、书信、私人笔记、记录、设计草图、实验记录等,综合性生物医学文献数据库,通过单位局域网（或图书馆）查找该单位订购（或 免费试用）的电子全文文献 国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库 国外：MEDLINE数据库、OCLC数据库、
27、EBSCO数据库、CSA数据库、 ISTP数据库、 EI数据库、Elsevier全文数据库、 Blackwell全文数据库、 Springer全文数据库、 LWW全文数据库、 John Wiley全文数据库、 Cell Press全文数据库、,综合性生物医学文献数据库,个人（小单位）查找网上免费的全文文献 Sumsearch Pubmed美国国立医学图书馆的PubMed医学文献检索服务可以在MEDLINE 和 Pre-MEDLINE 的9,000,000条文献中进行检索，并可与其他数据库建立连接检索。,文献检索方法,追溯法： 通过已知文献后附有的参考文献中提供的线索来查找文献。 常用法：利用各
28、种检索工具来查找文献。它又分为顺查法、倒查法和抽查法。 循环法：是将常用法和追溯法交替使用的一种综合文献检索方法。 浏览法： 是从本专业期刊或其它类型的原始文献中直接查阅文献资料。,文献检索的途径,著者途径：利用已知著者姓名作为检索标识进行文献查检。 分类途径：利用特定分类体系的分类号或分类类目作为检索标识进行文献查检。 主题途径：利用反映文献主要内容的主题（词）作为检索标识进行文献查检。 关键词途径 其他途径：利用特定的检索标识进行文献查检,万方数据,文献检索中的运算符,布尔逻辑运算符 AND 包含概念 OR 并列 NOT 不包含概念Diarrhea AND Vomiting 既出现腹泻又有
29、呕吐Diarrhea NOT Vomiting 不出现呕吐的腹泻,文献检索中的运算符,截词符 OVID检索系统“$”-无限截词符 bacter$“#”-个英文字母 wom#n“?”-个或多个英文字母 colo? Pubed检索系统“*”-到个单词,bateria,baterium,woman,women,colour,color,检索步骤,分析检索课题，明确检索目的 确定特定主题的检索资源 选择检索途径，确定检索标识 查找文献线索 获取原始文献,常用医学信息数据库,中文医学信息检索工具及数据库 中文科技资料目录 国际科技资料目录 中国生物医学文献数据库（CBMdic) 中文科技期刊数据库 中国
30、期刊全文数据库（CJFD） 万方数据资源系统 维普资讯网（http:/） 中国知网（http:/),常用医学信息数据库,英文医学文献检索工具及数据库 美国医学检索（Index Medicus) MEDLINE OVID检索系统 PubMed(http:/ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) CINAHL 全球最大的护理及相关健康领域文献数据库,思考题,什么是循证护理？ 循证护理实施的核心环节 护理实践问题如何构成循证理念为护理实践带来哪些改变？,谢谢！,专科护理不断发展,WHO在1997年的世界护理实践报告中指出，当今护理的发展，较为迅速的两个方面，一是护理教育水平的迅速提高。 另
31、一方面专科护理逐渐发展。为了提高护理质量，护士应对不同专科进行深入学习。在某一专科领域具备较高水平和专长，能独立解决该专科护理工作中的疑难问题，并可指导其他护士的工作，就成为专科护士。,美国在20世纪初，首先从麻醉科中开始培养专科护士，以后又有ICU护士、糖尿病护士、造口护士等。专科护士在发达国家发展越来越快，层次也越来越高。在美国，许多专科护士都放在硕士层面上来培养，这对护理学科的发展和护士队伍的建设是非常重要的。有的护士专门从事社区护理及预防保健服务，成为社区护士和公共卫生护士。在美国，很多有专长的护士自己开业，成为独立进行护理的开业者。,临床医疗护理工作的重新构架,“临床路径”是目前国际
32、较为先进的临床服务管理模式之一，指针对某种疾病，由医生、护士及相关医技科室专业人员，共同研究制定诊断、治疗、护理的标准化方案及与时间相对应的实施程序，并对其效果进行评估和动态观察。正确地实施“临床路径”可以提高医疗服务水平，降低医疗成本和医疗费用。是一种值得研究和借鉴的方法。,临床路径（clinical pathway）,实施“临床路径”应注意的问题,必须是多专业的合作； 在护理病历中一定要写“预期目标”； 预期目标应与循证医学、循证护理相联系，可以保证持续的医疗、护理品质改良； 要有电脑统计分析的设备和人员的参与，结合“临床路径”的内容制作软件程序。,临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对
33、特定类型的病人提供多学科临床医疗服务的方法，并出于持续评价和自我不断完善的目的，需要记录在路径执行中出现的异常情况和差异，进而作出解释。,临床路径是控制医疗成本的有效工具，也是一种管理系统。 临床路径可加强医疗计划的连续性，促进医疗体系间的合作 可追踪病人由住院到出院每天的治疗过程，让病人顺着临床路径建议的治疗方式接受管理 同时也是医疗系统中成员间互相沟通的枢纽。,护理部在临床路径中的角色功能,临床路径是一种多部门共同合作的治疗模式，护理部在其间 所扮演的角色功能为临床护理、护理指导、出院计划、路径 监控、路径管理员的培训。 临床路径护理管理员的角色职责为：负责临床路径的设计、 试用及修改，路径的宣教、执行、评估及改进路径的施行情 况，是路径的实际策划、执行、监督者，对于路径的推广有 重要作用。,定性研究 通过发掘问题、理解事件现象、分析人类的行为与观点以及回答提问来获取敏锐的洞察力。 解决的就是“为什么”的问题。 主要指非实验性的 运用历史回顾、文献分析、访问、观察、参与经验等方法获得教育研究的资料，并用非量化的手段对其进行分析、获得研究结论的方法。 研究者很重要,定量研究 问题与现象用数量来表示进而去分析、考验、解释从而获得意义的研究方法和过程。 定量化是伴随着实验法产生 统计分析,区别和联系,
