1、循证护理的临床应用,张译文,大纲,实证护理的重要性 实证护理的定义 实证照护概念框架 实证照护的执行步骤 推展实证护理案例分享,判断问题 选择措施 组织实施,为什么要使用证据？,影响,经验,研究信息,哈佛大学医学院院长Burwell博士：“医学生在学校接受的知识，10年后其中有一半可能是错误的，而可悲的是没有人能预料哪一半是错误的。”,概 念,循证医学实践（evidence-based medical practice）是卫生保健人员审慎地、准确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，在某一特定领域作出符合病人需求的临床变革的过程。,概 念,循证护理（E
2、vidence-Based Nursing ,EBN）也称实证护理,护理工作者采用最佳的可获得的证据，结合自己的专业技能和经验，充分考虑患者的愿望和需求作出临床护理决策的过程。,概 念,循证护理即以实证为基础的护理,证据的建立,From experience From acknowledged experts From learned / official bodies From experimental research From any rigorous research studies,实证护理的意涵,实证照护：主要是引用最佳的证据，作为临床照护决策依据。 实证护理重视病患的感受、态度，
3、最佳研究证据来源，不单是量性研究文章，更包含质性研究的文献。 实证护理就是护理人员必须具备定义临床问题，搜寻科学研究证据，评价，将所得的证据应用病人临床照顾之能力。,执行实证护理的要素,临床专业能力 对研究证据的知识 对病人喜好及价值观的了解 可得到适当的资源,EBN的起源,20世纪70年代，Cochrane 认为应将医护工作建立在合理的证据之上，主观经验之上 20世纪80年代，加拿大McMaster大学的教育学家们将建立于“证据规律”基础上的临床工作模式命名为循证医学 1991年加拿大学生Guyatt定义循证医学“是遵循科学依据的医学”,EBN的起源,首次提出：1991年加拿大McMaste
4、r大学的教授AlbaDicenso首次提出 整理完善：1992年加拿大著名的临床流行病学和循证医学专家Sackett对循证医学的概念进行了整理完善 ,EBN的起源,1992年，英国首创Cochrane中心 1993年又正式成立了Cochrane协作网，是一个非赢利性质的民间学术团体，以Cochrane的名字命名，旨在制作、保存、传播、更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助制定遵循证据的医疗护理措施,循证护理的国内外发展状况,国外 1996年1月，英国的约克市成了全球第一个循证护理中心:英国约克大学循证护理中心www.york.ac.uk/healthsciences/centres/e
5、vidence/cebn.htm 1997年 ，澳大利亚的Joanna Briggs “实证为基础的护理”中心（JBI）;编辑发行 www.joannabriggs.edu.au/ 美国加州大学循证护理中心：http/www.acestar.uthscsa.edu/ 加拿大循证护理中心：www.cebm.utoronto.ca/syllabi/nur/,循证护理的国内外发展状况,国内 1994年华西医院成立循证医学Cochrane中心，为国际循证医学协作网的第十四个也是亚洲唯一的循证医学中心 1997年，香港循证护理中心创办 ，1999年正式成立 www.joannabriggs.edu.au
6、/collab_ctrs/hk.php 2004年，复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心 可利用的最适宜的护理研究依据； 护理人员的个人技能和临床经验； 病人的实际情况、价值观和愿望。 EBN的两层含义： 寻找证据并以证据为依据 对证据进行循环论证，即实践-认识-再实践-再认识的过程。,循证护理现状,从事的护理人员：资深护理专家护理学生 领域：护理理论、护理工作实践、护理教学、护理管理 临床实践应用数量最多，其次为理论阐述，护理教育，护理管理 目的：提高实际工作的技巧，缩小护理教学、护理科研与临床实践的距离,循证护理实施的步骤（5A）,Asking 提出需解决的问题 Acqui
7、ring 查询相关的研究证据 Appraising 严谨地评估证据 Applying 临床专业与病人价值相结合 Assessing 评估执行的成效,循证护理实施的步骤,循证问题（理论与实践问题）寻找临床实践中的问题实践问题：指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问 对特殊人群的疼痛管理方法，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好等 理论问题：是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分,循证护理实施的步骤,第二阶段：循证支持 寻找可以回答上述问题的最佳证据 收集有关问题的资料：根据上述问题，采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等，写下与需要回答的问题有关的最
8、好的证据 对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审,循证护理实施的步骤,第三阶段：循证观察 设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式 如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等,循证护理实施的步骤,第四阶段 循证应用 在临床上实施这些有用的结果 实施前回答3个问题： (1) 资料提供的研究结果是否正确可靠 (2) 结果是什么 (3) 这些结果对处理自己的病人有无帮助,循证护理的临床实践过程,有效的压疮预防方法？,第一步：确立问题,第二步：寻求证据,第三步：评价证据,第四步：运用证据,第五步：检测结果,查询
9、Medline CNKI,研究是设计、统计学方法，结果准确性的评价,结合实际，将结果总结推广,制定护理常规，随访实施效果,循证护理的临床实践,对实践产生影响，找出不确定的问题,形成问题式的短语（PICO）,查找研究证据,严格评价研究证据,如果适合，修正实践,审计实践,循证循环,我为什么要这样做？ 进行还有更好的方法吗？ 进行哪种方法是最好的方法？ 我应该如何帮助我的病人进行？,？,正确地提出护理方面的临床问题,两个方面： 必须是一个可以回答的问题 问题的解答可以帮助临床决策 分两类： 需要用定量研究来回答的问题 需要用定性研究来回答的问题,临床护理问题的排序原则： 哪个问题对病人的切身利益最为
10、重要？ 哪个问题与自身知识的需求最为相关？ 哪个问题在有限时间内最有可能获得答案？ 哪个问题对你或者病人来说最有兴趣？,定量问题的组成要素：PICO,P（population/patient）：人群或干预对象/病人 I（intervention）：干预措施 C（control）：对照措施 O（outcome）：结局,有无特定的年龄、 性别？病情？,定性问题的组成 干预对象/病人： 情景：环境、条件、经历,例：新生儿游泳,最近医院打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要
11、你提供确切的证据，来决定是否开展这个项目。 研究类型：定量研究 初步形成问题：让新生儿游泳可以促进生长发育吗？ 进一步思考：PICO P：新生儿 I：游泳 C：不参加游泳 o：体重 形成结构化问题：让新生儿做游泳可以增加体重吗？,1、Asking 提出问题,P: patient or problem 病人是谁，有什么问题 I: Intervention or Indicator 哪些观察、诊断、治疗 C: Comparator 有无其他方式或选择 O: Outcome 效果是什么？预计结果？ 优点：聚焦问题，容易找到关键字分辨临床问题形态，治疗、诊断、危害、预后等协助了解何项是最好、最适合的研
12、究设计由此产生的结果才是最佳证据等级的文献。,问一个可以回答的问题,选择主题可以考虑的方向不确定所采取的护理活动是否正确出现相反意见的临床主张缺少支持某活动之效果的知识病人接受护理处置后出现非预期的结果对专家建议的质疑或再确认对传统照顾方式的质疑或再确认,案例,做什么可以降低老人的伤害？ 运动措施可以降低老人的跌倒吗？,什么是好的问题,明确、聚焦 包括三至四个下列组成（PICO）1、Participant2、Intervention or exposure3、Comparison4、Outcome,案例： 化疗病人常有恶心、呕吐的副作用,P: 化疗病人 I: 穴位刺激 C： 有穴位刺激VS无穴
13、位刺激 O: 恶心呕吐程度穴位刺激是否能减轻化疗病人之恶心呕吐？,案例： ICU使用呼吸机病人无法讲话、躁动不安？,P: 使用呼吸机的重症病人 I: 音乐治疗 C: 音乐治疗VS常规治疗 O: 焦虑音乐治疗能否降低呼吸机使用重症病人之焦虑？,案例： 呼吸机使用病人是否需要抬高床头？,P: 使用呼吸机的病人 I: 抬高床头 C: 与其他卧姿比较（平躺、俯卧、侧卧） O: 呼吸机相关性肺炎、死亡率,临床问题之四大种类,1、治疗、预防的问题：研究治疗或预防方法的有效性例：服用阿司匹林是否可以预防中风？ 2、诊断问题：研究检查方法或临床表现对疾病诊断的有效性例：McBurneys sign 诊断急性盲
14、肠炎的敏感性及特异性如何？ 3、危害、病因问题：研究暴露的危害或疾病的原因例：停经妇女使用荷尔蒙治疗是否会增加乳癌的机会？ 4、预后：建立疾病预后的预测模式利用Ransons criteria 预测急性胰腺炎死亡率如何？,2、Acquiring: 查询相关的研究证据,将资料严谨检视与批判，以减少偏差 提供可信的相关研究证据摘要 归纳出不同层级的系统文献查证结果，全面性检索策略 文献范围深入且具体、能掌握临床欲探讨的问题,循证护理资源 原始研究证据 二次研究证据,查询护理临床研究的证据,原始研究证据,中文医学文献 中文科技资料目录 国外科技资料目录 中国生物医学文献数据库 中文科技期刊数据库 中
15、国期刊全文数据库 万方数据资源系统 超星数字图书馆,英文医学文献 美国医学数据库 PubMed ProQuest Medical Library OVID CINAHL,二次研究证据,1、数据库 Cochrane图书馆http/www. Cochrane.org 循证医学评价（EBMR）临床证据（CE） http:/ practice guideline,CPG) 美国国立指南库（NGC） http/www.guidelines.gov 英国指南库 http/www.his.ox.ac.uk/guidelines 加拿大指南库 http/mdm.ca.cpgsnew/cpgs,二次研究证据,3
16、、期刊 美国内科医师俱乐部杂志， 循证医学杂志 循证心血管医学杂志 循证医疗政策和管理杂志 循证精神医学杂志 循证护理杂志 中国循证医学杂志和循证医学杂志,查询护理临床研究的证据,1. 检素式书写： 四个基本要素：PICO 例：新生儿and游泳and不参加游泳and体重2、图书馆资源 国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库 国外：MEDLINE数据库、OCLC数据库、EBSCO数据库、CSA数据库、 ISTP数据库、 EI数据库、Elsevier全文数据库、 Blackwell全文数据库、 Springer全文数据库、 LWW全文数据库、 Joh
17、n Wiley全文数据库、 Cell Press全文数据库、,临床证据: 临床证据（clinical evidence）http/ 临床实践指南： 美国国家指南交换中心 http/www.guideline.gov/ 加拿大安大略省注册护士协会护理最佳实践指南项目 http/www.rnao.org 循证信息概要 循证护理杂志 http/ 严谨地评估证据,严谨的或批判的评析是针对特定情境或问题，藉由系统性的审查其关联性、有效性和结果，进而评估该证据。,为何需要文献评析能力,期刊论文 作者可能过于主观，而做出偏差的结论 全盘接受作者的意见、照单全收的危险 曲解作者之意 是否适用于你的病人及单位，
18、仍需考量研究的群体及背景与自己所照顾对象之异同，加以判断。,进行文献评析的原因,穴位刺激对化疗病人恶心、呕吐的成效 一位肿瘤科病房护士想着：我是否也可以用这个技巧来照顾我的病人呢？我的单位目前并没有提供这样的照护，有可能可以提供吗？用在我的病人身上也会有效果吗？ 必须先确认研究结果是有效的研究结果是否适用于我的病人,EBN证据的评价,如何评价研究证据的质量 研究设计是否严谨 研究对象是否具有代表性 观察结果是否真实 资料的收集和整理的客观性 统计分析方法是否正确,McMaster 循证医学中心对RCT进行质量评价的标准,（1）随机分配形成实验组 是 否 （2）受试者不知道试验分配情况 是 否
19、（3）试验者不知道试验分配情况 是 否 （4）所有的测量结果都被描述和分析 是 否 （5）用“盲法”进行实验组的效果评价 是 否 （6）对照组和实验组入选条件等同 是 否 （7）研究者根据研究目的，对实验组进行干预 是 否 而对照组不接受干预 （8）实验组和对照组的测量工具及评价方法一致 是 否 （9）变量的测量方法可靠 是 否 （10）分析资料的统计方法恰当 是 否,内在真实性 设计与研究过程的严谨性、科学性 外在真实性 普遍代表性 结果推广性,文献证据等级, 高品质随机控制试验文献系统回顾 设计良好且至少一个或以上的随机控制试验 无随机化但设计良好的控制试验 设计良好的个案对照及世代研究
20、描述性及质性研究文献系统回顾 单一的描述性或质性研究 专家报告及权威意见,EBN证据的评价,证据分级 一类实证： SR（systematic literature review 系统文献回顾） Meta-分析 （Meta analysis 研究趋势分析） 二类实证： RCT （Randomized Controlled Trials 随机化对照临床试验） 三类实证： CCT（Clinical Controlled Trials 临床试验） 四类实证： 通过定性研究或描述性研究获得的实证 五类实证 来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告,4、Applying: 临床专业与病人价值相结合,病人与
21、研究文献里的病人群体是否接近？ 病人对你告知的医疗知识理解程度有多少？ 病人对手术治疗的接受度为何？ 病人已不想再忍受疼痛？ 病人的经济状况？ 病人的工作是否容许请假？ 病人后续的照顾支持？ 约只有20%的研究能真正应用到病人照护,证据的临床应用,在临床上实施这些有用的结果 实施前回答3个问题： 自己的病人与证据中的病人是否相似？ 生物学特征：人种、性别、年龄 病情程度 并发症 研究者是否测量了所有重要的结局？ 干预措施的好处是否大于坏处？,病人的价值观,临床的可行性：如医疗条件、医疗技术、医疗环境和经济的可行性,5、Assessing: 评估执行的成效,评估1-4步骤执行的成效 1、提出临床
22、问题的自我评估 2、寻找最佳证据的自我评估 3、批判文献的自我评估 4、综合证据及临床应用的自我评估以上评估应反复进行以提升执行实证医学的效率及能力。,实例分析,病人资料 某女性32岁，已服避孕药6年，前段时间她从报刊上了解到口服避孕药可增加患心血管疾病的危险性。她健康状况良好，无烟酒嗜好，也没有心血管疾病的家族史，向你咨询是否应该停止服用避孕药，改用其他的避孕方式。 循证问题 女性口服避孕药是否与心血管疾病有关？,寻找实证中文 检素式：“口服避孕药 and 心血管疾病” 检索资源：万方数据库,口服避孕药 and 心血管疾病,寻找实证英文 检素式：“oral contraceptive and
23、 cardiovascular disease and risk factor” 检索资源：Pubmed,oral contraceptive and cardiovascular disease and ri,筛选方法 题目摘要阅读全文阅读目标文献（证据）,实证 没有足够的证据证明口服避孕药能增加心血管疾病的危险性 但存在心血管疾病易患因素如：吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、长期卧床、家属史等可增加危险性。 与口服避孕药的剂型有关。 与职业教育有关。 实践 根据该妇女的情况，建议在医生指导下正确服用，不会增加她患心血管疾病的危险性。,实例分析,导尿病人更换导尿管的时间 临床常规：每2周1次，每周
24、1次 问题：1、更换导尿管给病人带来痛苦2、增加发生尿道感染的可能性3、更换导尿管的最佳间隔时间？ 循证：方法：系统文献查寻 结果1 硅胶导尿管在使用了3周4周后才可能发生硬化现象 结果2 美国疾病控制中心推荐的实践原则,实例分析,尽量减少更换导尿管的次数，避免发生尿路感染 pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值6.7者高10倍 高危堵塞病人更换尿管的最佳间隔是2周 非堵塞类病人更换尿管的最佳间隔是4周 应用,实例分析,使用生理盐水冲洗，保持静脉通路开放 留置静脉导管病人 常规：肝素封管 问题：“我们真的需要肝素去保持周围静脉通路的开放吗？” 临
25、床研究结果：生理盐水与肝素在以下方面同样有效： 保持静脉通路开放、预防静脉炎、避免抗凝剂并发症、某些药物配伍禁忌。 医院每年节约经费,循证护理的应用,术前皮肤的准备 尿袋的更换时间 术前禁食时间、术前导尿时机 口腔护理,循证护理实施五个步骤,(一)确定问题,(二)文献检索,(三)文献评价,(四)应用证据,(五)评价效果,Cullum N. Users guides to the nursing literature:an Introduction.Evidence-based Nursing,2000,3(3):71-71,循证护理的应用,误区,1、文献筛选与质量评价是循证的关键 2、循证应用
26、方法存在的误区 并未对查询到的文献质量进行筛选与评价或仅仅简单地一笔带过 形式化及简单化地进行文献质量评价 而不报道采用的评价标准、评价过程及文献筛选后的结果,误区,3、循证论文的误区： 循证问题过大、过泛 在“ 肝移植术后早期肠内营养支持的循证护理实践” 在P (patient) 肝移植术后患者 I (intervention) 早期肠内营养支持 C (comparison) 全胃肠外营养支持 O (outcome) 营养状况的改善及肝功能恢复情况肠蠕动恢复时间和经口进食时间术后并发症发生率 营养支持的费用术后平均住院日 该方式应用PICO界定的循证问题有助于界定明确的检索式准确定位文献,误
27、区,简单化报道文献检索过程 原文 “寻找证据进入中国期刊网全文数据库 CNKI 和维普中文期刊数据库，查阅关键词为 “重型颅脑损伤” “护理”从检索到的文献题录中筛选最重要的题录 依此题录查找期刊原文 从中发现证据”,简单化地报道文献检索的过程文献检索的范围过于狭窄 检索词过泛,误区,缺乏对文献质量筛选与评价过程的报道 原文“评价证据：将所获得的实证和临床知识、患者需求相结合，制订并实施护理计划，对上述所有相关研究文献进行评价，通过评价，获得最佳的研究实证，并结合患者的个体需求，制订护理计划提出护理措施”。,对文献质量筛选与评价的过程一带而过， 没有报道是如何进行文献质量评价的该部分的缺失使全文失去了循证的真正内涵。,误区,应用循证证据时不标注证据来源与证据等级 应明确阐述证据的来源与等级 根据2006年美国心脏协会和美国卒中协会 AHA/ASA 缺血性脑卒中和一过性脑缺血 TIA 防治指南 对于合并房颤的缺血性脑卒中患者口服华法林 推荐目标国际化标准比值 International Normalized Ratio INR 为2.5 范围为2.0-3.0（ I级证据 ）对不能耐受华法林的患者可以选择口服阿司匹林剂量325mg/d （I级证据 ）,谢谢！,
