1、异 位 妊 娠,ectopic pregnancy,郑州大学一附院妇产科,病例,某女,30岁,停经40天,阴道少量流血2天,右下腹剧痛2小时.查体:血压 60/30mmHg,面色苍白,下腹压痛及反跳痛,有移动性浊音,宫颈有举痛,宫口闭,宫体稍大,右附件区触及包块,界不清. 问题: 1.对于这样的患者你将如何处理? 2.最可能的诊断是什么? 3.应与哪些疾病相鉴别?,受精卵于子宫体腔以外着床称异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy),子宫体腔以外,定义 Definition,是妇科常见的急腹症之一，发生率正逐年上升,异位妊娠发生率
2、,分类 Types,其中,以输卵管妊娠(tubal pregnancy)最常见,输卵管妊娠 Tubal Pregnancy,占所有异位妊娠的95左右 壶腹部：最常见 峡部：其次 伞部和间质部 ：少见,78%,12%,5%,2-3%,壶腹部 峡部 伞部 间质部,病 因 Etiology,输卵管是卵子与精子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道 输卵管壁由3层构成,病 因 Etiology,输卵管炎症,粘膜炎 周围炎,输卵管手术,输卵管发育不良或功能异常,辅助生殖技术 避孕失败及其他,输卵管妊娠史 输卵管绝育术后 输卵管分离粘连、造口及吻合术后,病 理 Pathology,输卵管妊娠的变化与结
3、局 子宫的变化,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性异位妊娠继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠的结局,种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产,着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂,一、输卵管妊娠流产,壶腹部妊娠 8-12周 受精卵种植在粘膜皱襞内,二、输卵管妊娠破裂,峡部妊娠 6周左右 受精卵着床于粘膜皱襞间,输卵管间质部妊娠,三、陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称之为陈旧性宫外孕。,四、继发性腹腔妊娠或阔韧带妊娠,停经、子宫稍大变软,蜕膜反应 蜕膜管型或碎片排出（见不到绒毛），阴道流血 子宫内膜除蜕膜变外，呈多样改变： 1.
4、增生期变化 2. A-S（Arias-Stella）反应 3. 分泌反应,输卵管妊娠时子宫的变化,临床表现 Clinical manifestation,受精卵着床部位有无流产或破裂出血量多少时间长短,症 状,停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块,体 征,一般情况 腹部检查： 下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量800ml)腹部包块 盆腔检查: 阴道后穹隆饱满、触痛宫颈摇举痛，子宫漂浮感子宫稍大变软子宫一侧或后方触及包块,诊 断 Diagnosis,早期输卵管妊娠症状不明显 输卵管妊娠流产或破裂后的诊断:典型症状+体征+辅助检查,辅助检查 Assistant Examination,OHC
5、G 测定 尿HCG定性试验（+）血 -HCG定量试验 O超声诊断 O后穹隆穿刺 阴性不能否定;腹穿 O腹腔镜检 早期患者与原因不明的急腹症鉴别 O子宫内膜病理检查,后穹隆穿刺,输卵管妊娠的鉴别诊断1,输卵管妊娠的鉴别诊断2,手术治疗,切除患侧输卵管,保守性手术,适用于： 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者； 诊断不明确但有探查手术指征者； 期待疗法或药物治疗失败者 异位妊娠有进展者； 不适合期待疗法或药物治疗者,治疗 Treatment(1),药物治疗,中医治疗,化学药物治疗 条件：无药物治疗禁忌；输卵管妊娠包块直径4cm、未发生破裂或流产；无明显内出血；血-HCG 2000U/L 方法： 氨
6、甲喋呤(MTX)0.4mg/kg.d5d,治疗 Treatment(2),期待疗法,少数输卵管妊娠者 疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管破裂的证据；血-HCG 低于1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块直径3cm或未探及；无腹腔内出血,治疗 Treatment(2),并发症,孕妇死亡：大约每1000例异位妊娠患者有1例死亡，其中 8-12%是抢救不及时和误诊造成的 慢性输卵管炎 不孕症或者不育 血腹症和腹膜炎后的小肠梗阻,思考题 1.输卵管妊娠的病理变化与结局有哪些？ 2.输卵管妊娠的临床表现有哪些？ 3.哪些辅助检查可用来诊断宫外孕？,病例,女性，30岁，于1999年5月4日因突然右下
7、腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,病史,平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，大小便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。,查体,T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。,妇科检查,外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。,辅助检查,血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 61g/L，PLT 235 109/L 尿-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,诊断,异位妊娠并发失血性休克,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,再 见 ！,The End,郑大一附院,
