1、病案报告,病案报告,患者男,60岁,汉族,已婚,退休,河南人。 住院号:4405174 主诉:口干、多饮1年,肤色增重、下肢水肿半年。,现病史,1年前,无明显诱因出现口干、多饮,于当地医院测血糖升高(具体不详),诊为“2型糖尿病”,无明显多尿、多食及体重减轻。口服“格列齐特控释片 30mg/日” 控制血糖,血糖控制情况不详。,现病史,半年前,无明显诱因出现颜面及手背皮肤肤色逐渐增重,下肢水肿,并逐渐加重,伴有乏力、淡漠,未在意,未发现皮肤其它改变,体重无明显变化,无头痛及视物改变,无怕冷、体毛脱落。,现病史,近10余日监测血糖示空腹血糖波动在6.1-9.3mmol/L、餐后2小时血糖波动在9.
2、3-18.4mmol/L。为求进一步诊治入我科。发病以来,精神差,食纳可,夜休差,二便如常。,既往史及疾病史,高血压病史10余年,口服降压药物不详,血压控制情况不详。 青光眼病史10余年,2月前于我院眼科行青光眼手术。 “鼾症”数年,有“夜间睡眠呼吸暂停”。 40余天前出现活动后胸闷、气短,休息后可缓解。 否认肝炎、结核病史。 否认家族糖尿病史。,个人史,从事销售工作,已退休。 否认有毒物等特殊物质接触史。 否认药物、食物过敏史。 否认有烟酒嗜好。育有1子1女,均体健。 否认家族特殊情况。,查体,体温36.5,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压140/70mmHg。 神志清,精神差,反应略迟
3、钝,自主体位,查体合作。 身高1.78m,体重90kg,体重指数28.4kg/m2,腰围106cm,臀围103cm。,查体,颜面、手背及背部皮肤色黑,双侧乳头、乳晕深染,余部皮肤粘膜未见明显色素增重,未见到皮肤紫纹,背部多发粟粒大小红色或暗褐色丘疹。 浅表淋巴结未触及明显肿大。 头颅五官无畸形,睑结膜水肿,口唇紫绀。 颈软,无抵抗,双侧颈动脉搏动未见明显异常,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及明显肿大。,查体,双侧胸廓对称无畸形,触觉语颤未见明显异常,叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起,心尖搏动扪不清,心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。 腹
4、软,未扪及包块,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分,未闻及血管杂音。,查体,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢轻度压陷性水肿。 生理反射正常,病理反射未引出。,辅助检查,血常规(2009.4.21 本院) 白细胞 6.99109/L(4.0-12.0109/L) 红细胞 3.931012/L(4.09-5.741012/L) 血红蛋白 132g/L(131-172g/L) 血小板 131109/L(100-300109/L) 中性粒细胞比率 80.9% (50-70%) 淋巴细胞比率 11.7%(20-40%) 尿常规(2009.4.21 本院):尿
5、比重 1.020,余未见特殊异常。,辅助检查,肝功、肾功(2009.4.21 本院): 总胆红素0.70umol/L(5-20) 直接胆红素5.40 umol/L(0-7) 间接胆红素0.00 umol/L(3.0-13.0) 谷丙转氨酶38IU/L(8-40) 谷草转氨酶26 IU/L(5-40),辅助检查,总蛋白64.2g/L(60-80) 白蛋白41.6 g/L(35-55) 球蛋白22.6 g/L(20-30) 白/球比值1.84(1.5-2.5) 谷酰转肽酶38U/L(7-40) 碱性磷酸酶68IU/L(40-140) 总胆汁酸7.9 umol/L(0-20) a-L-岩藻糖苷酶32
6、U/L(5-35),辅助检查,空腹血糖6.65mmol/L(3.3-6.0) 尿素5.55 mmol/L(1.7-8.3) 血肌酐88.20 umol/L(50-130) 尿酸162.0 umol/L(150-440),辅助检查,血电解质(2009.4.21 本院): 钠 142.2mmol/L(136-151) 钾 2.8 mmol/L(3.3-5.3) 氯 91.7mmol/L(95-108) 碳酸氢根 27.10mmol/L(20-31),辅助检查,血气分析(2009.5.4 本院) pH 7.502 PCO2 30.9mmHg PO2 55.5mmHg HCO3-std 25.6mmo
7、l/L BEecf 0.5mmol/L,辅助检查,血浆皮质醇(2009.4.24 本院):1438.00nmol/L血(7-10点)171-536;(16-20点)64-327 血皮质醇规律及1mg地塞米松抑制试验(本院): 2009.5.5 8am 564.3nmol/L(171-536) 2009.5.5 4pm 506.5nmol/L(64-327) 2009.5.5 12mn 435.8nmol/L(64-327) 2009.5.6 8am 622.6nmol/L(171-536),辅助检查,心电图(2009.4.20 本院):窦性心律,心率79次/分,心电图大致正常。 胸部正位平片(2009.4.20 本院):两肺纹理增重,左肋膈角钝,请结合临床。 心脏超声(2009.5.6 本院):符合冠心病改变。左心收缩功能正常,舒张顺应性降低。示波下心律88次/分。,辅助检查,肾上腺薄层CT(2009.4.28 本院): 双侧肾上腺弥漫性增生增厚,密度未见明显异常,周围脂肪间隙清晰,考虑肾上腺增生。,请提出诊疗方案,