1、常见内分泌急症的诊断和处理,主要内容,糖尿病酮症酸中毒 低血糖 甲亢危象 高钙血症,一、糖尿病酮症酸中毒,（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）病因和诱因,1型糖尿病有发生DKA的倾向（曾名酮症易感性糖尿病），2型糖尿病亦可发生 常见的诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死 创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激等 病因：胰岛素相对或绝对缺乏,4,5,葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸脂肪酸 乙酰CoA,三羧酸循环（TCA）,2,CH3COCH2COOH 乙酰乙酸,CH3CHOHCH2COOH CH3COCH3羟丁酸 丙酮,+2H,-CO2,酮体的组成与代谢,6,DKA
2、与HHS病理生理,7,8,DKA 和HHS诊断标准,*硝普盐反应方法 血浆有效渗透压的计算公式：2（Na +K+）（mmol/L）+血糖（mmol/L） 阴离子间隙的计算公式：Na+-Cl-+HCO3-（mmol/L）,（三）DKA的治疗,（1）积极补液,先快（不要太快）后慢，先盐（不要太多）后糖 补液纠正失水、有助改善体液循环和肾脏灌注，促进尿糖和酮体的排出。 补液本身可有助降低血糖和有利于胰岛素作用的发挥。 开始4h可补液2000ml左右（500ml/h，第一小时根据脱水和血压情况酌情增加)。一般第一个24h内，轻度失水者输液总量约30005000ml，严重失水者约60008000ml。
3、伴低血压或休克时，应输给胶体溶液或白蛋白 注意： 老年患者、心功能不全者需注意补液速度。 补液过快可诱发心衰和成人呼吸窘迫综合征（ARDS) 轻者：无明显脱水和能正常饮食者，鼓励口服补液和皮下胰岛素治疗。,11,高血糖危象时建议补液速度 (供参考）,（2）胰岛素的使用,以每小时每公斤体重静脉输注或滴注胰岛素0.1单位。血糖下降每小时3-6mmol /L，每1-2小时监测血糖1次。在补液的同时或补液之后给予胰岛素，不主张给予静脉首剂负荷剂量（降糖效果差，可能诱发低血压） 静脉微泵持续输注较静脉胰岛素滴注：剂量更准确，胰岛素剂量相对偏小。 小剂量静脉胰岛素不仅可有效促进葡萄糖的利用，且可完全抑制脂
4、肪分解，阻断酮体的产生，且低血钾少见。 低钾情况下，可暂缓输注胰岛素。 能进食时改皮下注射胰岛素。静脉胰岛素应在给予皮下胰岛素1-2小时之后停用。 不可中断胰岛素治疗。,（2）胰岛素的使用,指南推荐意见：值得推敲和商榷 连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h，重度则以0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注。若第1h内血糖下降不到10%，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。 监测患者血糖及血酮，当血酮值的降低速度0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h，同时检查静脉胰岛素注射泵装置在无胰岛素的年代，仅仅补液也可使DKA缓解，胰岛素的使用不应太积极。,（3）适时补糖,当血
5、糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）左右时，酮体仍阳性，改用5-10%葡萄糖或糖盐水 ，加胰岛素滴注（0.05单位/小时.Kg），至酮体消失。此时如继续给予生理盐水和胰岛素，可导致低血糖，而停用胰岛素，易致酮体反复。 出现高钠血症或高渗，血糖虽仍高于13.9mmol /L，也应改用5%葡萄糖，加胰岛素对消。同时继续维持胰岛素静脉泵的输注或滴注。葡萄糖经代谢可转化为水，减轻高渗。,见尿补钾：开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾 低钾血症（3.5 mmol/L）时应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，开始胰岛素治疗 每天补钾6-10g,
6、甚至更多，每2-4小时复查血钾。DKA纠正后一般建议持续补钾1周左右。 积极补钾：（1）DKA患者本身体内缺钾；（2)补液后肾脏灌注改善和尿酮体排泄增加，尿钾排泄增加；（3）输注胰岛素胰岛素，糖利用增加，钾进入细胞内；（4）补碱或酸中毒纠正，细胞外钾进入细胞内。,15,（4）积极补钾,16,高血糖危象患者的补钾措施,（5）慎重补碱,当pH6.9，CO2结合力6.74mmol/L（15vol%）时应予小剂量补碱，可予5%碳酸氢钠84ml稀释成1.25%快速滴入。半小时后复查。 补碱过度：低血钾、脑水肿、组织缺氧加重、脑脊液或细胞内反常性酸中毒等。 慎重补碱：（1）小剂量静脉胰岛素的使用可完全抑制
7、脂肪分解，促进酮体的利用：（2）液体的补充可改善肾脏的灌注，促进酮体的排泄（酮体经肾小球滤过，直接排出）。 血PH改善，血酮体定性试验更明显，提示病情改善，-羟丁酸被氧化为乙酰乙酸。 病情改善，一过性血酮体（定量）水平增高和PH值降低，可能与组织中酸性代谢产物进入循环有关。,休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 一些患者可合并横纹肌溶解，补液，适当补碱 抗生素的合理使用：血象升高和低热，不是使用抗生素的指证，应注意明确感染部位。 腹痛：注意与胰腺炎、胆囊炎和阑尾炎等鉴别。,（6）去除诱因和治疗并发症,18,（7）预防,保持良好的血糖控制 避免胰岛素治疗的随意中断(尤其是1型糖尿病）
8、 预防和及时治疗感染 加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属对DKA的认识,二、低血糖,低血糖概念,低血糖症：三联征 低血糖：血糖达低血糖水平：伴或不伴低血糖症状 低血糖反应：有低血糖症状，有或无低血糖，与血糖下降速度有关。 症状：与血糖下降速度、程度、 年龄、合并用药、低血糖发生频次、时间段（如夜间）和有无合并糖尿病植物神经病变等多因素有关。,低血糖诊断标准和分类,22,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,23,拮抗激素释放 胰高血糖素 肾上腺素,抑制内源性胰岛素分泌,发
9、生症状： 自主神经系统症状 低血糖神经症状,神经生理学异常 诱发反应,广泛的脑电图变化,认知异常 不能完成 复杂任务,严重神经低血糖症 意识水平下降 抽搐 昏迷,0-,1.0-,2.0-,3.0-,4.0-,5.0-,4.6mmol/L,3.8mmol/L,3.2-2.8mmol/L,3.0-2.4mmol/L,3.0mmol/L,2.8mmol/L,1.5 mmol/L,血 糖 浓 度,2型糖尿病之低血糖,低血糖的原因,体内胰岛素水平增加胰岛B细胞肿瘤或增生；异位内分泌激素综合征；胰岛素分泌时相异常（IGT或轻型2型糖尿病）；胰岛素促泌剂（尤多见格列苯脲和格列齐特）；外源性胰岛素；胰岛素自身
10、免疫综合征等。 肝糖产生减少或障碍重症肝病、糖原累积病、空腹或大量饮酒和双胍类药物等 胰岛素敏感增加垂体前叶功能减退（低血糖危象）、肾上腺功能减退（原发性或继发性）、药物（一般不导致严重低血糖） 能力摄入不足一般不导致明显低血糖，正常情况下当血糖下降至一定程度（如30mg/dl)，胰岛素分泌被抑制甚至停止，体内脂肪分解，糖异生增加。,可能引起低血糖的药物,胰岛素 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂：少见 其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险（不一定如糖苷酶抑制剂。）,26,内分泌科糖尿病患者各时点低血糖发生密度,注：低血糖BG3.9mmol/L；严
11、重低血糖BG2.8mmol/L,内分泌血糖监测 时点分布,如何预测夜间低血糖？,指端血糖监测可以帮助预测夜间低血糖 睡前监测： 每天注射2次预混胰岛素的患者，睡前血糖低于6mmol/L，夜间发生生化性低血糖的可能性为80%； 1型糖尿病儿童睡前血糖低于7.5mmol/L即预示夜间低血糖风险 发现1次睡前低血糖能预示未来三天内发生夜间低血糖的风险增加（OR 2.37） 空腹监测：空腹血糖偏低强烈提示前一夜间零点后可能有低血糖发生,Brian Frier and Miles Fisher. Hypoglycemia in clinical diabetes. Second edition. Wil
12、ey . 2007. Niskanen L, Virkamki A, Hansen JB. Fasting plasma glucose variability as a marker of nocturnal hypoglycemia in diabetes: evidence from the PREDICTIVE study. Diabetes Res Clin Pract. 2009;86(2):e15-8.,重新审视Somogyi现象,30年代末匈牙利学者Michael Somogyi提出夜间低血糖可能诱发次日空腹的反射性高血糖，建议减少晚间胰岛素用量 80年代，Somogyi现象受
13、到质疑，因为夜间低血糖通常维持时间较长，而且不伴有反调节激素的明显升高，空腹高血糖主要是由于循环胰岛素浓度的逐渐减少 床旁血糖监测的数据显示，夜间低血糖不能造成空腹血糖明显升高,应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共594天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可能有低血糖发生； 未发现Somogyi现象,应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共594天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可能有低血糖发生；未发现Somogyi现象,重新审视Somogyi现象,空腹血糖增高的主要原因： 夜间基础胰岛素替代量不够，导致血浆胰岛素水平逐渐降低 夜间生长激素的分泌，导致肝脏葡萄糖输出增加 可能因夜间低血糖反应，而摄入过量
14、碳水化合物,有夜间低血糖和空腹高血糖的患者，应注意： 监测夜间2-3a.m.的血糖 睡前用基础胰岛素 监测3a.m.血糖无低血糖风险时，可逐渐增加睡前长效胰岛素剂量（2-4单位/次） 使用长效胰岛素类似物 处理夜间低血糖时，尽量使用适量的糖饮料、糖块或甜食 条件允许时，可以进行一次动态持续血糖监测图谱,各时间点血糖的适用范围,低血糖可能诱因和预防对策,33,其他：如胃轻瘫等,胰岛素泵、少吃多餐、改善胃动力（三联）、 综合治疗并发症、必要时外科手术或移植等,低血糖的治疗,联合应用-葡萄糖苷酶抑制剂如拜糖苹或倍欣等所致的低血糖，治疗时应给予口服含葡萄糖的食品 对早期2型糖尿病患者反复发生的餐后反应
15、性低血糖，应减少精制糖类食品，少食多餐并给予高纤维素食品 ，也可给予口服-葡萄糖苷酶抑制剂，以降低餐后早期高血糖，减轻对胰岛细胞的刺激，降低延迟的胰岛素高分泌。,合并严重升糖激素缺乏的病人（垂体前叶功能减退）等，给予上述剂量的葡萄糖可能不足以纠正低血糖，进食糖水化合物( 谨慎注射葡萄糖，可能导致继发性的更加严重或致死性低血糖）后应持续静脉滴注10%的葡萄糖液，如果仍不能使血糖维持在100mg/dl（5.56mmol/L）以上，应考虑加用可的松静脉滴注（100200mg加入500ml液体中）。,磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素；患者清醒后为防止再度出现低血糖，需要观察1248小时，
16、甚至更长时间，尤其是口服长效胰岛素促泌剂如格列本脲的患者。 长时间严重低血糖可导致脑水肿， 使昏迷不易纠正，应加用脱水剂如甘露醇。 低血糖纠正后，进行病因处理。,考来维仑,糖苷酶抑制剂,胰岛素 其他药物,= 较少的不良事件或可能获益,单药治疗*,A1c 7.5%,A1c 7.5%,A1c 9.0%,无症状,有症状,疾病的进展,* 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据,图例,二甲双胍GLP-1 受体激动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗3个月后A1c6.5%， 加用第二种药物 （两药联合治疗）,两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂,若
17、3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗,三药联合治疗*,血糖控制流程图,生活方式干预(包括医学干预减轻体重),DPP4-抑制剂,TZD * SGLT-2 基础胰岛素,二甲双胍 或其他 一线药物,SU/GLN,快速释放型溴隐亭,若3个月后 仍未能达标， 则三药联合治疗,二甲双胍 或其他 一线药物,考来维仑,糖苷酶抑制,GLP-1 受体激动剂,TZD * SGLT-2 基础胰岛素,快速释放型溴隐亭,二线药物,DPP4-抑制剂,SU/GLN,两药联合治疗,三药联合治疗,或,起始或强化胰岛素治疗,= 谨慎使用,兼顾：低血糖 体重和 心血管事件,三、甲亢危象,发病机制不十分清楚，可能与交感神经兴奋，CA的反
18、应性增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱或不足有关。多有一定的诱因，以感染最常见，碘131治疗诱发罕见 甲亢危象患者血T3T4水平与一般甲亢患者无明显差别，甚至低于一些非危象甲亢患者,（一）甲亢危象的机制,（二）甲亢危象的诊断,甲亢危象诊断：目前尚无特异性的诊断标准。 1993年，Burch和Wartofsky总结前人的经验，提出以定量为基础的临床诊断标准。以区别有无危象，危象前期，危象期以便于早期诊断。,37.2 5 37.8 10 99-109 5 38.3 15 110-119 10 38.9 20 120-129 15 39.4 25 130-139 20 40 30 140 25无 0 无
19、 0 轻（焦虑） 10 轻度（脚肿） 5 中度（谵妄， 20 中度（双侧肺底 10精神病，昏睡） 湿啰音） 重度（癫痫， 30 重度（肺水肿） 15昏迷）无 0 无 0 中度（腹泻， 10 有 10恶心呕吐腹痛） 重度（不能 20 诱因解释的黄疸） 无 0 有 10,临床经验所提出的较为简便的诊断要点,（1）高热：体温39 （2）心动过速：心率 160次/分 （3）神志异常：烦躁不安、昏睡、昏迷 （4）其他：包括大汗、严重腹泻、体重显著消瘦 包含以上两个或两个以上指征可以考虑甲亢危象。,（四）甲亢危象的治疗,一、迅速降低及清除血循环中甲状腺素,一旦发生，死亡率高。 （1）抗甲状腺药物抑制甲状腺
20、素的和合成和外周转化 。PTU口服或胃管内注入200300mg，每6小时一次。 起效相对快，并抑制外周转化。 （2）无机碘溶液 ，抑制甲状腺素的释放 给PTU后1 2小时后开始给予碘剂，首剂口服复方芦 戈氏碘液30滴，后每68h510滴；或1224h静滴碘化钠12g。一般用37日停药，防止碘逸脱现象。 （3）换血和血浆置换 （4）腹膜透析和血液透析法,二、阻断组织对甲状腺素儿茶酚胺的反应普萘洛尔1040mg，每46小时口服一次，心功 能不全者，先静脉给予西地兰，右心衰为主者慎用，可给予小剂量的利尿剂。 三、糖皮质激素提高机体应激水平，降低T4向T3转化。每天氢化可的松200300mg或地塞米松
21、1530mg静滴。待病情好转则减量而逐渐停用。,四、去除诱因有感染者用抗生素。 五、其他 （1）降温 物理降温为主 （2）支持和对症处理，补液，注意水电解质紊乱。,四、高钙血症（危象）,（一）血钙,钙代谢平衡值为零；钙代谢通量为 15mg/kg体重/d；时间单位24h,血总钙正常值(mmol/L; mg/dl) 婴幼儿 2.503.00 (10.012.0) 成人 2.102.55 (8.410.2) 成人70岁 2.202.50 (8.810.0),高钙血症 血总钙2.55 mmol/L(10.2 mg/dl),高血钙危象 血总钙3.75 mmol/L(15.0 mg/dl),血钙来源摄入钙
22、 +肾钙重吸收 + 血钙去路 粪钙 + 尿钙 +,骨钙溶解,骨钙沉积,（二）高钙血症的病因和发病机制,注：Cushing综合征、Paget 骨病和骨溶解症引起的高钙血症未见报道； 主要表现为FCa升高,（三）高钙危象的诊断和原因,血钙或3.5 4.0mmol/l并伴有严重的临床表现,主要表现为不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心跳骤停死亡，是猝死的常见原因之一。90%由甲旁亢和肿瘤所致.,高钙血症治疗要点,纠正脱水 促进肾脏排钙 抑制骨吸收的药物,补液利尿,一、足量输液 第一天需输注生理盐水34L，以补充血容量 和纠正脱水，并抑制肾小管重吸收钙，同时适量补充
23、钾 和镁。小儿、老人及心肾肺衰竭慎用，部分用5%糖液代替单独通过补液达到正常血钙的不到30%，但仍然十分重要 二、利尿 补充血容量后予以给予速尿静脉推注，使尿量保持在100ml/h以上， 可避免补液过量和促进尿钠和尿钙排泄。 禁忌用噻嗪类 在扩容前，先不要用襻利尿剂 速尿20-40 mg q12 h为宜 速尿80-100 mg，q 2-4 h，需同时大量补液，以防脱水,三、降钙素（calcitonin，作用快，但不持久） 理论上可用4001 000 U /12h，实际剂量根据病情、药源、经济情况及病人的反应而定 常用量为48U/(Kg .d)，肌肉注射每12小时一次。 起效快（几个小时） 最初
24、剂量： 4 IU/kg ，皮下或肌注，q12h，12天后：8 IU/kg q12 h 有脱逸现象 四、骨吸收抑制剂:二膦酸盐（作用较持久） Pamidronate： 60 90 mg 静脉滴注 起效：34天 最大疗效：710天 维持时间：7-30天 副作用：短暂的体温升高（12C），多见于用药后的2436h，持续2天,五、透析 血液透析，亦可腹膜透析。必须采用无钙透析液并补充磷酸盐。 六、肾上腺糖皮质激素（作用较弱，较持久）对骨髓瘤、淋巴瘤、结节病和维生素D中毒所致高钙者，效果较好。氢考：200-300mg IVgtt qd， 3-5天。短期应用有效；长期使用引起继发性血钙升高 七、手术 对已确诊为甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌者。,急诊抢救性手术：术前血钙应控制在3.5mmol/L以内;术后易出现低钙血症 (PTH 降低/ 低镁血症/二膦酸盐),谢谢大家！,
