1、胸痛的诊断及鉴别流程,定义：胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛,概述,病因 胸壁：皮肤肌肉、肋间神经、胸骨浸润 心血管：心绞痛、心梗、心肌病、肺栓塞、主动脉 夹层 呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌 纵膈：纵膈炎症、脓肿、肿瘤 其他：食管病变,概述,胸部感觉神经纤维： 肋间神经、交感神经纤维、迷走神经、膈神经 内脏牵涉痛：与体表传入神经进入脊髓同一节段后角，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表
2、区域出现痛感,概述,概述,内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系,病种繁多 临床表现不典型 识别危及生命者 鉴别诊断至关重要 救治绿色通道,概述,多见：至少有30种疾病 胸痛：占急诊2030 急诊：50是心血管疾病 门诊：稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病：自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,概述,胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万 90万 约80-90万 200万SCD AMI UAP 非心源性胸痛,概述,概述,鉴别流程,掌握常见胸痛原因 以危及生命的高危胸痛（ACS，主动脉夹层，肺栓塞等）为中心 建
3、立重点排除疾病流程 逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变,鉴别流程,高危胸痛 急性冠脉综合征(ACS)急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）不稳定心绞痛（UA） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 气胸,鉴别流程,低危胸痛 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、 消化性溃疡等、制酸剂可能有效 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋间神经痛等 带状疱疹： 精神因素：恐惧、抑郁,心脏疾病心血管性 血管疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸痛 皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病- 骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾
4、病胸部外疾病-全身性疾病,鉴别流程,特征与规律 部位、范围、性质、放散、时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 伴随症状及体征（压痛、触痛、红肿、皮疹） 与活动、呼吸的关系 既往治疗、药物过敏史 目前处理是否有效,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层,鉴别流程,鉴别流程,查体 皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常,鉴别
5、流程,重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的：超声、CT（高速CT、胸痛三联、冠脉造影、肺动脉造影、主动脉造影）、MRI等,鉴别流程,重要的辅助检查 心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6h除外心肌梗死），肌钙蛋白及CK-MB（7h阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能,高危胸痛 急性冠脉综合征（ACS）STEMINSTEMIUAP 主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞,鉴别流程,急性冠脉综合征（ACS）ST ACS（STEMI） ACS UAP NSTACSNSTEMI,鉴别流程,鉴别流程,GRACE研究 14个国家、95家医院入选“ACS ”
6、患者11540例STEMI 30%Non- STEMI 25%UAP 38%Other cardiac 4%Non- cardiac 3%,鉴别流程,STEMI处理：及早、充分、持续开通IRA 再灌注 溶栓治疗 直接PCI：优势与条件 纤溶+PCI 辅助抗栓治疗 使用GPb/a RA,NSTEMI处理 早期保守治疗：抗栓不溶栓 危险分层： 高危患者早期有创策略：反复缺血发作（强化治疗基础上）；肌钙蛋白；ST段压低；胸痛时心功能不全；EF40%；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月内PCI；CABG术后 早期血脂干预：,鉴别流程,主动脉夹层 症状：撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克 预后：不治疗者
7、早期死亡率每小时达1% 治疗：镇静；控制血压；控制心率；介入与外科治疗,鉴别流程,肺栓塞（PE） 症状：胸痛、乏力、呼吸困难、咯血 辅助检查：ECG，血气分析，D-dimer，UCG，肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT 治疗：以抗凝为主，大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓 预防复发：,鉴别流程,目前问题,高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行,解决办法,建立胸痛中心（CPC） 建立快速通道 （Fast track） 加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统,急性胸痛患者就诊的
8、5道关口 患者 家庭医生 急诊调度中心 急救车救护 医院,胸痛中心与快速通道,患者 影响预后的因素：IRA开通越早，获益越大 延迟寻求治疗：受症状严重性、年龄、性别、社会以及教育状况影响 宣教重点人群：有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者 公众健康教育：出现预示冠状动脉事件症状时的正确处理方式,胸痛中心与快速通道,胸痛中心与快速通道,家庭医生 根据医疗记录与简单检查做出诊断 转诊前口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等 如果不能在30min内到达医院，有必要进行院前溶栓,胸痛中心与快速通道,急诊调度中心(正确处理急诊呼叫) 确定症状的轻重程度 确定急诊调度的
9、先后次序 电话通知有关医疗机构 必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏,胸痛中心与快速通道,急救车救护 稳定病情，建立初步诊断 立即开始治疗以缓解症状 预防并发症 入院前的ECG 降低院内延迟 指导入院前的治疗,胸痛中心（CPC）与快速通道,医院 急诊处理：5min内完成ECG检查，缓解疼痛，稳定血流动力学， STEMI应在30min内开始容栓治疗或PCI治疗 怀疑ACS，口服阿司匹林，使用低分子肝素， 危险分层：监测肌钙蛋白T或I,胸痛中心与快速通道,多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件 CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室 CCU 手术室,Thanks！,
