1、脑梗死与TIA CEREBRAL INFARCTION AND TIA,Department of Neurology Third Hospital of Hebei Medical University Liu Junyan,脑血管病的概念和分类 cerebral vascular disease,CVD,Definition:脑血管本身发生病变引起的疾病。 Classification: stroke缺血性卒中 出血性卒中TIA 脑梗死(CI) SAH 脑栓塞(CE) 脑出血(CH),脑动脉系统,颈内动脉系统（前循环）：,眼动脉,脉络膜前动脉,后交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈 内 动
2、 脉,脑动脉系统,椎基底动脉系统（后循环）,基底动脉,脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,椎动脉,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,基底动脉,脑底动脉环,脑血管病的病因 Etiology of CVD,血管壁病变：动脉粥样硬化动脉硬化血管炎、发育异常 血液动力学改变：血压改变、心脏异常、血容量不足低灌流状态 血液流变学改变：各种原因导致的高凝状态,CVD的危险因素 Risk factors of CVD,可干预的危险因素：HT、DM、HL、CAD、Smoking 不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、家族史、CVD史。 其他：遗传因素：蛋白S、蛋白C缺陷高半光
3、氨酸血症口服避孕药颈动脉狭窄,CVD的预防,预防的重要性：CI发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高、治疗效果不理想。I 级预防：对未发生CVD的HT、DM、HL患者进行的预防。 II 级预防：对已发生CVD、血管闭塞性疾病患者的抗栓治疗以防CVD复发。,短暂脑缺血发作(TIA),Definition:ICA、VBA系统一过性缺血发作，导致供血区局限性神经系统功能缺损症状。每次持时数分钟-数小时，24h内完全恢复，常反复发作。 Etiology / pathogenesis:微栓塞、血管痉挛、高凝、血液动力学改变（BP下降、颈部血管受压)、其他。,Characteristics:1).中老年起
4、病；2).突然起病；3).症状历时短暂，常持续5-20分钟，1h。4).症状刻板、反复发作，仅限于一固定血管分布区。5).恢复后不留后遗症6).CT、MRI（-）。,TIA的临床表现：,ICA系统TIA表现：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眼动脉交叉瘫、失语。 VBA系统TIA表现：眩晕、平衡障碍、跌倒发作、短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍、吞咽困难、构音不清、共济失调、复视、交叉性瘫痪、交叉性感觉异常。,TIA的诊断、鉴别诊断和治疗,诊断：主要依据病史，注意病因诊断。 积极发现潜在血管闭塞性病变，如TCD、MRA、DSA发现血管狭窄。 鉴别诊断：Epilepsy、周围性眩晕病、啊-斯综合症。,Tre
5、atment:病因治疗； 预防药物治疗：1、抗血小板药物:ASP2、抗凝药：heparin、warfarin Prognosis1/3 继续发作1/3发展为CI1/3停止发作,脑梗死 (Cerebral Infarction),脑梗死概念：脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性脑组织坏死和软化。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、脑栓塞。 脑血栓形成概念：脑动脉自身病变发生闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成脑局部血流的中断，引起脑缺血、缺氧以及脑组织软化坏死，出现相应的神经系统症状。其病因主要是动脉粥样硬化。,脑梗死的病理变化 Pathology of CI,半暗带（penumbra) :48h，
6、位于梗死区周边 坏死区（necrosis area）:脑组织软化、梗死，位于中心区,CI的病理分期,分为5期：,超早期 1-6h,急性期 6-24h,坏死期 24-48h,软化灶 3d-3w,恢复期 3-4w,临床分期和分型 Clinical phases and type,临床分期：1、Superacute stage:6h2、Acute stage:1-48h3、Recovery stage:1 year 临床类型：皮层型（cortical）：包括分水岭区梗死皮层下型（subcortical): 包括内分水岭区梗死基底节（basal ganglion):包括腔隙性梗死丘脑（thalamus
7、):脑干（brain stem):,脑梗死的时间分型,完全性卒中（complete stroke)：症状6h达高峰。 进展性卒中（progressive stroke):发病6h后症状仍在加重。 可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic deficit,RIND）：症状持续24h以上，3周内完全恢复。,脑梗死的空间分型,ICA闭塞综合征：对侧三偏+失语（优势半球），特征性表现：一过性单眼视力障碍。 MCA闭塞综合征：无一过性黑蒙，其他同ICA表现偏侧忽视症（非优势半球顶叶）上肢瘫痪重于下肢。 ACA闭塞综合征：对侧肢体偏瘫+尿便障碍（双侧受累），精神症状，优势半球病变可
8、出现Broca失语和失用。瘫痪下肢重于上肢。,脑梗死的空间分型,PCA闭塞综合征：对侧偏盲、轻度偏瘫、感觉异常、丘脑综合征、动眼神经麻痹。 基底A尖综合征：眼球和瞳孔异常，意识障碍，严重记忆障碍，偏盲。 小脑后下动脉闭塞综合征（Wallenberg Syndrome) ：眩晕、复视、同侧小脑性共济失调、眼震、构音障碍、吞咽困难、同侧Horner征、交叉性感觉异常。 小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳和肌张力障碍。,CI的临床表现 Clinical manifestation of CI,一般特点（general characteristics)1、老年发病（45-59老年前期
9、，60老年期）2、伴有HT、DM、CAD、HL3、安静、睡眠状态发病4、1/4患者病前有TIA发作5、急性起病：数h-数天症状达高峰6、意识清楚、生命体征平稳，少有头痛。,病例摘要：女性、68岁 突发意识不清 左侧肢体活动受限 查体： 浅昏迷 左侧肢体肌力： 上肢0级 下肢3级 左侧Babinskins sign(+),病例摘要：男性，58岁 HT史6年 左侧肢体麻木无力10小时。 查体： BP：190/100mHg 左侧肢体肌力IV级 左Babinskn”s sign+,病例摘要： 男性、62岁 HT史 双下肢无力 伴尿失禁5天 查体：双下 肢肌力IV级,病例摘要： 女性、43岁 HT史、C
10、VD家 族史 突发眩晕、四 肢瘫伴意识不 清 查体：,PCA狭窄,丘脑梗死,枕叶梗死,脑干梗死的表现,中脑损伤：Weber syndrome 桥脑损伤：面神经、外展神经麻痹+对侧体瘫桥脑基底部：locked-in syndrome桥脑内侧：Foville syndrome桥脑外侧：Millard-Gubar syndrome 延髓损伤：位听神经、舌咽神经、绳状体损伤Wallenbergs syndrome:眩晕、恶心、眼震、吞咽困难、软腭、声带麻痹、共济失调、交叉性感觉异常、horners syndrome,实验室检查 （laboratory examination),血糖（FBG、PBG、H
11、cA-Hb） 血脂：TC、TG、LDA-C、HDL-C。 血凝：FIB、PT、APTT、AT-III 血液流变学检查：血黏度、血小板聚集率等。,影像学检查 （Imaging examination),脑CT: 低密度 MRI：T1：低信号，T2高信号 TCD：可发现闭塞或狭窄血管 MRA：同TCD DSA：诊断血管闭塞性疾病的金标准。 ECT、SPECT、PET,脑梗死的诊断(Diagnosis),中、老年，急性起病，睡眠后出现症状局灶性神经系统受损症状症状数h-数天症状达高峰神志清楚、局灶性神经系统体征HT、DM、CAD、HL等动脉硬化病史CVD家族史CT、MRI有相应的责任病灶TCD、MR
12、A、DSA有血管闭塞性病变,CI的鉴别诊断 (Differential diagnosis),TIA：1、症状、体征24h内消失2、CT、MRI无相应责任病灶 CH：1、数分钟起病2、发病当时BP明显增高3、头痛、呕吐等高颅压症状多见4、多伴意识障碍5、CSF：可呈血性6、CT：高密度,CI的鉴别诊断 (Differential diagnosis),脑栓塞（CE）：1、数秒钟起病2、意识障碍重3、梗死面积大4、有栓子来源：心脏病、大血管病变,CI 的Treatment,超急性期治疗：溶栓：时间：6h（挽救半暗带）药物：UK、t-PA、SK剂量：50万-200万U/次/UK途径：静脉滴注动脉介
13、入接触溶栓要求3h内,CI 的Treatment,溶栓注意事项：1、CT、MRI（-）2、年龄80岁3、无心、肝、肾功能损伤4、血压200/120mmHg5、无DM视网膜脱落6、无血液系统疾病7、6个月内无CI病史,CI 的Treatment,急性期治疗：1、一般治疗：调整血压、控制血糖、血脂、抗感染、防止褥疮、维持水电解质平衡及供能。2、抗血小板聚集：24h内应用，药物：ASA 噻氯吡啶 氯吡格雷3、抗凝：肝素 华发令4、脱水降颅压：,CI 的Treatment,5、降纤治疗：降解FIB、增强纤溶活性（蛇毒制剂的临床I、II期实 验结果待定）6、改善缺血区血供：扩溶治疗（706代血浆、脉通）
14、钙离子拮抗剂（尼莫地平）7、脑保护剂：钙拮抗剂、兴奋性aa拮抗剂。,CI 的Treatment,8、血管扩张药：大血管病变急性期禁用（产生盗血现象）9、脑细胞激活剂：脑复康、胞二磷胆碱等。10、改善微循环药物：烟酸占替诺、盐酸丁咯地尔、长春西订等。11、中药制剂：三七皂甙、灯盏化、葛根素等,CI 的Treatment,改善微循环药物具有下述药理作用特点：1、血液动力学作用：轻度扩张小血管、降压、增加局部血流量。2、血液流变学作用：增加RBC的变 形能力、降低血黏度、抑制血小板聚集，改善微循环。3、神经元保护作用：稳定细胞膜，减轻脑水肿、清除自由基。促进缺血组织对氧和葡萄糖的利用，减少神经元凋亡。,CI 的Treatment,12、抗自由基治疗：VitC, VitE,甘露醇、银杏制剂等。13、康复治疗：神志清楚、生命体征平稳、病后24h即开始康复治疗。 恢复期治疗：康复治疗+II预防（抗血小板药物+病因治疗）。,脑分水岭梗死和腔梗（Watershed and Lacunea),相邻大血管供血区之间的边缘带区梗死类型：MCA-ACA、MCA-PCA之间病因：大血管病变导致低灌流引起。治疗：同CI，注意保证血容量和血压。腔隙性脑梗死：1、受累病变血管直径：100-400um2、病变部位：中线结构附近（BG、丘脑、 BS）3、梗死灶20mm.4、表现5种类型，症状轻或无症状。,
