1、,急性呼吸道感染 Acute Respiratory Infection (ARI)in Children,概 述,发病率高:门急诊病儿占60%以上,住院病儿占60% 病死率高:在住院患儿中，5岁以下儿童肺炎是死亡的首位原因，卫生部把它列为小儿“四病”（肺炎、腹泻、佝偻病、贫血）防治方案中的首位。,Acute Respiratory Infections 19%,Source: World Bank Staff Estimates,世界儿童健康统计,疟疾,麻疹,腹泻,急性呼吸道感染,围产期疾病,其他,营养不良,内容摘要,小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法 急性上呼吸道感染 支气管肺炎,第一节
2、小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖特点生理特点免疫特点检查方法,小儿呼吸系统解剖和生理特点上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺泡,环状软骨,通气、加温、湿 化、净化空气,通气、换气,上呼吸道特点,鼻腔狭窄 1.鼻 粘膜柔嫩 感染易堵塞呼吸困难。血管丰富 2.鼻窦：与鼻腔相通，6月婴幼儿鼻窦炎。 3.鼻泪管：较短、瓣膜发育不全结膜炎。咽鼓管：相对宽短直平中耳炎。 4.咽部 扁桃体：4-10岁高峰易扁桃体炎。咽后壁：组织疏松咽后壁脓肿。 5.喉：漏斗状狭窄吸气性呼吸困难，声嘶。,上呼吸道,下呼吸道特点1、气管, 管腔狭窄 粘膜柔嫩 血
3、管丰富 软骨柔软 弹力缺乏粘液分泌少纤毛运动差,清痰,感染充血水肿堵塞,2、支气管,右粗短直 左细长弯,异物易坠入右侧,3、肺脏,间质较多血管丰富 肺泡较少,Larynx,Trachea,Left Lobe,Right Lobe,Heart,肺血多气少,感染及缺氧,肺弹力纤 维发育差,肺不张 肺气肿,胸廓,胸 廓：桶状 肋 骨：水平位 膈 肌：位置高心脏横位 缺氧、呼吸困难 胸 腔：腔小肺大心横 呼吸肌：发育差 纵 隔：相对较大，组织松软纵隔移位,生理特点,呼吸频率与节律年龄越小，呼吸频率越快。新生儿4044次/分，1岁30次/分，3岁24次/分，7岁22次/分，14岁20次/分，18岁161
4、8次/分。婴儿期呼吸中枢调节能力差，易出现节律不整。,呼吸功能 三小：肺活量小，潮气量小，肺容积小,5070ml/kg,代偿功能最大不超过正常的2.5倍 （成人10倍），易呼吸衰竭。,生理特点,呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平们变为斜位，逐渐转化为胸腹式呼吸。,免疫特点,呼吸系统防御机制非特异性 特异性物理性 体液性 细胞性 体液免疫 细胞免疫 鼻毛鼻腔 溶菌酶 巨噬细胞 IgA(SIgA) T-淋巴细胞 喷嚏反射 -抗胰蛋白酶 中性粒细胞 IgG 淋巴因子 咳嗽反射 干扰素 IgM 粘液分泌 乳铁蛋白 IgE 纤毛运动 补体 IgD总之，小
5、儿的非特异性/特异性免疫功能均低下。,检查方法,体格检查 血气分析 肺脏影像学 胸部X线透视和摄片是最常用的检查。CT、磁共振。 纤维支气管镜检查 胸腔镜,检查方法-体格检查,望诊：呼吸的快慢、深浅、节律及呼吸是否费力，胸廓是否对称，起伏是否一致等。,检查方法-体格检查,呼吸次数：呼吸功能不全首先表现为呼吸增快。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现。呼吸急促指：幼婴2月龄，呼吸60次；212月，呼吸50次；15岁，呼吸40次。,检查方法-体格检查,呼吸音：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿啰音常来自小支气管的分泌物。于吸气相，特别是深吸气末，
6、听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎。,检查方法-体格检查,紫绀：紫绀是血氧下降的重要表现，毛细血管内还原血红蛋白量达50/L时可出现紫绀。末梢性紫绀指血流较慢，动、静脉氧差较大的部位(如肢端)的紫绀；中心性紫绀指血流较快，动、静脉氧差较小的部位(如舌、粘膜)的紫绀，发生晚，但更有临床意义。严重贫血时虽血氧饱和度明显下降但不一定出现紫绀。,检查方法-体格检查,吸气时胸廓凹陷，即所谓“三凹征”：在婴幼儿上呼吸道梗阻或肺实变时，由于胸廓软弱，用力吸气时，胸腔内负压增加，引起胸骨上下，锁骨上窝及肋间凹陷。,三凹征,检查方法-体格检查,吸气喘鸣：是上呼吸道梗阻的表现。 呼气呻吟：是
7、小婴儿下呼吸道梗阻和肺扩张不良的表现。 杵状指：是指(趾)骨末端背侧组织增生，使甲床抬高所致。常见于支气管扩张、迁延性肺炎、慢性哮喘等慢性肺疾病。此外也可见于青紫型先天性心脏病、慢性消化道疾病等肺外疾病。,检查方法-血气分析,反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。当动脉血氧分压（PaO2）50mmHg (6.67kpa),动脉血氧饱和度50mmHg，同时有不同程度低氧血症，多因呼吸泵功能及气道梗阻引起，主要为通气功能不足。小儿常两种类型混合存在。,第二节 急性上呼吸道感染(AURI),概述 病因 临床 并发症 诊断及鉴别诊断 治疗,上呼吸道各个部位感染性疾病的总称简称“上感”
8、，俗称“感冒” 如上呼吸道某一局部炎症特别突出，可按该炎症命名，如急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎等，定位不确切者统称“上感”,概 述,* 是小儿最常见的疾病* 易向临近脏器蔓延，引起中耳炎、结膜炎、淋巴结炎、支气管炎和肺炎* 是支气管哮喘、肾炎、心肌炎以及麻疹、百日咳等疾病的前驱症状,概 述, 5岁 50%5岁 30%,病 原病毒：是主要的病原体，占90%以上。主要有：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒等,细菌继发性感染：最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎球菌，还有流感杆菌和金黄色葡萄球菌。,其他： 如支原体、衣原体及其他微生物也可引起,上呼吸道感染病原学,北京儿童医院资
9、料.2002,临床表现特点：症状轻重不一、与年龄、 体质及 病原体的种类有关,全身表现,(1)一般症状：发热、寒战、头痛及乏力等。 (2)消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻及腹痛。 (3)神经系统：烦躁，高热惊厥。 (4)皮 疹：部分肠道病毒。,局部表现,(1)鼻：流涕、喷嚏、鼻塞。 (2)鼻泪管：流泪 (3)咽：咽不适、刺激性干咳、咽痛、咽红。,不同年龄儿童上感的症状3月 婴幼儿 年长儿童 全身症状 较轻 重，常有高热 较轻，多有发热轻微发热 可烦躁、惊厥 呼吸道 鼻塞显著 轻重不等 鼻咽炎症状：鼻塞 症状 张口呼吸 可以无 流涕、喷嚏、咽痛呼吸困难 消化道 常腹泻、呕吐 常厌食、腹泻 常有腹
10、痛 症状 呕吐,*可能肠痉挛所致，多为脐中阵发性疼痛，无压痛。如持续腹痛，多为并发肠系膜淋巴结炎。,咽部充血 咽后壁淋巴滤泡增生 扁桃体增大、充血、渗出 浅表淋巴结肿大、肠系膜淋巴结炎 部分肠病毒引起者可有皮疹。,体 征, 扁桃体渗出物, 扁桃体红肿, 扁桃体脓点,疱疹性咽峡炎 (Herpangina)柯萨奇病毒A组好发夏秋季节婴幼儿多见（3岁）高热、咽痛、流涎、不肯吞咽。咽喉部（咽腭弓、软腭、悬雍垂或口腔其他部位）见多个直径24mm灰白色小疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。病程1周左右,两种特殊类型,疱疹性咽峡炎 (Herpangina)柯萨奇病毒A组好发夏秋季节婴幼儿多见（3岁）高热、咽
11、痛、流涎、不肯吞咽。咽喉部见多个小疱疹，破溃后形成小溃疡病程1周左右,两种特殊类型,疱疹性咽峡炎(疱疹),疱疹性咽峡炎(溃疡),麻疹粘膜斑,腺病毒感染（3、7型）春夏季节多见3岁儿童多见高热、咽痛、眼痛流泪。咽部充血、结膜充血及耳后淋结肿大病程12周,咽结合膜热 (Pharyngo-conjunctival fever),婴幼儿多见： 后：咽后壁脓肿邻近 侧：中耳炎-颈淋巴结炎前：鼻窦炎向下：支气管炎-肺炎血行播散：败血症年长儿（较少见）： 病毒感染：引起病毒性心肌炎、病毒性脑炎等 细菌感染（链球菌）引起变态反应：引起急性肾炎、风湿热等,并发症,临床特点 体征,诊 断,鉴别诊断,与流感（流感病
12、毒、副流感病毒）相鉴别：有明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重。常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛等，病程较长。与某些急性传染病（麻疹、流脑、百日咳、猩红热等）的早期症状相鉴别高热惊厥与中枢神经系统感染相鉴别腹痛与急腹症相鉴别,肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎的鉴别要点 临床表现 肠系膜淋巴结炎 急性阑尾炎 上感症状 有 无 发热与腹痛 先发热：多见 先腹痛：较重后腹痛：较轻 后发热：较低 腹部体征 压痛偏中，较广 压痛固定，进性加重无反跳痛或腹肌紧张 伴反跳痛及腹肌紧张 血常规 WBC正常或轻度升高 WBC，N显著升高,一般治疗：休息、喝水、饮食、环境等对症治疗：高热、烦躁、鼻塞、咽部溃疡、结膜炎
13、等病因治疗抗病毒：三氮唑核苷、潘生丁、中药抗生素：细菌感染时。防止滥用抗生素,治 疗,预 防,增加户外活动，提高身体素质，增强免 疫力。 加强护理，根据气候变化及时增减衣服。 避免与患者接触。 积极防治各种慢性疾病。,上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病，以病毒感染为主。临床表现轻重不一，与年龄有关。婴幼儿局部症状轻，而全身症状重；年长儿则全身症状轻，以局部症状为主；三个月以内的小婴儿鼻塞严重。治疗以对症为主，对年幼、体弱和可疑合并细菌感染的患儿应适当给予抗感染治疗。,小 结,急性肺炎 （Acute Pneumonia）由各种不同的病原体或其他因素（吸入、过敏等）所致的肺部炎症,发病季节：北方冬
14、春寒冷季节，南方夏天。气候骤变时发病年龄：婴幼儿多见发病率死亡率：占5岁以下小儿死亡总数的1314，是发展中国家5岁以下儿童死亡的主要原因,流行病学特点,肺炎分类 按病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、吸入性肺炎等 按病理分类：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎 按病程分类：急性肺炎（3月） 按病情分类：轻症肺炎、重症肺炎 按发病地点分类：社区获得性、医院获得性肺炎 按临床表现典型与否分类：典型性肺炎、非典型性肺炎,冠状病毒,支气管肺炎(Bronchopneumonia),胸部-ray检查 几种不同病原体肺炎的临床特点 诊断 鉴别诊断 治疗,病因 病理 病生 临床表现 合
15、并症 实验室检查,病 原 体以细菌、病毒为主要病原体。 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒 其他；近年来支原体和衣原体肺炎的发病率有上升趋势。新生儿吸入性肺炎，是小儿肺炎的特殊类型。,社区获得性肺炎(CAP)病原菌,北京儿童医院资料.2002,病理肺组织充血、水肿、炎性浸润肺泡内渗出点状炎症灶，可融合成片肺不张、肺气肿,细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡,临床表现一般肺炎：呼吸系统四大症候: 发热 咳嗽 气急 肺部啰音重症肺炎：累及其它系统除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、 循环、神经、
16、消化系统及全身中毒症状。,重症肺炎,1.呼吸 呼吸衰竭 2.循环 中毒性心肌炎心力衰竭微循环障碍/休克/DIC 3.神经 脑水肿-中毒性脑病 4.消化 消化道出血 中毒性肠麻痹 5.代谢：抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH),1.呼吸-呼吸衰竭,(1)临床指标除极度呼吸困难，紫绀明显等外- 周围性：呼吸频率改变(呼吸加深加快或变慢)； 中枢性：呼吸节律改变(节律不整点头样/叹气样/抽泣样或下颌呼吸等)。 (2)血气指标 型 PaO250mmHg，PaCO2正常。 型 PaO250mmHg，PaCO250mmHg。,.,2.循环-中毒性心肌炎,面色苍白 心动过速 心音低钝 或奔马律,循环-心力
17、衰竭P280,安静状态下呼吸突然加快, R60次/分， 安静状态下心率加快,婴儿180次/分 突然极度烦躁不安、明显发绀，面色发灰，CRT延长。 心音低钝或奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大 肝脏进行性增大， 3cm 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。注意：重症肺炎的表现与心衰相似，要综合判断、鉴别。,多年来小儿肺炎心衰的临床诊断标准为一组临床综合表现，这组症候群也是肺炎发生呼吸衰竭（呼衰）的表现。因而，肺炎是否发生心衰值得商榷。,3.神经系统,轻者脑缺氧(烦躁与嗜睡交替) 重者脑水肿(中毒性脑病) 神志：烦躁、尖叫、惊厥/嗜睡、凝视、昏迷。 前囟：隆起 眼部：球结膜水肿，瞳孔改变，对光反射/消失。
18、 呼吸：节律不齐 神经：脑膜刺激征可() ，但无定位体征。,4.消化系统,轻者：纳差不多、吐泻、腹胀。 重者：胃肠功能障碍(1)中毒性肠麻痹：腹胀呼吸困难肠鸣音消失(2)消化道出血。,5. 水、电解质和酸碱失衡：,抗利尿激素异常分泌综合征：全身浮肿，凹陷性,混合性酸中毒、脱水、稀释性低钠血症等,肺脓肿、脓胸、脓气胸肺不张、肺大泡其他：败血症、化脓性心包炎以上三种并发症多见于金葡菌和某些G-杆菌,并发症,肺脓肿,脓胸：患侧肋膈角变钝，积液多纵隔移位。,脓气胸,液气平,外周血检查病原学检查血气分析,实验室检查,外周血检查,1.血象 细菌：WBC、分类N、核左移病毒：WBC正常/、分类正常 /L 2
19、.C反应蛋白(CRP)：细菌 3.PCT:细菌感染时可升高。,病原学检查,1.细菌培养：时间长(1w)、阳性率低(10%) 2.病毒分离：时间长(2W)、阳性率高(40%) 3.分离培养：支原体、衣原体、真菌。 4.抗原测定：简单、迅速。 5.抗体测定：IgM(早、短)，IgG(晚、长)。 6.检测DNA：PCR特异、敏感、但昂贵。 7.其他：鲎珠溶解试验(G-杆菌)冷凝集试验(支原体),血气分析, 适用：重症肺炎 意义：了解有无缺氧/CO2潴留、酸碱失衡。,支气管肺炎的X线改变：* 肺纹理增多、增粗。* 两侧肺下野、中内带及心膈角处可见沿支气管分布的边缘模糊的小斑片状阴影。可融合成大片状阴影
20、。* 可并发肺不张、肺气肿、肺大疱及脓胸等。,支气管肺炎的X线改变,病毒性肺炎：间质性病变为主,确定诊断：临床4点+胸片 区分类型 判断轻重 病原体学 有无并发症,诊 断,不同病原体肺炎鉴别 急性支气管炎 肺结核 支气管异物 发生呼吸困难的其他疾病,鉴别诊断,鉴别诊断-急性支气管炎,一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。,鉴别诊断-肺结核,鉴别时应重视家庭结核病史、结核菌素试验及长期的临床观察。肺结核X线大多见肺部病变明显而临床症状较少，二者往往不成比例。粟粒性肺结核可有气急和发绀，但肺
21、部啰音不明显。,鉴别诊断-支气管异物,有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎可合并肺炎。需注意鉴别。,鉴别诊断-发生呼吸困难的其它病症,喉部梗阻的疾病一般有嘶哑及哮吼等症状，如患儿呼吸加深，应考虑是否有酸中毒。哮喘病的呼吸困难以呼气时为重。婴儿阵发性心动过速虽有气促、发绀等症状，但有心动过速发作性的特点，还可借助于心电图检查。,治疗,一般治疗 对症治疗 对因治疗 激素疗法 免疫疗法 其他治疗,一般治疗室温、湿度、饮食、排痰、避免交叉感染 对症治疗：吸氧、镇静、降温、止咳、化痰、平喘、腹胀,积极治疗合并症和并发症：（1）发生感染中毒休克、脑
22、水肿和心肌炎者，应及时予以处理。（2）脓胸和脓气胸者及时进行穿刺引流，若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。（3）对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。 增强机体免疫功能（转移因子、胸腺肽、IVIG）、理疗等抗感染药物,抗生素：用敏感药物、早期、联合、浓度高、足量 4种一线抗生素：SMZco、青霉素、氨苄、羟氨苄一代头孢：G+球菌，二代：G+G-，三代：G-杆菌,肺炎的抗感染治疗,选药,停药,体温正常后5-7d，症状/体征消失后3d 金葡菌：体温正常后继用2-3W，总疗程6w 支原体：疗程至少2-3w,肺炎的抗感染治疗,抗病毒治疗 ： 尚无理想药物。病
23、毒唑、干扰素、聚肌胞中药治疗 ： 鱼腥草 双黄连,激素治疗的指征 作用：减少炎性渗出，解除支气管痉挛，改善 血管通透性，降低颅内压，改善微循环 适应症： 中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热（体温在40以上持续不退）等。 呼吸困难明显，或分泌物多。 早期胸腔积液，为了防止胸膜粘连也可局部应用。 用法：一般肺炎不需用肾上腺皮质激素。严重的细菌性肺炎，用有效抗生素控制感染的同时，可加用激素，以短期治疗不超过35天为宜。一般静脉滴氢化可的松510mg/(kgd)或用地塞米松0103 mg/(kgd)或口服强的松12mg/(kgd)。疗程35天。用激素超过57天者，停药时宜逐渐减量。,肺炎心衰
24、的治疗,患严重肺炎的婴幼儿，往往发生心力衰竭，心力衰竭除给氧、祛痰、止咳、利尿、镇静等一般处理外，应早用强心药物。,强心剂,毒 0.007-0.01mg/kg.次 IV慢！Q8-12h西地兰地高辛 IV 同西地兰,洋地黄化(西地兰/地高辛)示意图,饱和量法,维持= 量,Q4-6h,维持量法,12h后,分2次 Q12h,首剂= 量,肺炎心衰的治疗 使用洋地黄注意事项,了解23周内洋地黄使用情况，以防中毒。 心肌炎患者对洋地黄耐受性差，按常规剂量减去1/3，且饱和时间不宜太快。 未成熟儿和2周新生儿肝肾功能不完善易中中毒，按婴儿剂量减少1/31/2。 钙剂对洋地黄有协同作用，故注射钙剂后，宜68小时后方可给洋地黄类药物。 低钾可促进洋地黄中毒，应注意。 静脉使用时缓慢推注，注意心率、心律。,发热、咳嗽、气急、肺部细湿罗音是肺炎的四大征候。重症肺炎还伴有循环、神经和消化系统的中毒症状。诊断主要依靠临床表现和X线检查，同时根据临床症状、体征及辅助检查的特点，判断类型和轻重。治疗应强调综合治疗。根据不同的类型选择抗生素，并重视护理和支持、对症治疗。,小 结,谢 谢！,
