1、小儿外科创伤 急救流程,方志宏,定义,机械因素所致损伤为创伤 致伤因素 机械因素如车祸、高空坠落、重力挤压、锐器切割、钝器打击、火器射击等。 物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。 化学因素如强酸、强碱可致化学性烧伤。 生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。,车祸,高空坠落,严重创伤涉及多部位、多脏器 伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。 多发伤早期多因大出血、休克而死亡（早期干预） 感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。,创伤严重程度分类,危重伤 创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗。 重伤 生命体征稳定，伤后12小时内手术急救 轻伤 伤员意
2、识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理,创伤病人的初步评估,Airway Breathing Circulation Disability Environment,小儿创伤评分系统(PTS),在美国占小儿死亡原因第一位的是创伤。Tepas应用6个变量创立了PTS。取每一变量轻微或无损伤者计+2分，重大或危及生命的损伤计1分，在两者之间计+1分。总分为+12分至6分，评分越低者损伤越严重。,现场急救,目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能， 首要原则是抢救生命。 除去致伤因素避免继续损伤。 优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等。 包扎止血:指压、填塞
3、压迫、止血带法。 固定制动:骨折或关节损伤。 止痛:注射或口服止痛剂。 后送:用适当运输工具迅速送到PIUC或手术室。,五步检诊程序,一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送； 二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况； 三测:测血压； 四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动； 五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。,重症创伤的急救,多 发 伤,定义 同一致伤因素，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中之一是致命的或合并休克。 特点 应激重、伤情重、变化快、难处理、范围广、低氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高 多处伤指同一脏器
4、或部位有两处以上的损伤。 胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤,伤情评估,危及生命的伤情评估 主要评估气道、呼吸、循环、中枢 1小时黄金时间:抢救诊断治疗 评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。 BP120，R30或10，意识不清:抢救。 全身伤情评估 Freeland提出Crash Plan评估程序: C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经) 多发伤的诊断,诊断多发性伤具以下两条以
5、上,颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折 颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤 胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤 腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿 脊柱骨折伴有神经损伤 骨盆骨折伴有休克 上肢长骨干、肩胛骨骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤 泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。,多发伤的急救,迅速、准确、有效。 VIPCO程序: V(Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧； I(Infusion)输血、输液扩容抗休克； P(Pulsation)监护心搏，维护心泵及心肺复苏； C(Control)控制出血； O(Ope
6、ration)开刀手术。,急诊室救护,抗休克、控制出血、处理胸部、腹腔内脏、颅脑及骨折 一个中心以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。抗休克几个问题: 认识不清、 补液速度不够、补液成份欠妥、补碱不宜过量 。 两个重点原发伤的早期手术处理:原则救命第一、保肢第二、维护功能第三。充分合理的氧供。 三个环节各脏器功能监测。营养支持。预防感染 。,多发伤急救护理措施,一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎 保持呼吸道通畅，充分给氧:头面部伤、胸部伤患者，常出现呼吸道阻塞，应保持呼吸道通畅，必要气管插管或气管切开，中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。 建立有效的静脉通道，快速扩容:立即建立两条以上的
7、静脉通道，穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。基本方法是输注等渗晶体液或胶体液。晶体液最常用的是乳酸钠林格液，一般为15-20ml/kg；胶体液常用羟乙基淀粉、右旋糖酐、浓缩红细胞 、血浆等。原则是先快后慢，第一个半小时输完上述剂量。尿量超过1ml/kg提示血容量已补足。 配血:立即抽血配血，尽快补充全血。 置管:置胃管、尿管，记录每小时尿量；血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流， 并观察有无进行性血胸。 皮试:青霉素、普鲁卡因、TAT皮试。 包扎:开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎。,紧急评估 A：有无气道梗阻 B：有无呼吸，呼吸的频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分
8、 S：神志是否清楚,呼吸异常,体表可见大出血,呼之无反应、无脉搏,心肺复苏,紧急止血措施,二次评估 快速全面体格检查（CRSAH PLAN） 同时重点病史询问 X光片、超声、CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿刺操作；其他特殊检查初步判断出血情况及出血量；须重复评估发现新问题，并发现原问题是否恶化,无上述情况或经过上述处理接触危及生命的情况,各种机制的突发严重机体损伤,V（Ventilation），保持通气 指保持呼吸道通畅、通气和给氧，保持血氧饱和度95%以上,I（Infusion），补液扩容以及防止休克 快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和5001000ml胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖
9、酐）补充血容量 紧急配血备血。出血过度、血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺） 纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀,P（Pulsation），监护并保证循环稳定 监护心脏搏动、维护心泵功能以保证循环稳定,C（Control），立即控制明显的外出血 包括局部加压包扎、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克库,O（Operation），手术治疗 损伤控制性手术（包括手术控制出血、控制感染，简易闭合胸腹腔伤口、固定重要部位的骨折及术后处理） 确定性修复手术,绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最
10、低位避免误吸，拒探视 建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道，必要时建立骨通道 安置尿管和胃管，记每小时出入量（特别是尿量） 监护心电、血压、脉搏和呼吸。力争生命征保持在理想状态 预防破伤风,其他的止血措施（药物、血液制品等） 处理严重酸中毒，凝血功能障碍 保温和纠正低体温 止痛 镇静：10%水合氯醛或苯巴比妥,致命性创伤可按部位和系统分为很多种，不同部位的致命创伤的针对性处理 进一步处理其他情况如为感染性疾病，治疗严重的感染、处理广泛的软组织损伤及治疗其他的特殊急诊问题,复 合 伤,两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤。 特点: 常以一伤为主 伤情可被掩盖
11、多有复合效应 评估病情: 包括呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况等。,复合伤的急救处理,保持呼吸道通畅: 清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，将病人的头偏向一边，以防止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并固定。必要时气管切开或气管插管。 维持有效的循环血量: 用动、静脉套管针迅速建立通道23条，必要时可加压输液或输血，专人负责，防止加压空气输入。 控制活动性出血: 闭合性损伤，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。开放性损伤有明显外出血，应压迫止血。 严密观察病情并记录: 意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量等。,颅 脑 创 伤,伤情评估: 头皮损伤:头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 颅骨损伤
12、:颅盖骨、颅底骨(前、中、后)骨折 脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤 颅内血肿:硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿 意识障碍、患侧瞳孔散大、肢体肌力、肌张力异常 生命体征紊乱 GCS(格拉斯哥昏迷)评分:13-15分为轻度伤，9-12为中度伤，5-8为重度伤。3-4分为特重伤 （脑外科会诊）,胸 部 创 伤,伤情评估: 胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆动)、咯血、休克。（胸外科会诊） 急救处理: 现场急救:保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。 血气胸救护:胸穿、胸
13、膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。,急救处理,连枷胸救护: 迅速纠正反常呼吸:胸壁加压包扎固定、牵引固定、切开复位内固定、控制性机械通气(呼吸机内固定)适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺分流25%的病人。 止痛:肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻 保持气道通畅:超声雾化、持续给氧 限制输液量:1000ml/d，多用胶体 心包填塞救护: 静脉压升高、动脉压降低，死亡主因 抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。,腹 部 创 伤,特点:多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30% 伤情评估: 受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实验室检查、腹穿
14、、腹腔灌洗、X线、B超、CT、腹腔镜。 急救处理: 术前准备:维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压、留置导尿、 “四禁”、抗生素。 剖腹探查:适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻”。 术后护理:半卧位；观察TPRBP、出血情况、肠蠕动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。,骨 关 节 损 伤,伤情评估: 外伤史 局部表现:一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。 辅助检查: X线、CT 伤情特点: 伤情危重，死亡率高 并
15、发症多:休克 、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、ARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎,急救处理,伤情观察: 立即观察生命体征、全身情况及意识。 观察伤部血运、感觉、肌力。 现场救护: 抢救生命:心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。 创口处理:加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素TAT。 妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、便于运输。,急救处理,伤员的转送: 脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈椎骨折须固定牵引颈部。 开放性骨关节伤清创术: 术前准备:备血、抗生素、大出血者备止血带 清创术:创缘切除、扩大创口、彻底切除异
16、物和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲洗创腔(脉冲)、一期或二期缝合。 术后:患肢功能位或持续牵引。抗生素、早期活动、功能锻炼。,急救处理,骨折复位: 手法复位、切开复位 骨折固定及护理: 外固定: 小夹板固定:抬高患肢、观察血运 石膏绷带固定:未干石膏搬运用手掌不用手指、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保持清洁、防止褥疮、早期锻炼 骨外支架固定 内固定:螺丝钉、接骨钢板、髓内针,创伤急救易犯的错误,多发伤心肺复苏技术掌握不够。 只集中注意胸外按压而忽略: A 气道控制(airway control)； B 呼吸支持(Breathing support)； C 循环支持(circulation support)； D 静脉给药及各种液体(durgs and fluids)； E 心电监测(electro-cardiography,ECG) ； F 除颤(fibrillation treatment)等。,Thank you!,
