1、,漯 河 市 中 心 医 院儿 科 NICU万 玉,小儿体液平衡特点 和液体疗法,小儿体液平衡的 特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,液体疗法,概述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。 体液的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。 由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,一、小儿体液平衡的特点： 1、体液总量和分布：年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是 ？,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量足月新生儿 35 38
2、 5 78 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 65 成 人 40 45 10 15 5 55 60,细胞外液,间质液 血浆,血浆电解质组成阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/LNa+ 142 HCO3- 27K+ 5 Cl- 103Ca+ 2.5 HPO4 1Mg+ 1.5 SO4- 0.5 有机酸 6蛋白质 0.8总 量 151 138.3血浆渗透压 289 （280 320mmol/L）,3、水代谢特点：水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。 体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成
3、熟。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水:是指体液总量尤其是细胞外液量的减少.婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿
4、量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,捏起皮肤回复2秒,脱水性质,（二） 代谢性酸中毒,发生原因 1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） 3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙等） 4.静脉输入过多的不含HCO3- 的含钠液,临床表现,轻症：呼吸稍快 重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 酸中毒时可使细胞外K+、血浆游离钙增高，,（二） 代谢性酸中毒,（二） 代谢性酸中毒,分度 轻度 HCO3- 1813 mmol / L 中度 HCO3- 139 mmol / L 重度
5、 HCO3- 9 mmol / L,（二） 代谢性酸中毒,治疗： 积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病； 采用碳酸氢钠等碱性药物。一般主张当血气分析的pH值7.30时用碱性药物。,轻度酸中毒：不需纠酸 无实验室检查条件：先暂提高HCO3-5mmol/L。1.4 NaHCO3按 3ml / kg可提高HCO3-1 mmol/L,（二） 代谢性酸中毒,治疗,根据BE(碱剩余）的测定结果 所需5% NaHCO3 ml 数(BE体重) / 2一般将碳酸氢钠稀释成14的溶液输入；先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量。 根据 CO2结合力测定结果 碱剂需要量mmol(22测得CO2结合力)mmol
6、/L0.6体重,纠酸,（三）低钾血症（血清钾低于3.5mmolL）,病因 1.摄入不足 2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失） 3.其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗等）,临床表现 神经肌肉：兴奋性降低，表现为肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹； 心血管：心肌收缩无力、血压降低、心动过速、心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等； 肾脏损害：,（三） 低钾血症,临床表现 肾脏损害： 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多；肾小管泌H 增加，回吸收HCO3- 增加，氯的回吸收减少，可发
7、生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,（三） 低钾血症,治疗 10% KCl 13 ml / kg 浓度应为 0.3，新生儿 0.150.2 %，低钾危象时可用0.4或以上，但需心电监护 速度至少 68 h以上 切忌静脉推注！ 见尿补钾,（三） 低钾血症,临床表现：脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。 治疗 补钙：10葡萄糖酸钙针12 ml/Kg用等量葡萄糖液稀释后缓慢静滴；补镁：25 MgSO4 每次0.2-0.4 ml / kg，缓慢静滴，必要时12小时可重复使用。,（三）低钙、低镁血症,三、液体疗法常用液体及配制,（一）非电解质溶液 5%G.S (278mmol/L) 10%G.S ( 5
8、56mmol/L),（二）电解质溶液,（1）生理盐水（0.9% NaCl）： 为等渗溶液 其含钠和氯量各为154mmolL，接近于血浆浓度（142mmolL），而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。,（2）复方氯化钠溶液（林格液）：等张液 成份：0.86%NaCl、0.03%KCl、0.03%CaCl2。 （3）高渗氯化钠溶液： 常用的有3NaCl和10NaCl，均为高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用以纠正低钠血症，10氯化钠溶液用以配制各种混合液。,（二）电解质溶液,（4）碱性溶液： 碳酸氢钠溶液： 可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物。 1.4溶液为等渗液，5
9、为高渗液（稀释35倍即为14）。 在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。,（二）电解质溶液,乳酸钠溶液： 1.87%为等张液,11.2%为高渗液（稀释6倍即为187）。 禁忌:肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期以及乳酸潴留性酸中毒。,（二）电解质溶液,（5）氯化钾溶液： 均不能直接应用，须稀释成020.3溶液静脉点滴；含钾溶液不可静脉推注；注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。,（二）电解质溶液,（三）混合溶液,为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足。,（三）混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4
10、%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl 2:1 等张含钠液 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液(1/3张) 1 4 500 9 7.5,（四）口服补液盐（ORS液）,WHO推荐口服补液盐的配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 Glucose 20 Water 1000ml
11、此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,（四）口服补液盐（ORS液）,NaCl 2.6 g KCl 1.5 g NaHCO3 2.5 g 二水柠檬酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml,2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 柠檬酸钠 /NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS (低渗透压）,（四）口服补液盐（ORS液）,适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 50-80ml/kg 中度: 80-100ml/kg 8-12h内将累积损失补足，少量多次；,（四）口服补液盐（ORS液）,注意事项：
12、 ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）：若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额 外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L；,四、液体疗法,1、口服补液：适用于预防脱水及轻、中度脱水患儿。 轻度脱水：50-80ml/K g/天。 中度脱水：80-100ml/K g/天。 少量多次服用，新生儿不用。,2、静脉补液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。掌握： 三定：定量、定性、定速 三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 两补：见尿补钾、防惊补钙、镁。,四
13、、液体疗法,第一天补液：补液总量：包括累积损失量、继续损失量及生理需要量三个方面。1）累积损失量 补液量： 轻度脱水：50mlkg/天， 中度脱水：50100mlkg/天， 重度脱水：100120mlkg/天。 实际应用时一般先按上述量的23量给予。,1）累积损失量 补液成分： 等渗性脱水：1/2张含钠液 低渗性脱水：2/3张合钠液 高渗性脱水：1/3-1/5张含钠液 若临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。,1）累积损失量 补液速度： 应在812小时内补足（8-10 mlkg/小时）。 伴有明显周围循环障碍者：首先快速输入等渗含钠液（2：1液或生理盐水）以扩充血容量。 一般按20ml
14、/kg，于3060分钟内静脉推注或快速滴入。,2）继续损失量 补液开始后，因呕吐腹泻等继续损失的液体量。 腹泻患儿按1040mlkg/天。 l/3张12张含钠液。 3）生理需要量 6080mlkg 1415张含钠液,继续损失量与生理需要量于12-16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）。,第一天静脉补液总结,需要明确的几个问题：补多少？补什么？怎么补？,补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量,静脉补液,补什么？ 等渗性失水：1/2张含钠液 低渗性失水：2/3张含钠液 高渗性失水：1/3张含钠液 一般轻中度失水或无条件测定血钠时：先1/2张含钠液补，逐步改用1/3张含钠液,静脉补液,怎么补？ （
15、一）轻中度失水总量的1/2在前8h补完余量在16h内输入 （二）重度失水或有休克表现先扩容：生理盐水或2:1等张含钠液 20ml/kg， 3060分钟内快速滴完余量：按上述原则,先快后慢,静脉补液,腹泻失水患儿第一天的补液方案程度 累积量 继续量 生理量液体量 补液成份 液体量 液体量 轻度 50 低渗性补2/3张液 10 60-80 中度 80100 等渗性补1/2张液 20 60-80 重度 100120 高渗性补1/3张液 30 60-80 完成时间 8h 16h均匀滴入,第2天及以后的补液：只补继续损失量和生理需要量，能口服尽量口服。 继续损失量：“丢多少补多少” ，1213张含钠液。
16、 生理需要量：6080mlkg/天，15张含钠液补充。 1224小时内均匀静滴。,病历分析XXX,男,8月，以“腹泻、呕吐2天”为代主述入院，大便稀水样，12次/天，量中等，无脓血。呕吐67次/天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食未改变。PE: T:37.1，P：132次/分，R:38次/分，BP：80/56mmHg,体重10kg。神萎，皮肤弹性差，前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干，呈樱红色。心音低钝，腹稍胀，四肢软，双侧膝反射未引出。,辅助检查 大便常规：WBC 1-2/HP; 血气：pH 7.23, PaO2:98mmHg, PCO2:23mmHg, BE: -8 mmol/L; 电解质：血钠:133 mmol/L，钾: 3.2mmol/L, Ca+, Cl-正常。,诊断： （症状、体征、检查）,腹泻病 中度失水 等渗性失水 低钾血症 代谢性酸中毒,（1）定量: (120-150)体重=1200-1500 ml （2）定性: 血钠133 mmoL/L,故为等渗性脱水,用1/2张液 （3）定速: 累积损失量(约总量的一半)：1200/2=600 ml，在812小时内补足（8-10 mlkg/小时） 继续+生理需要量(约另一半) 600 ml：在12-16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）。,输液方案,谢谢！,
