1、脑梗塞所致颅内高压的治疗山东省中医院急诊科韩 宁,脑梗塞所致颅内高压的特点,早期： 细胞毒性水肿脑组织缺血、缺氧，脑细胞功能受损，细胞内Ca2+、Cl-、Na+潴留，细胞外液进入细胞内导致脑细胞肿胀。,中期： 血管源水肿血管通透性增高，血脑屏障被破坏，血管内液体外渗。,中晚期多是混合性脑水肿。,脑梗塞水肿高峰期多在起病后13 d，部分病人可持续1周左右。,脑水肿的程度和梗塞的大小密切相关：颅内大动脉主干引起大面积梗塞脑水肿程度重中线结构移位脑疝。颅内小动脉深穿支梗塞通常不会引起颅内高压,脑梗塞的分型,根据 结构性影像(CT、MRI等)所示病灶大小可将急性脑梗塞分为： 大梗塞(5 cm,累及2个
2、以上脑解剖部位) 中梗塞(35 cm)、 小梗塞(1.53 cm) 腔隙性梗塞(1. 5 cm) 患者有脑萎缩或已存在的软化中风囊，可使颅内容积相对增大部分代偿脑水肿颅高压。,颅内高压的临床表现,头痛 呕吐 视乳头水肿。 除此之外还有意识改变，严重可引起昏迷。,实验室检查,颅脑CT或者MRI等结构性影像可以显示颅脑梗塞的大小及周围水肿带的大小，间接提示颅内高压的严重程度;MR弥散加权成像(DWI)技术对早期脑血管病变的诊断较CT或者MRI更敏感。,目前临床上有直接监测颅内压仪器,但多处于研究阶段，颅内压监测技术分为有创性和无创性， 包括红外线光谱技术ICP监测和无创性前囟门ICP监测。,颅内高
3、压的治疗措施,脑梗塞颅内高压治疗并无统一治疗方案。 过度换气、巴比妥类药物、低温疗法和激素等治疗由于疗效不肯定且副作用较多，处于二线治疗。 目前我国脑梗颅内高压治疗主要药物为甘露醇、速尿和白蛋白。,目前临床上应用最为广泛的颅内高压脱水药物 甘露醇是高分子单糖，在体内不被代谢在治疗脑梗塞所致的颅高压时使用的剂量、次数及疗程等仍存在较大争议,甘露醇的药理作用,药理作用组织的脱水作用：在血管壁完整的情况下，通过提高血浆胶体渗压，导致脑组织内细胞外液、脑脊液等水分进入血管内利尿作用：通过增加血容量，提高肾小球滤过率，集合管中水重吸收减少，尿量增加1 g甘露醇可产生渗透浓度5. 5 mOsm/L，可带出
4、12.5ml水分，尿钠排泄0.5 g。,甘露醇在颅内高压治疗中被列为脱水一线药物，甘露醇脱水作用强烈，进入血管后1020 min开始起作用， 23 h降颅压效果最强，可维持作用46 h。,用量用法：125250ml，Q46h 4045分钟内滴入,正常血浆渗透压范围是280310mOsm/L 甘露醇高渗脱水是最佳作用区间是310330mOsm/L,甘露醇使用的注意事项,脑梗塞早期并不主张使用 长时间使用疗效逐渐降低至失效 反跳现象,甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性 脑梗死的后期以血管源性脑水肿为主，此时血脑屏障的通透性增高，甘露醇就可以逐步通过血脑屏障聚积于脑组织间隙 突然停止使用甘露醇，
5、血浆渗透压就可能暂时低于脑组织的渗透压，此时水分由血浆反流入脑组织，使脑水肿加重，即出现所谓反跳。,不良反应,急性肾损害 水电解质失衡 加重心功能不全,速 尿,作用于亨利襻升支粗段强力抑制NaCl的重吸收，是最强的利尿剂可与甘露醇协同使用。尤其适用于心衰患者,用量用法：2040mg iv,Q812h100mg ivdrip Qd此类药物脱水作用弱，临床上不能作为降低颅压一线药物。,白蛋白,通过提高血浆胶体渗透压而起到脱水降颅压作用，尚可补充蛋白质。 用量用法：1020g，ivdrip，每天一两次 适用于心、肾功能不全，甘露醇使用相对受限者,甘油果糖,高渗性脱水剂 作用和缓，12h后起效，持续时
6、间较长，可维持血浆渗透压812h 极少有甘露醇的不良反应如反跳、电解质紊乱和肾损害等 不适于脑疝患者抢救用药,高张盐水(10%NaCl),在脑水肿颅内高压治疗国外近年来有不少报道。 高张盐水也是通过高渗性脱水，但没有甘露醇心肾损害及“反跳”作用，既往多认为其作用弱，近年来有临床实验认为其脱水作用与甘露醇相若。 但国内目前关于高张盐水在颅内高压的治疗尚未见报道。,其 他,包括高渗性药物、过度通气、巴比妥类药物、激素、低温疗法和去骨瓣减压手术。,没有一种已被证明确实有效的治疗方法，去骨瓣减压手术可能是最为有效的治疗方法，但是仍需要随机临床对照实验的验证。,结论,体位：患者头位抬高1530，是最简单
7、降低颅内高压的一种方法 保持室内安静适当镇静,临床治疗建议,临床治疗建议,判定患者颅内高压情况及是否使用脱水治疗。患者无头痛、呕吐及意识改变，颅内高压不明显，不予以脱水治疗患者梗塞部位大，有意识改变、头痛剧烈，有明显颅内高压情况。有必要使用甘露醇，可以联用甘油果糖、速尿和白蛋白,临床治疗建议,在使用甘露醇期间，密切观察患者肾功能、血渗透压、神志及生命体征。如果患者生命体征进一步恶化，有脑疝前期表现，应即刻予以外科去骨瓣减压手术,临床治疗建议,甘露醇使用时间57d为宜，超过该时间甘露醇已基本失效，且容易导致其他副作用。 停用甘露醇需警惕患者有无“反跳”，若患者症状加重仍需继续使用甘露醇。,临床治疗建议,轻、其他脏器功能良好及小脑梗塞患者如果颅内压升高明显，有明显意识改变，可酌情尽早予以外科去骨瓣减压手术,临床治疗建议,高张盐水近年国外认为在颅内高压中治疗理想，可以试用于临床。,中药治疗,通腑法是治疗脑水肿的主要治法 机制：降低腹压，降低血压，减轻颅内压 代表方剂：星蒌承气汤 主要药物：大黄,中药治疗,中药降颅压起效慢，作用持久 可以减少甘露醇等的用量，减少副作用 值得注意的是，任何中药的降颅压、脱水的作用，均不能和上述药物相比 中西药相结合是最佳临床组合,谢谢！,
