1、第二篇 呼吸系统疾病,第七章,肺 结 核,邓 朝 胜 副教授、医学博士、硕导 福建医科大学附属第一医院呼吸科,学时数：3学时,讲授目的和要求(大纲）,掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理。 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种。,讲授主要内容,概述和定义 病因和发病机制 病理改变 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概述和定义,结核病（pulmonary tuberculosis)是结核杆菌(myco bacterium tubercul
2、osis)引起的慢性传染病，以肺结核最为常见，非常古老但仍威胁人类的重大公共卫生问题。鲁迅的药：茶馆主人华老栓买人血馒头为儿子小栓医病,上世纪80年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，尤其是众多发展中国家世界卫生组织（WHO）于1995年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，遏止这次结核病危机；2005年WHO要求直接督导下短程化疗（DOTS）我国结核病控制取得很大成绩，但仍然是世界结核病的高负担国家因而，控制和消灭结核病尚待进一步努力。,概述和定义,全球情况,20亿受感染，2000万病人，8001000万人新发病/年 1995年死于结核300万人（最高
3、记录）。 经济水平 HIV/AIDS流行 移民 多耐药 忽视控制,我国新近疫情及特点,高感染率：年结核杆菌感染率为0.72% 高肺结核患病率 高耐药率：2000年初始耐药率为18.6%, 获得性耐药率46.5% 死亡人数多：每年约有13万人死于结核病 递降率低 中青年患病多 地区患病率差异大 实施DOTS项目的地区患病率低,病因和发病机制,病原菌：结核分枝杆菌 分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧， 生长缓慢，培养时间一般为28周，抵抗力强类脂质（主要,分枝菌酸） 菌壁 蛋白质 与变态反应有关 多 糖 免疫反应,细胞（本身吸附）抗原抗体,补体系统,NK细胞,吞噬细胞（FcrR，C3b）,形成MAC(膜攻
4、击复合物),吸引白细胞集聚,细胞溶解,细胞溶解,细胞溶解（ADCC）,细胞吞噬溶解,II型变态反应的发生过程,迟发型(型变态反应),型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24-48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。 机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死。 发病过程中没有抗体或补体的参与。,免疫反应和变态反应,CMI（cell mediated immunity) 细胞介导（CD4+最重
5、要）的免疫反应 是宿主获得抗结核保护作用的最主要机制 DTH(delay type hypersensitivity) 参与抗结核免疫 但总体上免疫损伤超过免疫保护作用 剧烈的DTH可导致病变坏死、进而液化,菌量大、毒力强或感染后 期则向Th2型反应偏移,菌量少、毒力低或感染早 期Th1型反应起主导作用,1、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型 2、按代谢状态不同，结核菌分群：A、B、C、D 3、耐药性 天然耐药 继发耐药 4、非结核分枝杆菌,(一) 结核杆菌的特点,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,病人以往未用过某药，但其痰菌对该药耐药，称为原始耐药菌感染。 长期不合理用药
6、，经淘汰或诱导机制出现耐药菌，称为继发耐药。复治病人中很多为继发耐药病例,耐药菌,耐药机制,在繁殖过程中，结核菌由于染色体上基因突变出现极少量天然耐药菌（自然变异） 另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后，有些菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）,（二）感染途径,结核菌主要通过呼吸道传播，飞沫传播-最重要的传播途径。传染源主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗的继发性肺结核患者）的痰 传染的次要途径是经消化道进入体内 其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见,1、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。 IV型变态反应2、初感染与再
7、感染 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同 反应的现象。,（三）人体的反应性,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象,Koch现象,机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。,同样也见于人体,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。,（一）基本病理改变渗出增殖,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺
8、段、肺叶的结核性肺炎。,2增殖性病变（结核结节）,结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性， 核有几十个之多，位于胞质之 边缘部。,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径：为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,（二）病变进展改变,干酪样坏死 液化与空洞形成 播散,组织细胞肿胀、脂肪变性、 细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的 半固体或固体物质，故称干酪样坏死,干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛
9、的结核杆菌,液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部肺内播散肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎,播 散,消散 纤维化 钙化,（三）病变愈合改变,渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索,消 散,肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶,纤维化,肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。,钙 化,临床表现,（一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰最常见的症状；痰中带血丝或咯血、胸痛等 结
10、核血行播散时可有高热,（二）体征取决于病变性质、部位、范围或程度,?,望 触 叩 听,浸润性肺结核,望 触 叩 听,结核性胸膜炎 并胸腔积液,望 触 叩 听,干酪样肺炎,望 触 叩 听,继发性肺结核 所致毁损肺,过敏反应 多见于青少年女性 临床表现类似风湿热 四肢大关节较常受累 结节性红斑较常见无反应性结核 亦称结核性败血症 脏器呈严重干酪样坏死 见于极度免疫抑制的患者 呼吸道症状或者胸部X线表现往往很不明显,特殊表现,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性。 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT。 （二）结核菌的检查 确诊的主要方法 方法：痰涂、集菌、培养（金标准）、接种、聚
11、合酶链。 （三）纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性， 1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结坏死 强阳性。,实验室和其他检查,强阳性常表示为活动性结核病 阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病 3岁以下强阳性，有新近感染的活动性结核病 2年内从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上，可认为有新感染,结核菌素试验意义（一）,结核菌素
12、试验意义（二）,阴性 没有结核菌感染 结核菌感染4周内 应用糖皮质激素、营养不良、麻疹、百日咳 严重结核病、各种重危患者 淋巴细胞免疫系统缺陷、年老体衰,痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标 X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法,诊 断 （一）,可疑症状患者的筛选 是否为肺结核 有无活动性 是否排菌,诊 断 （二）,诊 断（二）,菌阳患者-确诊肺结核 菌阴患者-3次痰涂片及1次培养阴性，6项至少符合3项 1、典型的肺结核临床症状和肺部X线表现 2、临床可排除其他非结核性肺部疾患 3、PPD（5TU）强阳性或血清抗结核抗体阳性 4、抗结核治疗有效 5、痰结核
13、菌PCR和探针检测呈阳性 6、肺外组织病理证实结核病变,7、支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌 8、支气管或肺部组织病理证实结核病变上述两项中任何一项可确诊,诊 断（三）,肺结核的活动性判断,活动性 痰菌阳性 X线胸片 渗出型和渗出增生型病灶 干酪型肺炎 干酪和空洞（除净化空洞外） 非活动性 增生型病灶 纤维包裹紧密的干酪硬结灶 纤维钙化灶,肺结核的诊断程序,可疑症状 PPD皮试、胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类 （传染性） 治疗,（一）类型五型,诊断要点,原发肺结核 I型 血行播散型肺结核 II型 继发性肺结核 III型 结核性胸膜炎 IV型 肺外结核 V型,肺 结 核
14、分 型,(一)原发型肺结核,当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶 多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎 原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死 原发性肺结核大多发生于儿童，也可见地边远山区、农村初次进入城市的成人 症状多轻微而短暂,(一)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化,
15、右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结 共同构成一哑铃形的病灶,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变,双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变,（三）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。,（三）继发型肺结核,当人体免疫
16、力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染） 与排菌病人密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染） 继发型肺结核以浸润型最为常见 多为成年患者 临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异,渗出性病变 病灶多在锁骨上下，X线显示为小斑片状，絮状阴影，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病
17、变同时存在,浸润性肺结核,当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散 浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，常呈急性进展，具有高度毒性症状，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎 干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球”,继发性肺结核的演变及特殊类型,干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。,特殊类型,结核球 通常边缘光滑，或
18、不太光滑，有小的棘状突起。 多数密度均匀，中心可见钙化。 周围可有或无卫星病灶。,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,毁损肺,肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）,（四）结核性胸膜炎IV型,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,肺结核的演变过程小结,肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映 当人体抵抗力强并接受合理化疗时，病变可吸收消散，或者硬结钙化而趋于痊愈
19、 反之，当人体抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时，病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展 如果病情反复，恶化与修复交替发生，则新旧病灶同时存在，常合并肺气肿、肺原性心脏病等,（二）病变部位及范围 （三）痰菌检查：阳性（+），阴性（） （四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正进行标准化疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者。 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者。,（五）并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病 （六）并存病 （七）手术如：原发型肺结核、右中、涂（-）、初治；,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治
20、,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌。,类型 病变部位及范围 痰菌化疗
21、史 并发症 并存症 手术,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 （三）肺脓肿 慢纤洞型 （四）支扩，慢支 （五）纵膈和肺门疾病 （六）其他发热性疾病,鉴别诊断,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,化学药物是治疗结核最有效方法 （一）化疗(原则、药物、方案) 1、化疗原则 早期、适量、规 律、联合、全程 2、化疗药物,治 疗,一线药物a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（etham
22、butol E）,抗结核药物,一线药物,异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌作用称为全杀菌剂 链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂 乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，
23、过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z
24、3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,间歇用药两阶段用药督导用药,考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈,病情判断，疗效考核，治疗失败,（二）其他治疗 对症治疗:咯血等的治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术治疗,对症治疗（咯血 ）,小量咯血休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）、纤维支气管镜下止血、支气管动脉栓塞、手术咯血窒息是咯血致死的主要原因-注意保持呼吸道的通畅，以防窒息,大咯血治疗评估一般处理,重症监护监测心电、血压、血氧饱和度 建立2条通畅静脉通道，吸氧 备好除颤器、吸痰器及气管插管等器械 采取正确体位以免窒息，精神紧张者可给予镇静
25、剂，如无低血压可给予氯丙嗪25mg，每日两次口服，既可镇静又可扩张血管减少回心血量，有利于止血 应密切观察病情变化，做好窒息的防范措施,大咯血治疗评估经支气管镜止血,支气管镜检查的主要目的是确定出血部位及临时紧急止血，以争取时间采取更特异的治疗方法（BAE或手术） 支气管镜下的主要止血措施有： 局部药物止血：有肾上腺素冰盐水、凝血酶等 支气管堵塞止血：气囊导管堵塞止血 物理方法止血 ：高频电凝、微波或激光,大咯血治疗评估支气管动脉栓塞（BAE）,迅速、安全、简单，疗效确切，并发症少 近期疗效97%，远期疗效85% 最常用的栓塞剂为明胶海绵、聚乙烯醇颗粒及绵钢丝圈 最严重的并发症为脊髓损伤 严重
26、大咯血及持续大咯血首选BAE治疗,大咯血治疗评估手术治疗,适应证不具备BAE及内镜等介入治疗条件而保守治疗失败的患者胸部近端血管损伤、动静脉畸形、胸腔动脉瘤破入支气管等 其他不适合BAE治疗的原因引起的大咯血 BAE治疗失败和/或治疗后复发的患者 同时有需要手术治疗的原发病 手术前CT及气管镜检查确定出血部位 手术方式：全肺切除、肺叶切除、肺段或病灶切除 尽量避免活动性出血时急症手术 急症手术的死亡率远高于延期手术,大咯血综合处理,死亡率取决于出血速度、原发病及基础心肺功能 24h咯血大于1000ml的恶性肿瘤患者死亡率超过80% 必须立即进入重症监护病房，全面评估病情 CT及支气管镜确定出血
27、部位及病因 迅速选择恰当的止血方式 多学科团队的参与是大咯血成功救治的保证 呼吸内科、介入科、放射科、胸外科及重症监护专业医师等,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素,肺结核的外科手术治疗,合理化疗后治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别,建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）。,预 防,肺结核病因明确， 防有措施，治有办法,复习思考题,肺结核的常见临床类型是哪些？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。 常用的抗结核药物有哪些？ 合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。,110,
