1、医学课件,1,血栓与止血检测 (Laboratory Diagnostics in Thrombosis and Hemostasis),Hai-xiao,XIE The first affiliated hospital of WMC,P296,止血 凝血系统,抗凝血 纤溶系统,前 言,动 态 平 衡,医学课件,3,第一节 基础理论 可做笔记,一、止血机制二、凝血机制三、抗凝系统四、纤溶系统,一. 止血机制：要素,血管壁结构和功能,血小板质量和数量,凝血因子活性,医学课件,5,1. Hemorrhage (Bleeding),2. Hemostasis (White Thrombus),3.
2、 Coagulation (Red Thrombus),Bleeding and Clotting-1,医学课件,6,4. Restoration (endothelial cell regenerate),5. fibrolysis,6. Recovered,Bleeding and Clotting-2,二、凝血机制,血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。,医学课件,8,F (a),血管损伤,TF,TF-Fa-Ca2+,表面接触,F,Fa,F,Fa,F,Fa,Fa,F,Ca2+,PF3,Ca2+,FXa,FVa,Ca2+,PF3,FX,F,FV,Fg,Fb,
3、FXIIIa,Ca2+,FXIII,The coagulation cascade,外 源 凝 血 系 统,内 源 凝 血 系 统,Fa,共同途径,如血管胶原暴露,组织因子，第三因子,血凝瀑布系统,医学课件,9,三条途径两个系统,外源性凝血途径： TF与F结合直至激活FX 的过程，是体内凝血的主要途径。内源性凝血途径：从F激活，Fa激活，到a-a-Ca2+-PF3复合物形成后激活FX的过程。 凝血共同途径：从FX被激活至纤维蛋白形成。外源性凝血系统：外源性凝血途径+共同途径内源性凝血系统：内源性凝血途径+共同途径,The coagulation cascade,(依赖vitK因子：因子 、 、
4、 、 ）,爱吃酒，死,医学课件,11,三、抗凝系统 细胞抗凝作用 体液抗凝作用： P305 1、抗凝血酶AT- ：可灭活活化的凝血因子。(、等)AT- ：体内最主要的生理抗凝物质。 2、蛋白C和蛋白S系统。,医学课件,12,纤溶：纤溶酶原（PLG）被特异性激活物转化为纤溶酶（PL），继而降解纤维蛋白（原）。,凝血系统激活，凝血酶生成 纤溶酶激活 继发性纤溶t-PA、u-PA 直接激活纤溶酶 原发性纤溶,四、纤溶系统,（组织型纤溶酶原激活物（t-PA），在血管内皮细胞合成；尿激酶型纤溶酶原激活物 （U-PA），肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生 。原纤，纤维蛋白原在没有大量转化 成纤维蛋白之前即被
5、降解 ）,P306,医学课件,13,纤溶酶PL可降解Fg和Fb,纤维蛋白原降解产物,纤维蛋白降解产物,D-二聚体,医学课件,14,FDP与D-二聚体,Fibrin degradation products (FDPs)：纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。 D-dimer （ D-二聚体）交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标,第二节 血栓与止血检测,筛选试验 确诊试验 一、血管壁检测 二、血小板功能检测 三、凝血功能检查 四、抗凝系统检测 五、纤溶功能检查,P296,医学课件,16,一、血管壁检测（vessel functi
6、on screen） 1. 出血时间测定（ Bleeding time，BT ）,【原理】刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间。【方法】标准化出血时间测定器法（template bleeding time,TBT ）,医学课件,17,Template Bleeding Time, TBT,医学课件,18,出血时间（BT）测定主要受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响。,BT9min为异常,医学课件,19,临床意义 BT 延长： PLT数量异常：ITP、血栓性血小板减少性紫癜等 PLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、获得性血小板病
7、如药物引起的血小板病等。 血管性血友病（von Willebrands disease，VWD）。 血管壁及结构异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症 药物干扰：如服用阿司匹林 、潘生丁等。,2.毛细血管脆性试验 (毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT) 主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关,医学课件,21,毛细血管脆性试验（CRT）,原理 毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆vWF等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。方法在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力”、增加血负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。意义主要反映毛细血管
8、结构和功能，也与血小板质和量有关。,医学课件,22,参考值 阳性：男性5个出血点；女性10个出血点。,医学课件,23,临 床 意 义,病理性CRT阳性： 毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等 血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板无力症等；血管性血友病（von willebrand disease,vWD）,PLT相关免疫球蛋白测定PAIgG增高：见于ITP等PLT粘附、聚集试验,二、血小板功能检测 Platelet function screen,P299,医学课件,25,临床意义 1.PLT粘附、聚集功能降低：常见
9、于PLT无力症、vWD、骨髓增生性疾病。 2. PLT粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。,The PFA-100 Analyzer,医学课件,26,三、 凝血功能检查 Examination for coagulating system,APTTPT,P301,医学课件,27,1.活化部分凝血活酶时间测定 （Activated partial thromboplastin time，APTT）,原理：在抗凝血浆中，加入活化接触因子激活剂(白陶土)和部分凝血活酶（主要是脑磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的Ca2+即可满足内源性凝血的全部条件。 从加入
10、Ca2+到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。,医学课件,28,Sample preparation,1. collete blood 2. anticoagulated with natrium citricum（枸橼酸钠）3. centrifugated by 3000rpm for 15min. 4. get the poor platelet plasma.(PPP),医学课件,29,Add reagents into PPP. (1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）,3243s,1113s,Detect the clotting time,医学
11、课件,30,APTT,APTT的长短:反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水平(、 、纤维蛋白原)。 APTT是目前最常用的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。 参考值：不同实验室稍有不同，一般3243s ，超过正常对照10s以上即为异常,临床意义, APTT延长： APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，可发现轻型的血友病。 共同途径的凝血酶原 、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，但敏感性略差； 血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等； 其它：肝病、DIC、大量输入库存血等。,（凝血因子活性衰减）,APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等 肝素治疗监护：肝素主要加强AT-III的作用，APT
12、T对肝素高度敏感，目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.52.5倍为宜。对于低分子量肝素，APTT不敏感。 狼疮抗凝物的干扰：LAC是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓;在体外和参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使APTT延长。,医学课件,33,2.血浆凝血酶原时间测定 （Prothrombin time ，PT)原理在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的Ca2+，即可满足外源凝血的全部条件。从加入Ca2+到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。,医学课件,34,3243s,1113s,Add reagen
13、ts into PPP. (1.TF，2.calcium）,Detect the clotting time.,医学课件,35,报告方式 PT：1113s ，超过正常对照3s以上为异常。 PTR(凝血酶原比值)：即被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间比值,%表示。 INR(international normalized ratio国际正常化比值):即PTRISI，ISI为国际敏感度指数(international senstivity index） INR正常值范围为0.81.2。,医学课件,36,International Normalized Ratio(INR) Intern
14、ational Sensitivity Index (ISI),PT: 14 s,PT: 13.5 s,ISI为国际参考制品校正而得出的，大约1.0左右。试剂盒标有ISI值。 采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。INR正常范围为0.81.2,待测血浆,正常血浆,PTR=PTtest/PTnormal INR= PTRISI,临床意义,PT延长：a.先天性因子、减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、维生素K缺乏、严重肝病等。 PT缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药
15、等。,口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂华法令（双香刀豆素）的病人抗凝治疗常用INR为22.5为合适范围。,华法令的抗凝机理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影响PT，对APTT影响较小。,如心脏换瓣术后病人,医学课件,39,3、凝血因子检测,PT延长为主： 、检测等 (先排除华法林治疗) APTT延长为主： 、检测等（先排除肝素干扰） PT 、APTT都延长：VicK缺乏？老鼠药中毒？、 、检测等,医学课件,40,四、抗凝系统检测,增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。 减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能
16、异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。,发色底物法：活性100%左右,抗凝血酶-(AT-),P305,医学课件,41,五. 纤溶功能检查 P306,1、 D-二聚体测定是诊断DIC和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 的重要试验。 2、 FDP测定体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。,3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasma protamine paracogulation test ,3P）原理凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶
17、性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。这种不需凝血酶的 “ 凝结 “ 现象叫副凝现象。,P307,临床意义3P试验阳性 1.主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于DIC的早期和中期; 2.在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。3P试验阴性：见于正常人，DIC晚期及原发性纤溶症。,3P试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性和假阳性较多，目前建议用血浆 D-二聚体来代替3P试验。,医学课件,44,卫生部卫医发2000412号文件,一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾
18、病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。 二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时间（CT，试管法）测定进行替代。 三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）和血小板计数（PLT）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。,医学课件,45,第三节 检测项目的合理选择和应用,筛选试验的选择： 一期止血缺陷：血小板计数(PLT）、出血时间（BT） 二期止血缺陷 ：PT 、 APTT 纤维蛋白溶解综合征 （纤溶亢进）：FDP、D-二聚体,医学课件,46,诊断出血病的思维程序,医学课件,47,凝血异常结果分析,结果1 出血待查 PT 120s APTT 180s PLT 204x109/LvicK缺乏？,医学课件,48,凝血异常结果分析,结果2 PT 11.2s/12.5sAPTT 20.3s/36.0s抽血不顺？建议复查,医学课件,49,Summary,掌握原理及临床意义：BT、CRT 、PAIg 、 PLT粘附/聚集试验、 APTT 、 PT 、凝血因子检测、AT-、 FDP、D-二聚体、 3P试验掌握血栓与止血检测项目的选择和应用熟悉 止血、凝血和纤溶机制,
