1、室性心律失常的 治疗策略 Managing Strategies of Ventricular Arrhythmias,成都医学院第一附属医院心内科 周鹏,心律失常的普遍性,人的一生，心律失常发生率几乎100%。仅在发生年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状存在差异。,一、室性心律失常包括室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动,心律失常对人体危害取决于：,1，心率快慢：心率50bpm 或160bpm会导致血动力学紊乱。 2，房室分离：一旦发生房室分离，危害明显大于不分离者。 3，是否伴有器质性心脏病：心侓失常与器质性心脏病虽各自独立，却相互关联，进而产生叠加效应。,室性心律失常 与心源性猝死（SC
2、D）相关,全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% 美国：250,000-350,000 / 年中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年,Reasons of SCD,Albert CM. Circulation. 2003; 107: 2096-2101,12% Other reasons,88% Arrhythmias,Underlying Arrhythmias of Sudden Cardiac Arrest,Torsades de Pointes 13%,VT 62%,Bradycardia 17%,Primary VF
3、 8%,Bays de Luna A. Am Heart J 1989,117:151-159.,二、心律失常发生机制,1，异常自律性：细胞内ca 2平衡失调致冲动发放异常。2，折返异常：细胞间传导异常形成折返:a， 由局部心肌细胞引起的称微折返b， 大块心肌或整个心脏引起的称大折返3，心电学不均一性：多种因素（基因异常、藥物、心搏频率、温度、电解质）可影响心肌三层之间心电不均一，造成折返。可发生在正常心脏，更易发生在心脏扩大及心室肥厚。,心律失常发生的相关因素,1，基本因素：基因多态性、器质性心脏病（心肌炎、心肌缺血、心衰）、心肌重构（结构和电学重构）、 2，易感心脏：心脏内存在心律失常发生
4、的基质解剖性折返、 心肌内瘢痕、纤维化、 心律失常相关基因异常。 ，促发因素：肾上腺素能兴奋、 急性心肌缺血发作、室壁张力增强、 致心律失常药物。,三、心脏猝死危险因素,既往发生过心脏猝死事件，30-50%SCD 生还者会在一年内复发 既往发生过室性心动过速 (VT) 心肌梗塞后的患者 (MI) 冠状动脉疾病 (CAD) 心衰患者 肥厚性心肌病 (HCM) LQT和Brugada综合症,频发,多源PVC - 是SCD 独立危险因子NSVT非持续性室性心动过速-也是SCD的独 立危险因子, 特别在心功能不佳的患者预后差LVEF40%-预后差Welch PJ, et al. Management
5、of ventricular arrhythmias. JACC 1999,1）室性心律失常患者SCD风险,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172. The AVID Investigat
6、ors. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.,室性心动过速,VT合并晕厥或EF 40% 增加SCD风险 VT 生存率20-50%,室性心动过速,常发生于各种器质性心脏病患者，临床症状与心室率，持续时间，基础心脏病有关。 主要症状为：低血压、少尿、气促、心绞痛、晕厥等,室速的心电图特征,3个以上连续的室性早搏。 QRS畸形，时限0.12s，继发性ST-T改变。 心室率常为100250次/I，心律规则或略不规则。 P、 QRS无固定关系（房室分离）。 心室夺获与室性融合波。,Futterman LG. Am J Crit Care. 1997;6:472-482.
7、Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48. Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. Friedlander Y. Circulation. 1998;97:155-160.,2）冠状动脉缺血性心脏病,90% SCD 患者尸解提示存在CHDSCD发生前, 50%以上患者具有症状,Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;
8、1997:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,心肌梗死,75% SCD
9、者具有心肌梗死病史 有心肌梗死病史,在一年内增加风险5% 具有心梗病史, NSVT 导致的VT, 阵发室速及LVEF 40% 风险为 32%,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Middlekauf HR. J Am Coll Cardiol. 1993;21:110-116. Stevenson WE. Circulation. 1993;88:2953-2961.,3) 慢性心力衰
10、竭,50% 以上的CHF患者死于突发心律失常LVEF下降增加SCD风险NYHA II IV患者发生晕厥，提示预后差,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342:365-373.,4) 肥厚性心肌病,HCM 是SCD发生的最常见原因, 特别是在年龄小于35岁者 HCM发生率为 0.2%， 10% 以上的HCM可能 出现SCD,
11、四、室性心律失常的治疗,电复律和电除颤 射频导管消融 ICD植入 抗心律失常药物治疗 外科手术治疗 基因治疗,12-Lead ECG in ER,21,Defibrillator Check in EP Lab,22,特发性右室室速的射频消融,特发性右室流出道室速的射频消融成功率高达95%以上，并发症低 值得提出的是有些起源于RVOT的室速可能与器质性心脏病有关，如DCM、ARVC(致心律失常性右室心肌病)等,VT Due to Bundle Branch Reentry,Idiopathic VT from RVOT,特发性室速的射频消融,特发性左室室速的射频消融 成功率一般85%左右，甚至
12、可达90%以上 部分室速QRS形态类似于RVOT-VT，但实际上起源于LVOT，需注意V1导联有小r波及其他胸导联移行情况。对于起源于LVOT的室速消融治疗只能由有经验的医生施行,1 month post-implantation, a rhythm strip was captured after a syncopal episode:,Ventricular Tachycardia,100 beat run of Ventricular Tachycardia over 190 bpm Patient was ablated and medicated Patient has been s
13、ymptom free for more than 6 months,Catheter ablation is an important therapeutic option for controlling recurrent Ventricular Arrhythmias （VAs） in patients with heart disease. Although ICD are generally first line therapy in this pat population, a substantial number of pts require additional therapy
14、 with either antiarrhythmic drugs, ablation, or both.Zeppenfeld K and Stevenson WG. PACE 2008; 31:358374,VT Ablation in Structure Heart Disease,药物仍然是防治心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年 60年代 利多卡因 80年代 普罗帕酮 氟卡尼 90年代 CAST结果公布,抗心律失常药物（(antiarrhythmic drugs AAD）只改善电生理特性,不改变心律失常的基质,只能终止发作和减少发作.,抗心律失常药物的分类,类：钠通道阻滞剂：分为3类
15、：a类：如奎尼丁、普鲁卡因胺b类：如利多卡因、美西律（慢心律）c类：如氟卡因、普罗帕酮 类：-受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 类：延长心脏复极过程：如胺碘酮、索他洛尔 类：钙拮抗剂：抑制窦房结、房室结的慢反应组织 维拉帕米、地尔硫卓,CAST试验,心梗患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏,结果：室性早搏减少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,抗心律失常药物的安全性,类：病态心肌，重症心功能障碍，缺血心肌。 c易诱发致命性心律失常（室颤、室速)。类：心动过缓，病窦综合征，房室传导障碍，未控制的心力衰竭。类：心外副作用，胺碘酮的肺毒性。类：
16、心力衰竭。,抗心律失常药物治疗对病死率的影响,美西侓 普罗帕酮 -阻滞剂 胺碘酮 维拉帕米,-阻滞剂减少死亡率；胺碘酮不增加死亡率,利多卡因 ( Ib ),(1) 用法： 1.5mg/kg负荷 ， 14mg/min 维持 (2) 适应症：(2002年AHA心肺复苏指南ACLS) 宽QRS波VT，血液动力学稳定 耐电击VF或无脉搏VT但ACLS并不首先推荐利多卡因，因它的作用有限，而推荐胺碘酮。ACLS仍保留利多卡因在中止VT中继续应用。 (3) 促心律失常： 很少 预防性应用利多卡因可降低AMI的VF发生率，但增加死亡率。 在AMI中不常规预防性应用利多卡因。,普罗帕酮 ( IC ),(1)
17、用法： 150mg q.8.h 口服最大用量300mg q.8.h 口服若QRS波增宽20，减少剂量 (2) 适应症： AT、AF、AFL(特发性) 能显著延长心房肌动作电位时程（APD），故有效 折返性心速 (AV-RT，AVNRT) 可疑Brugada 综合征者揭示右室传导异常,(3) 禁忌症 CASH、MUSTT试验中显示冠心病VT病例，增加致死性突然心脏事件 急性心肌缺血，AMI 实验模型，增加促心律失常危险 禁用于心肌梗死，左心功能不全、心衰不建议用于器质性心脏病者 不间断室速是其常见的促心律失常形式，无器质性心脏病者，促心律失常发生率低,阻滞剂既改善电生理基质， 又具有III类广谱
18、抗心律失常作用,改善供血： 心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致的心律失常，选用受体阻滞剂。 调节植物神经功能：植物神经功能紊乱，交感神经活性增强引起的心律失常，选用受体阻滞剂。 具有III类抗心律失常药物的作用：广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心律失常。-阻滞剂导致缓慢性心律失常应引起重视！,阻滞Na通道阻滞Ca通道阻滞IkrIks作用于失活通道，具有电压依赖性急性作用起效快，QT影响小,胺碘酮是复合型具有多离子通道 调节作用的类抗心律失常药,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持：静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1
19、015分钟后可重复150 mg静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。血K离子正常。 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天。,胺碘酮在心肺复苏中应用方法,经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv，然后除颤仍无效10 15 分钟后，追加150 mg（2.5mg/kg)室颤转复后，静脉维持,胺碘酮静脉应用剂量,要因人而异 年龄(老年用
20、量小) 性别(女性用量小) 体重(体重轻用量小) 疾病(重症心衰，耐量小) 心律失常类型(室上速、房颤用量小) 个体差异,胺碘酮长期口服的剂量,对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用0.2/日,但不要超过0.4/日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间不要频繁更改剂量,Braunwald 2005年推荐用于 VT/VF二级预防8001600mg/d 1-3周800mg/d 2-4周600mg/d 4-8周300mg/d 维持量维持量需滴定探索预防VT/VF发作 0.20.4/d预防AF 复发 0.10
21、.2/dBraunwalds Heart Disease 2005,7th. P. 729,Kober L，N. Engl. J. Med. 2008,358(25): 2678 - 2687,决奈达隆对死亡率的影响,ANDROMEDA,决奈达隆ANDROMEDA研究以中重度心衰患者为对象。在收入627名病人随访了2个月后提前终止，因为用药组死亡率明显高于对照组8%( 25/310) 比3.8%(12/317),Increase mortality after Dronedarone Therapy for pts with severe Heart Failure,Increase mort
22、ality after Dronedarone Therapy for pts with severe Heart Failure,Kober et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87,Dronedarone,“抗心律失常药物最佳靶点学说”“一个理想的抗心律失常药物应对最佳靶点有作用，且至少对两种或两种以上的离子通道有作用”胺碘酮疗效较好，是因为对心脏多个离子通道有不同程度的调控作用；而奎尼丁等药物由于对某一作用靶点抑制过强，则易致心律失常，且毒副作用较强低毒、安全、有效的中药开发和应用已引起高度关注 ！,资料来源：中国医网,复合型的离子通道阻滞剂将成为抗心
23、律失常药 (AAD) 中的佼佼者,五、具有多离子通道调节的抗心侓失常中药：参松养心胶囊：既具备胺碘酮样多离子通道调节作用；又同时具有-阻滞剂样调节自主神经 ；改善供血的作用,调节心脏多离子通道 调节心脏传导功能,整合 调节,心律失常,改善供血调节植物神经功能,改变电生理基质,改善电生理特性,参松养心胶囊抗心律失常作用类似胺碘酮 -抑制多种离子通道,使动作电位均匀性延长阻滞INa、电流的平均抑制率为44.847.6%阻滞ICa-L、电流的平均抑制率44.826.5%Ito电流密度37.7Ik1电流密度 33.116.85 % Ik 50mV时对尾电流峰值的抑制30.771.11%作用于失活通道，
24、呈电压依赖性QT影响小资料来源：中国医学科学院阜外心血管病医院 蒲介麟 教授但无胺碘酮的付作用.同时兼有除多离子通道作用以外的其他调节作用 （如改善供血、调节自主神经等）（B受体,结论：参松养心胶囊明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均P0.05） ，增强心肌细胞抵抗不良刺激能力。,与中医科学院西苑医院合作,药效学研究,显著降低冠脉阻力和心肌耗氧量 改善心肌供血功能,对照组,参松养心,钠通道电流,钙通道电流,参松养心,对照组,减少心肌细胞钠、钙通道电流密度,抑制钠、钙通道最大峰值电流,钠通道最大峰值电流,钙通道最大峰值电流,上移钠、钙通道电流密度电压曲线,钠通道电流密度电压曲线,钙通道电流密度电压曲
25、线,北京阜外医院浦介麟.中华医学杂志， 2007，87（14）：995998.,室早机制研究 对心室肌细胞钠、钙通道具有明显阻滞作用,结论：参松养心胶囊在不同膜电位水平对钠、钙通道具有明显阻滞作用，是其抗心律失常作用机制之一。,参松养心胶囊组方特色,人参、麦冬、五味子,益气养阴 以治其本,补络中气血,活 血 通 络,山茱萸 酸枣仁,养血安神,龙 骨,重镇安神,黄 连,神 安,补宗气助心气,桑寄生,丹参 赤芍 土鳖虫 甘 松,心悸、气短 乏力、失眠自除,清心安神,改善供血,改善心肌细胞代谢,降低心肌细胞 自律性,调节神经功能,参松养心治疗心律失常 随机双盲多中心研究 (SS-CAT研究),大规模
26、、多中心、前瞻性、随机、双盲、与西药对照的抗心律失常中成药临床研究,南京医科大学第一附属医院牵头 国内24家大型综合性三甲医院参与,研究背景,心律失常的药物治疗现状 参松养心胶囊治疗室性早搏前期研究结果 中南大学湘雅医院等单中心小样本研究 江苏省多中心小样本研究 广州中山大学Meta分析 阜外医院参松养心多离子通道机制研究,参松养心胶囊治疗冠心病室性早博 疗效评价,对照组23例：倍他乐克(美托洛尔)12.5mg，tid 治疗组31例：参松养心胶囊4粒，tid, 连续服用三个月,56.5%,65.2%,54.8%,80.6%,中南大学湘雅医院心内科 杨天伦 吴声滨等,参松养心胶囊对非器质性室早和
27、 心率变异性的影响,76.2,78.6,研究单位：上海长征医院心内科 廖德宁 赵伟 吴宗贵,参松养心胶囊治疗室性早搏164例 多中心临床研究,21.4,50,50,88.9,71.4,南京医科大学第一附属医院 徐州医学院附属医院 东南大学医学院附属徐州医院 东南大学医学院附属中大医院 东南大学医学院附属扬州市第一医院 南京中医药大学附属南京市中医院,(%),参松养心胶囊治疗器质性室早疗效 (SS-CAT研究),器质性室性早搏减少次数（%）,参松养心胶囊治疗8周，65.8%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与美西律（52.8%）相比，有显著性差异，P =0.001,参松养心治疗非器质性
28、室早的疗效 (SS-CAT研究),0wk/8wk早搏变化值,非器质性室性早搏减少次数（%）,非器质性室性早搏总有效率,参松养心胶囊治疗8周，74.2%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与安慰剂（28.9%）相比，有显著性差异，P 0.001,(n=83),(n=89),不同伴随疾病对室早综合疗效的影响 (SS-CAT研究),冠心病室早综合疗效比较,23.7,25.4,42.9,28.3,66.7,53.8,冠心病伴室性早搏综合疗效：慢心律组（n=173）与参松养心胶囊组(n=177)比较具有统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律(P0.05),不同伴随疾病对室早综合疗效的影响 (SS
29、-CAT研究),高血压左室肥厚伴室早综合疗效比较,36.6,15,33.7,35.5,70.3,50.5,高血压左室肥厚伴室性早搏 综合疗效：慢心律组（n=107）与参松养心胶囊组（n=101）比较具有统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律（P0.05）,受体阻滞剂对室早综合疗效的影响 (SS-CAT研究),未合用阻滞剂对室早疗效的影响,28.9,21.8,38.6,30.3,67.5,52.1,合用阻滞剂对室早疗效的影响,28.5,21.1,37.2,29.5,65.8,合并受体阻滞剂，两组样本量分别为51例（慢心律）和45例（SS组），疗效无显著差异（P0.05） 未合并受体阻滞剂，两组样
30、本量分别为227例（慢心律）和239例（SS组），参松养心胶囊组室早疗效优于慢心律组（P0.01）,SS-CAT研究总结,SS-CAT研究显示： 参松胶囊治疗无结构性心脏病室性早搏有效率为74.2%，显著优于安慰 剂对照组(P0.001) 。 参松胶囊治疗器质性心脏病室性早搏有效率为65.8%，显著优于美西律(P0.05) 。 参松胶囊显著改善室性早搏患者心悸、乏力、失眠等临床症状。 两试验中均未观察到参松胶囊病例发生心脏不良反应参松养心胶囊用于室性早搏治疗安全、有效,六、抗心律失常药物治疗中注意的问题,某些药物的负性肌力作用 ：受体阻滞剂、 钙拮抗剂等 致心律失常作用 ： 原有的心律失常加重
31、；出现新的心律失常(扭转性室速)；严重心动过缓(窦房结和房室结功能抑制) 其他副作用 ：如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影响,室性心动过速的药物治疗原则,终止急性发作 特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol 器质性心脏病室速：Lidocaine、Amiodarone预防复发 特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol 器质性心脏病室速： -阻滞剂、Amiodarone室扑和室颤：药物治疗同上，但首选电复律或电除颤,抗心律失常药物的联合应用原则,非同类药物的联合治疗 作用机制不同的联合治疗 低剂量的联合治疗 注意联合应用时的副
32、作用 注意针对不同的基础病变进行联合治疗,CAST试验后，对心律失常药物治疗适应症的选择更趋严格和保守。主张对症状不明显或血流动力学影响不严重的心律失常，不予积极的药物治疗，尤其应避免选用类抗心律失常药物。对心律失常严重程度与伴发症状呈分离状态，即心律失常程度轻而伴发症状重，伴心悸、紧张、多汗等植物神经功能不稳定的临床表现，影响生活质量，可予镇静、调节神经的药物。无效可给-。,室性早搏的药物治疗原则,无器质性心脏病也无症状的室早，一般不需要治疗，如果症状明显者可考虑药物治疗：中药 -阻滞剂I 类抗心律失常药物钙拮抗剂 器质性心脏病室早并不一定要用药物治疗。如果症状明显、AMI、左心功能差者，药
33、物治疗。,合并心功能不全时的药物选择,胺碘酮是较为理想的药物 索他洛尔不适用于心衰合并VT -阻滞剂可减低心梗后心衰并VT猝死率 I 类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用,具有抗VA作用的上游药物,Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs)Angiotensin receptor Blocker (ARBs)Aldosterone receptor antagonistsAntiinflammatory agentsStatinsOmega-3 polyunsaturated fatty acidsMurray KT, e
34、t al. Heart Rhythm 2007;4:S88 S90,尖端扭转型室速,是多形性室性心动过速的特殊类型。病因可为先天性、电解质紊乱（低K、低mg)，颅内病变。心动过速，使用IA、IC类药物，可进展为心室颤动和猝死。,尖端扭转型室速的治疗,5%硫酸镁40ml iv，然后，8mg/i静滴 起搏治疗，起搏前可使用异丙肾 可选用利多卡因，慢心律或苯妥英钠 QT间期延长综合征可选用b-受体阻滞剂,心室扑动与心室颤动,为致命性心律失常，常见于缺血性心脏病 临床表现为意识丧失、抽搐、呼吸停顿、死亡。心电图特点： 心室扑动呈正弦波，幅大，规则，频率150-300次/i 心室颤动 波形，振幅与频率极不规则，无法识别QRS ST及T。室颤波振幅细小（0.2mv)，预示患者存活机会微小 治疗：参照心脏骤停及心性猝死,谢 谢,室速的治疗,一、终止室速发生： 无显著血动力学障碍，静注利多卡因，或静注索他洛尔、普罗帕酮。 其他药物无效，选用胺碘酮或直流电复律 有血动力学障碍，首选直流电复律 洋地黄中毒者不宜用电复律,二、预防复发：根据病情选用 慢心律。 - b-受体阻滞剂。 胺碘酮。 单一药物无效可联合应用作用机制不同的药物。 植入式心脏复律除颤器（ICD）的应用。 射频消融术。,
