1、我院静脉用药集中调配中心 （PIVAS）的工作介绍,药学部 静配中心 郑晨星2015年07月30日,目 录,（一） PIVAS国内外发展现状 （二） PIVAS建立的意义 （三） 我院PIVAS的工作介绍 （四） 静脉输液常见不合理医嘱总结,PIVAS国内外发展现状,1969年，世界上第一所PIVAS建立于美国俄亥俄州州立大学医院，截止2010年，美国约有93%的盈利性医院、100%的非盈利性医院建有规模不等的PIVAS。 1999年，我国第一个PIVAS于上海市静安区中心医院建立，据不完全统计，目前，我国有上百家医院建立了静脉用药集中调配中心。 2002年，卫生部颁布的医疗机构药事管理暂行规
2、定中指出：要根据临床需要逐步建立全静脉营养（TPN）和肿瘤化疗药物等静脉药物配置中心，实行集中配置和供应。 2010年，卫生部颁布了静脉用药集中调配质量管理规范。 预计未来10年PIVAS将在全国绝大部分医院逐步建立。,PIVAS建立的意义,2010年，国家药品不良反应监测中心的一项调查显示，我国住院患者的的注射剂使用率为58.5%。反观国外，特别是发达国家，注射剂的使用率保持在4%以下。由此可见，医疗水平就越高，注射剂使用率反而越低。 2004年，大输液产量超过39亿42亿瓶，全国人均大输液使用量为34瓶。到2009年，我国大输液产量达104亿瓶（袋），人均约8瓶，远远国际上2.53.3瓶的
3、水平。 “三素一汤”，桌桌不离。（“三素一汤”指抗生素、激素、维生素与大输液），“三素”大多通过“一汤”进入患者体内，再加上中药注射剂的使用，其中确实有过量使用，甚至滥用的现实，以致近年来不断出现因为注射剂使用导致的医疗事故。 2012年111月我国药品不良反应报告数108万例中，约70的严重不良事件为直接血管用药所致。,静脉输液高风险的因素,给药途径风险高 输液产品本身的设计及质量 输液的生产、配送及存储 不合理用药（抗生素滥用，药品相互作用） 输液的配置过程（配置步骤、配置环境、药物配伍）,输液中不溶性微粒的来源,不溶性微粒污染的危害,正常光照下，肉眼能检查出的微粒异物直径一般在50m以上
4、。成人毛细血管直径为48m，婴幼儿头部的毛细血管仅35m，若输液中50m以下不溶性微粒异物不加控制，虽然肉眼无法看见，任其进入血流，随血液流动，血管越来越细，势必堵塞毛细血管，日积月累，形成肉芽肿，造成严重危害。,输液静脉炎,引起静脉炎的原因可有液体渗透压高、药物本身对血管的刺激，但有70%的静脉炎是由于输液剂中微粒含量过高所引起的。化疗药物因刺激性化学成份和含有较多微粒最容易产生静脉炎。,肿瘤样反应和过敏反应,纤维微粒进入人体，最容易受肺部滤网阻拦而沉积在肺部，形成肉芽肿。肉芽肿病变进一步发展可引起肺癌。 微粒可引起抗原反应。药剂中含有的药物结晶微粒、聚合物、降解物及其它异物，都可在注射部位
5、与组织蛋白发生反应，从而引起过敏反应。 输液中加入多种药物后易引起过敏反应；中药注射剂因成分复杂或辅料问题也易引发过敏反应。,不溶性微粒的远期影响,不溶性微粒危害的特点是：潜在蓄积性、持续性、不显性，故不易引起人们的重视。大量的动物实验和人体解剖结果证明，微粒会产生一时难以发现的、潜在的严重危害。输液微粒造成的危害是潜在的、长期的。,PIVAS建立的意义-对患者,在静脉用药集中调配中心，所有药物的配置都是在生物安全柜和水平层流台上配置的，配置环境达到百级净化级别。 药物调配间（水平层流洁净台和生物安全柜吹出来）的空气是经过初、中、高效过滤器过滤，可除去99.99% 直径0.3m以上的微粒，在调
6、配药物时，执行严格的操作规程（SOP），能最大程度的减少微粒的产生和污染的发生，提高患者输液的安全性。 在静脉用药集中调配中心，所有的避光或遮光类药品都完全实现了严格避光，能够最大程度的保证药品质量。目前全省只此一家，在全国范围内也处于领先地位。 从开放不洁净的环境转为洁净的环境配置，提高输液的安全性,大大降低获得性感染的发生率，液反应几乎为零。,不溶性微粒数量对比,穿刺空瓶产生的微粒数量对比,输液反应发生率对比,PIVAS建立的意义-对护士,在传统开放式的配置环境中，危害药物的悬浮粒子或液滴会溢出，经呼吸道或通过皮肤沾染进入人体，造成危害。 分散配置，人力资源消耗大，据测算，大部分医院建立静
7、配中心后，仅成品输液调配一项就能节省人才资源35以上。 建立静配中心后，由分散调配不合格率约15（以澄明度为主）提升至集中调配合格率达100。 减轻病区护理人员工作量，还护士时间与临床，把护士还给病人，提高护理质量。,PIVAS建立的意义-对医生,药师发挥专业特长，会对每一个医嘱进行审核，如： 药物配伍禁忌、相互作用和溶媒选用的适宜性 药物相溶性、稳定性、用法用量是否正确合理 加入小针剂含量的计算、加入量是否准确 溶解粉剂与小针剂加入输液内等操作程序是否正确 2009年，据上海25家医院统计，开展PIVAS服务的医院，处方、用药医嘱的平均不合格率由3.5%4%下降至0.02%0.13%。,我院
8、静脉用药集中调配中心简介,2013年6月份开业，总面积610平米，现有工作人员26名，采用药护结合模式，其中药师13名，护士13名，硕士研究生6名。 我院静配中心的布局设计、流程设计、运作方式和信息化水平均居国内领先水平，现有2个调配间，6台生物安全柜，8台水平层流台，拥有国内一流的避光药盒，为临床安全用药提供了重要保证。 2014年1月，经过半年的试运行，我院静脉用药集中调配中心（PIVAS）顺利通过省卫生厅专家组的评审验收，获准开展普通液体，细胞毒性药物，肠外营养性药物和抗菌药物静脉用药集中调配业务。2014年，静脉用药集中调配中心共调配近50万袋。,静脉用药集中调配中心工作流程,一个医嘱
9、要经过审方、摆药、排药、排药复核、加药复核、加药、出仓扫描复核、分筐复核共9个程序，才能成为一瓶成品输液。,药师在审方,排药 复核,调配 复核,我院PIVAS批次设置,静配中心依照药物特性合理智能化分批。长期医嘱分为6个成品输液配置批 次和1个空晚批次。6个成品输液批次配置时间时间分别为第一批：08:00、第二批：10:00、第三批：11:00、第四批：14:00、第五批：16:00、第六批：20:00。 这样的批次设置，可以最大程度的满足医嘱所需，如Qd、Q6h、Q8h、Q12h。 空晚批包括无需配置的单瓶成品输液，如左克、内德滋等，Q8h的第三瓶输液，Q6h的第三瓶、第四瓶输液。 临时医嘱
10、分为24个批次，只接受高危药物的临时医嘱。 送药时间为每个批次的前后半小时，空晚批随前一天第六批成品输液送。 欠费患者的药物会随着交上费用后的最近批次打包送达。,我院PIVAS打包设置,为了满足患者不定时的用药需求，我院PIVAS开通了打包服务。 打包处理是由护士或医生在医嘱备注里面添加备注：打包。 添加打包时间为每个批次的前两个小时，如第三批11:00，需在09:00之前添加打包。 去打包时间：第1批为前一天16:00之前，第二批、第三批为前一天18:00之前，第四批、第五批、第六批为当日10:00之前。细胞毒性药物，我们不建议打包。,我院PIVAS退药设置,目前，打包和退药对全国范围内的P
11、IVAS来说，都是一件工作量巨大问题。 我们期待新技术的变革。 退药时间设置为每个批次的前2个小时，如第一批08:00，需在早上06:00之前做退药处理。 对于已经发往临床的成品输液、打包药、空晚批，需要退药的，需停止医嘱，并确认是否执行医嘱，已经执行的医嘱，需要取消执行并停止执行。 需要退药的，要注明退药病人名字、登记号、退药时间。,临床常见不合理用药分析-给药剂量过大,盐酸溴己新16mg/次/d；氨溴索注射液达180mg/次/d。 分析：两者均为呼吸道祛痰药，盐酸溴己新的每日做大使用剂量是12mg，最好分两次使用，剂量过大可导致恶心、胃部不适；氨溴索是溴己新在体内的第8个代谢产物，虽然毒性
12、小，但规定其日最大使用量不能超过90mg。滴速慢速。,给药时间间隔不当（以抗菌药物为例）,抗菌药物的给药时间间隔应根据药物半衰期、血药浓度和抗生素后效应(PAE)来决定，最佳的用药时间和用药间隔，既能保证药物疗效，又能最大程度的降低副作用。 根据不同的PK/PD值将抗菌药物分为两种类型，分别是浓度依赖型和时间依赖型抗菌药物。 浓度依赖型：在安全用药范围内，药物浓度愈高，杀菌作用愈强。此类药物通常具有首剂效应和较长的抗生素后效应（PAE）。包括氨基糖苷类、喹诺酮类等。代表药物：卡那霉素、庆大霉素、阿奇霉素、阿米卡星、各种沙星类等。此类药物一般一日一次给药。,给药时间间隔不当（以抗菌药物为例）,时
13、间依赖型：通常在药物浓度达到最低抑菌浓度（MIC)的45倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，但血药物浓度低于MIC值时，细菌可重新迅速生长繁殖。此类抗菌药通常无明显PAE。包括内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、氨曲南等）、大环内酯类中的克林霉素、利奈唑胺等。代表药物：青霉素、大部分的头孢类、美罗培南等。此类药物一般1日24次给药。,给药浓度不当,正确的给药浓度是临床用药安全、有效的保证。 0.9%NS 250ml+利巴韦林0.5g。分析：利巴韦林的安全浓度范围为0.1%，即1mg/ml,浓度过
14、大极易造成过敏反应。 0.9%NS 250ml+氯化钾1.5g。分析：氯化钾的最大浓度范围不应超过0.3%，且每日补钾总量不超过4.5g。浓度过大,极易造成局部疼痛，甚至心脏停搏。 0.9%NS 100ml+阿奇霉素0.5g 。分析：阿奇霉素的最大浓度范围不应超过0.2%。浓度过大,极易造成局部注射反应。 诸如此类的还有，长春西汀最大浓度不超过0.06mg/ml,依托泊苷最大浓度不超过0.25mg/ml，克林霉素最大浓度不超过6mg/ml等等。,溶媒种类选择不当-“糖盐之争”,溶媒选择不当是静脉用药不合理医嘱中最常出现的问题。除了从病人的生理状况考虑溶媒选择生理盐水或葡萄糖输液之外，还要药物本
15、身是否与所选溶媒相容。,溶媒种类选择不当-“糖盐之争”,5%的GS 100ml+注射用青霉素500万单位。分析：青霉素在酸性溶液和碱性溶液中分解很快，药效降低，0.9%氯化钠溶液为青霉素的最佳溶媒。 5GS 100ml + 泮托拉唑40mg。分析：泮托拉唑呈碱性，pH值10.8,只能用氯化钠或专用溶剂溶解,且需控制在100ml内，在 30分钟内滴完。 0.9NS 100ml+多烯磷脂酰胆碱注射液10 ml。分析：多烯磷脂酰胆碱注射液在含电解质的溶液混合后会产生不溶性沉淀，使溶液变成乳白色。 09NS 500 m l+奥沙利铂 50mg。分析：奥沙利铂属于草酸铂，草酸铂 与氯化钠注射液合用时，会
16、与氯化钠注射液中的氯离子发生取代反应，药效降低，不良反应增加。,不宜用氯化钠注射液做溶媒的药物,盐酸普罗帕酮 Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用 盐酸美西律 Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用 盐酸胺碘酮 Na+可能影响阻钙内流抗心律失常药的作用 单硝酸异山梨酯 酸碱配伍 去甲肾上腺素 酸碱配伍 盐酸异丙肾上腺素 酸碱配伍 盐酸多巴胺 酸碱配伍 西地兰 Na+可能增强西地兰抑制Na+K+ATP酶的作用 硝普钠 增加血钠，不利于降压 双嘧达莫 不宜与葡萄糖以外的其他药物混合注射,不宜用氯化钠注射液做溶媒的药物,盐酸溴己新 酸碱配伍 盐酸氨溴索 尽可能用糖，在PH6.3时会发生沉淀 氨
17、茶碱 碱性较大，人体不宜耐受，用糖有中和作用 二羟丙茶碱 碱性较大，人体不宜耐受，用糖有中和作用 乙酰谷酰胺 营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用 胞磷胆碱 营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用 盐酸甲氯芬酯 营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用 培氟沙星 Cl-能使培氟沙星沉淀 美洛西林钠 常规剂量含Na+较多，避免再增加Na+ 阿洛西林钠 常规剂量含Na+较多，避免再增加Na+ 两性霉素B 产生沉淀,不宜用葡萄糖注射液做溶媒的药物,青霉素 易水解生成青霉噻唑酸和青霉烯酸 红霉素 含有内酯环，在酸性环境中易水解失效 阿昔洛韦 在葡萄糖溶液中易变色 硫辛酸 硫辛酸中的硫基易与葡萄糖溶液起反应 依达拉奉 在含糖输
18、液中浓度降低 亚叶酸钙 用偏酸性葡萄糖作溶媒可影响配制后的药物稳定性 依托泊苷 会导致降解破坏和沉淀 注射用水溶性维生素 在含电解质的输液中，产生不溶性微粒,药物配伍禁忌,输液中的药物与药物之间存在的相互作用，可降低药物的疗效，产生理化性质的改变 ，甚至会产生沉淀、混浊。而部分药物间产生的细小微粒肉眼并不能现 ， 因此更需要引起人们的重视。 甘露醇+ 地塞米松磷酸钠。分析 ：地塞米松为磷酸酯的钠盐注射剂，内含0.2%亚硫酸钠,与过饱和甘露醇注射液混合后，可使甘露醇析出，且两药合用可降低血钾。该医嘱含有配伍禁忌。 维生素B6+地塞米松磷酸钠。分析：维生素B6的PH为2.5-4.0，地塞米松磷酸钠
19、的PH为7.0-8.0，两者在同一容器中混合可产生混浊或沉淀。同样还有：酚磺乙胺+地塞米松磷酸钠、麦角胺+地塞米松磷酸钠、辅酶A+地塞米松磷酸钠、普鲁卡因胺+地塞米松磷酸钠等。 维生素C注射液+维生素K1注射液。分析：VitK1可被肝脏利用来合成凝血酶原因子，VitC可增加毛细血管致密性而降低其通透性，加速血液凝固，刺激造血功能。从药理、病理学方面分析，两药合用是合理的。然而VitC具有较强的还原性，与醌类药VitK1混合后可发生氧化还原反应，而致VitK1疗效降低。,药物配伍禁忌,复合磷酸氢钾+葡萄糖酸钙、头孢曲松钠+葡萄糖酸钙、头孢他啶+葡萄糖酸钙、地塞米松磷酸钠+葡萄糖酸钙。分析：这些药
20、物与含钙制剂配伍，易形成沉淀。 硫酸镁+葡萄糖酸钙。分析：同时补镁、补钙可以消除肌肉痉挛，但硫酸镁与葡萄糖酸钙属于典型的药理性拮抗剂，如需使用须分开输注，或者改葡萄糖酸钙为口服。 脂肪乳+氯化钾。分析：单独输注脂肪乳时，不可将电解质溶液直接加入，以防脂肪乳破坏，使凝聚脂肪乳进入血液。 甲泼尼龙+氨溴索。分析：两者联合使用可治疗颈椎损伤，但甲泼尼龙PH为7-8，氨溴索PH为4.5-6，氨溴索不能与PH6.3的药物混合，混合后先出现白色浑浊，放置后产生沉淀。同理的还有氢化可的松琥珀酸钠+氨溴索。 头孢哌酮舒巴坦+氨溴索。分析：头孢菌素类抗生素属于弱酸强碱盐类药物， 不宜和PH值较低的盐酸氨溴索配伍
21、，会产生浑浊或沉淀。,静脉配置药物滴速的控制,因静脉滴注产生的不良反应，和滴速存在相关性，其中相当数量的不良反应可通过调整滴速来消除。 通常：成人为60滴min，老年人、儿童2040滴min，限制体液或维持血压者20滴min，心肺、肾功能不全患者不超过30滴min，大出血严重脱水患者要迅速滴入，控制在90滴min。 万古霉素：每次静脉滴注时间要求在1h以上，滴速过快易引起“红人综合症”。 红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素、左氧氟沙星等易刺激血管，滴速过快，易发生静脉炎。 肠外营养液：氨基酸输液渗透压高于血浆渗透压，滴速过快可造成细胞脱水，脂肪乳剂静脉滴注过快，可引起循环超负荷综合征，出现心悸
22、、呼吸困难等。,临床输注时需要避光的药物,注射用硝普钠：本品对光敏感，溶液稳定性差，光照下分解加速。该注射液应临用前配制，避光滴注，并于12h内用完。 吡啶类药物：硝苯地平、尼群地平、西尼地平等含有对光不稳定的结构。 维生素类：水乐维他是水溶性维生素的复方注射剂，除含有维生素B2，还有B族的其他维生素、易氧化的维生素C及叶酸等，多为对光敏感的药物，滴注时，应注意避光。类似的还有维生素K1。 喹诺酮类药物：依诺沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星可引起少见的光毒性反应，故在输液过程中应注意避光，且在接受本品治疗时应避免过度阳光暴晒。 抗肿瘤药物 ：顺铂在光照下，其注射液会发生光水合反应和光氧化还原反应，色泽变化表现为黄色加深，直至金属铂析出。同类药物卡铂、奥沙利铂等在使用过程中应注意避光。 含有不饱和碳键的药物：两性霉素B滴注时必须临时配制，避光滴注。,PIVAS的全体药师和护士期待与大家一 起努力，保证静脉输液安全。谢谢大家静配中心：70686,70687，70685,
