1、焦作市第二人民医院药学部 南家林,医院临床药品管理,2,病区备用药品管理 高危药品管理 易混淆药品管理 麻醉、精神药品管理 药品有效期知识 药品不良反应/事件报告 易导致过敏反应药物临床应用基本原则,3,原则：1.备用药品的品种、规格、数量适宜，符合本病区临床需要；2.可备可不备的不备！ 增加管理负担！3.多余药品退回调剂室（药房）；,4,病区备用药品品种范围：抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品。 类别：1.抢救药品，其中有属于高危药品、易混淆药品；2.备用药品中部分药品属于高危药品（按高危药品管理），根据专业特殊性确需备用麻醉药品和精神药品,如心内科、手术麻醉科等（按麻醉
2、、精神药品管理）；3.备用药品中部分药品看似、听似，为易混淆药品（按照易混淆药品管理）；,5,病区备用药品管理,安排人员负责备用药品管理，护士长监督执行情况； 实行基数管理，有药品目录及数量清单，与药学部备案一致； 统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式； 麻精药品及高危药品等特殊管理药品的基数须有交接班记录； 建立备用药品质量检查登记本，每月全面检查并记录备用药品质量、有效期等，登记近效期药品（距药品有效期截止日期不足6个月的药品）。 药学部每月检查各病区备用药品的管理情况，反馈存在问题，各病区应采取有效措施，落实整改。 效期管理：1.落实先进先用、近期先用，左进右出的原则。2.开启包装后
3、，多次使用的药品（如胰岛素、消毒剂），应在容器外部适当位置注明开启日期；3.近效期药品放在前面、上面，远效期药品放在后面、下面， 保证“近期先用”的原则得到落实；,6,左进右出,取用,补充,7,病区备用药品管理,抢救药品领取流程： 科室依据临床实际需求，填写备用抢救药品申请，由药学部初审后报主管领导批准，到西药库办理领取出库手续； 抢救药品补充更换流程： 药品使用后及时补充，依据使用数量，凭处方/医嘱单到相应的调剂室领取药品后补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数不变。 临近药品失效前1个月（有效期的最后1个月）按规定流程到药库进行更换,8,为做好各科备用抢救药品的有效期管理，
4、保障药品质量和医疗安全，对临床和医技各科室的近期、失效的抢救药品的更换流程调整如下：请在药品有效期的最后一个月（即失效前1个月）内到西药仓库更换。,9,10,病区备用药品管理,药品储存：根据药品种类、性质、管理要求分类定位存放，标签清晰，注射药、内服药与外用药应严格分开放置； 易混淆药品须分开放置，全院统一警示标志； 高危药品实行专柜/专区储存，全院统一警示标识； 抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用； 有特殊保存要求者按药品说明书规定条件保存，如冷藏、避光等； 麻醉药品、第一类精神药品不得与其它药品混放，应当配备必要的防盗设施、数量准确，有全院统一标识及存放区域； 第二类精
5、神药品有全院统一标识。,11,12,13,14,病区备用药品管理 高危药品管理 易混淆药品管理 麻醉、精神药品管理 药品有效期知识 药品不良反应/事件报告 易导致过敏反应药物临床应用基本原则,15,高危药品的概念,19951996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的药品进行了一项调查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药品引起的，首先提出高危药品的概念。 ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品称为高危药品;高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果很严重。 高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 高危药品是指药物本身毒
6、性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生伤害甚至危及生命的药品。 高危药品目录不是一成不变的，需根据药品不良反应/事件情况做定期调整；,16,我国高危药品目录,为了切实加强高危药品管理，参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录，同时结合我国医疗机构用药实际情况，2012年3月中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组制订了高危药品目录。要求各医疗机构可参照本目录制定本院的高危药品目录和管理办法，目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。,17,18,典型高危药品药害事件案例,凝血酶冻干粉注射导致严重不良事件；仅供口服、局部灌注喷洒，严禁注射！因为该药西林瓶装，与注射剂包
7、装类似；北京案例：收费错误，调配发药未发现，注射室未发现致过敏性休克； 未认真落实“四查十对”、“三查七对”和 “双人核对 ”制度；,19,医师,收费,药师,护士,患者,20,案例：上海新华医院误用药事件,错将阿糖胞苷当阿糖腺苷开处方；错将阿糖胞苷当阿糖腺苷用； 2012年12月4日，因呕吐从外地来上海就诊的儿童“小毅”，因进修医生的失误，误将阿糖胞苷作为阿糖腺苷且注射到患儿体内；第二天，一名护士发现了这一错误； 2012年12月13日，医院通过微博寻得“小毅”，并且给予赔偿和道歉； 2012年12月17日下午，与小毅在同一天就诊的9名沪籍患儿现身，他们皆被院方通知用药错误； 2012年12月
8、18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会，会面内容没有公布； 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继出现了上吐下泻、发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪粒或红疹以及大便出血等情况。,21,22,分析： 医生、护士和药师工作站在处置高危药品时信息系统应有明显的警示信息，提醒操作人员此药品为高危药品，以提高用药安全性； 看似、听似等易混淆药品管理不到位； 医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规范，进修医生！,23,案例：硫唑嘌呤事件2003年，某医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方是硫唑嘌呤片100mg q.d p.o。因硫唑嘌呤片规格由50mg更换为100m
9、g, 药房发药人员未留意，仍嘱其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1月后患者出现再障，住院治疗，导致医疗纠纷，患者要求赔偿。最终，当事药师被迫辞职，医院培训4万。,24,分析： 药品规格改变时，仓库未及时通知药房，或只口头通知，无书面通知； 多规格等易混淆药品管理不到位； 药师对高危药品的危害性认识不深刻，缺乏高危药品管理知识； 药房未实行前、后台发药制，未认真落实“四查十对”与“双人复核”制度；,25,案例：误将10%KCL当50%葡萄糖 致人死亡某医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高渗糖给患者静脉注射，造成患者死亡；,26,分析： 1.两个药品的摆放
10、位置相邻，无醒目警示标志； 2.急诊抢救患者时比较繁忙，未落实“三查七对”与双人复核；,27,误将10%KCL当做0.9%NaCL发出! 案例：误将10%KCL当做10%氯化钙静推，导致患者死亡!药师发药未认真核对处方，将药发错是根本原因，负主要责任；护士未认真核对即行注射，也属失职行为，负次要责任；,28,建立高危药品管理制度 定期修订完善,1.新药引进高危药品时，须经过充分论证，引进后应及时将高危药品信息告知临床科室和护理单元，每年修订高危药品目录；,29,焦作市第二人民医院高危药品目录（2013年版）,30,2.除抢救药品外，病区原则上不存放高危药品，如确实需要，根据本科室用药情况提出拟
11、定备用高危药品品种、规格、数量的申请，经审核批准，并在药学部备案后，按照固定基数备用；,31,3.高危药品储存处张贴明显的全院统一的专用警示标识；,高危药品专用标识,高危药品,32,33,4.高危药品的分级管理：,高危药品 “金字塔式”的分级管理模式图,34,A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，必须重点管理和监护； B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低； C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者
12、造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低；,35,5.专人管理: 药房组长指定专人负责本部门高危药品的日常管理工作。 病区护士长指定专人负责本科室高危药品的管理，每月检查备用药品质量、数量、有效期等，并做好记录，以保证用药安全； 选择责任心强、认真负责、有一定工作经验的专业技术人员；,36,6.药库、药房和病区小药柜应设有专用药柜或专区贮存高危药品，不得与其他药品混放在一起； 严格按照药品说明书要求贮存高危药品，对需要冷藏者，设专用冰箱或在冰箱内设专层、专区存放高危药品；,37,38,7.医生、护士和药师工作站在处置高危药品时信息系统应有明显的警示信息，提醒操作人员此药品为高危药品，以提高
13、用药安全性；,39,40,8.住院药房发放A级高危药品须单独装袋，发药人、领用人须在领单上签字； 9.药师应严格审方，实行双人复核，对不符合规定的高危药品处方，拒绝调配； 10.药师和护士向患者发放高危药品实行双人复核，并进行专门的用药交代； 11.护理人员在执行高危药品医嘱时应注明高危，医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序，双人核对后给药； 12.医师应严格按照法定适应症、剂量、给药途径和标准给药浓度开具高危药品医嘱，超说明书用药的医嘱医生须加签字；,41,13.药学专业技术人员应为医护人员、患者提供高危药品合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务与指导； 14.药学部每月期对药库、药
14、房、临床科室高危药品管理及使用情况进行督导检查，对检查中发现的问题进行分析、及时反馈、落实整改；,42,15.药库、药房和病区小药柜做好药品有效期管理，每月检查备用药品有效期，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保用药安全。 16.医生、护士、药师加强高危药品的不良反应监测，对使用高危药品的患者，根据药品风险因素和监测要点加强监测，做好使用过程中观察（包括必要定期的实验室监测）,一旦发现异常情况，立即报告、及时处理，并定期汇总向临床医护人员反馈；,43,贴专用标识,或专区存放,44,病区备用药品管理 高危药品管理 易混淆药品管理 麻醉、精神药品管理 药品有效期知识 药品不良反应/事件报告 易导
15、致过敏反应药物临床应用基本原则,45,46,易混淆药品标识全院统一,47,看似药品,48,听似药品,49,一品多规药品,50,一品多规药品,51,一品多剂型药品,52,易混淆药品管理,目的：保证用药安全，避免药品混淆差错事件的发生； 全院统一的警示标识，易混淆药品储存区域应张贴警示标识； 全院统一的易混淆药品目录，制定易混淆药品清单； 易混淆药品应分开存放，不得随意摆放； 医师在处方/医嘱开具应经过再次复核后提交； 在医嘱转抄和执行时，严格执行核对程序，落实“三查七对”制度，认真核对药品名称、剂型、规格等，并签字确认； 易混淆药品差错及时报告，有分析、整改、持续改进措施与成效。,53,病区备用
16、药品管理 高危药品管理 易混淆药品管理 麻醉、精神药品管理 药品有效期知识 药品不良反应/事件报告 易导致过敏反应药物临床应用基本原则,54,55,病区麻醉药品和第一类精神药品安全管理,各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第23条 麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第24条 医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。医疗机构麻醉药品
17、、第一类精神药品管理规定第28条 定期检查病区、手术室基数药品管理情况，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。,56,建立“麻醉、一类精神药品使用登记表” ，项目包括：日期、患者姓名、住院号、临床诊断、药品名称、规格、用量、批号、处方医师、执行者与核对者、剩余药品处理双签名等，做好批号管理，使开具的药品可追溯到患者，专册登记表至少保存五年； 凭麻醉药品、第一类精神药品专用处方和空安瓿或废贴到药房取药；,57,58,配备专用保险柜？ 必要的防盗设施？,59,60,61,62,易制毒按照第一类精神药品管理！,63,病区备用药品管理 高危药品管理 易混淆药品管理 麻醉、精神药品管理 药品有效期知识
18、 药品不良反应/事件报告 易导致过敏反应药物临床应用基本原则,64,药品有效期是指药品在规定的储藏条件下能保持其质量的期限。 药品从生产后到使用前都会有储存期，即使在规定的储藏条件下，其效价（或含量）会逐渐下降，甚至会增加毒性。药品有效期是直接反映了稳定药品的内在质量的指标，所以药品必须严格遵守其特定的贮藏条件，又要在规定的期限内使用，两者缺一不可。 加强有效期药品的管理，是保证用药安全、有效的重要措施。,65,中华人民共和国药典2010年版，规定的药品储存条件：,药品贮藏条件要求,【化学药品、中药是210，生物制品28】,【如维生素K1、硝普钠、氟喹诺酮类等】,66,冷链：是指为了保持药品等
19、质量，从生产到消费过程中，始终使其处于恒定的低温状态的一系列整体冷藏解决方案、专门的物流网络和供应链体系。 药品冷链物流：是指药品生产企业、经营企业、物流企业和使用单位采用专门的设施，使冷藏药品从生产企业成品库到使用单位药品库的温度始终控制在规定范围内的物流过程。 冷链药品：是指对药品贮藏、运输有冷藏、冷冻等温度要求的药品。如医院使用量较大的血液制品、各种胰岛素、抗生素等，绝大多数冷链药品对贮存和运输的过程都需要在严格限制的指标和保证药品有效期和药效不受损失的情况下进行，其中重要的就是不间断的保持低温、恒温状态，使冷链药品在出厂、转运、交接期间的物流过程以及在使用单位符合规定的冷藏要求而不“断
20、链”； 治疗晚期鼻咽癌的今又生（重组人p53腺病毒注射液），贮藏，-20以下低温保存，防止反复冻融。,67,国药控股冷库,冷连配送箱,冷链配送车,西药库冷库,住院药房,门诊药房,病区治疗室冰箱,数字显示2-8,68,69,精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液【商品名】优泌林70/30混合重组人胰岛素注射液【商品名】70/30 优泌林 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）【商品名】诺和灵30R 30/70混合重组人胰岛素注射液【商品名】甘舒霖30R门冬胰岛素30注射液【商品名】诺和锐30门冬胰岛素30注射液【商品名】诺和锐30特充门冬胰岛素注射液【商品名】诺和锐精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(
21、25R)【商品名】优泌乐25精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)【商品名】优泌5050/50混合重组人胰岛素注射液 储存条件：开封使用前应冷藏于28的冰箱中避光保存，不得冰冻，一经开始使用后即不要放于冰箱中，在不高于25/30的条件下可保存1月左右，具体到每种药物应参照该药品的说明书；,药品贮藏条件要求胰岛素类,70,71,中华人民共和国药品管理法 第四十九条 禁止生产、销售劣药。药品成份的含量不符合国家药品标准的，为劣药。有下列情形之一的药品，按劣药论处：（一）未标明有效期或者更改有效期的；（二）不注明或者更改生产批号的；（三）超过有效期的；（四）直接接触药品的包装材料和容器未经批准的
22、；（五）擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的；（六）其他不符合药品标准规定的。 第七十五条 生产、销售劣药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，责令停产、停业整顿或者撤销药品批准证明文件、吊销药品生产许可证、药品经营许可证或者医疗机构制剂许可证；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,72,CFDA颁布 2006年6月1日施行 药品说明书和标签管理规定： 第二十三条 药品标签中的有效期应当按照年、月、日的顺序标注，年份用四位数字表示，月、日用两位数表示。具体标注格式为：1.“有效期至XXXX年XX月”或者“有效期至XXXX年X
23、X月XX日”；2.“有效期至XXXX.XX.”3.“有效期至XXXX/XX/XX”等。,药品有效期的标注,73,74,打开包装使用药品贮存条件变更，应在医嘱时间内使用，而不是用原标签上的有效期限作为可供使用的期限。 贮存条件如密闭、密封、冷藏、避光等发生变更；,75,http:/ 高危药品管理 易混淆药品管理 麻醉、精神药品管理 药品有效期知识 药品不良反应/事件报告 易导致过敏反应药物临床应用基本原则,77,药品不良反应(ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。排除有意的或无意的过量用药及用药不当引起的反应。 药品不良事件(ADE)是指药物治疗期间所发生的任
24、何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。药品不良事件是指因果关系尚未确定的反应，即此反应不能肯定是由该药引起的，尚需要进一步评估，也可能是不合理用药、药品质量问题（欣弗引发的药品不良事件）、用药错误所造成的事件。 药害事件是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性和严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其他严重危害人体健康的药品不良事件。 泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。药害既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。主要有三种类型：一是由于药品
25、质量缺陷(假药、劣药)导致损害的事件；二是由于合格药品使用过错(超剂量中毒、用错药和不合理用药等)导致损害的事件；三是药品不良反应事件。其中第一种类型在药害事件总数中所占的比例较高，我国近年来先后出现了齐二药、欣弗、甲氨蝶呤等一系列药害事件。,一.药品不良反应/事件定义,78,新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。 严重不良反应：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：1.导致死亡；2.危及生命；3.致癌、致畸、致出生缺陷；4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官
26、功能的损伤；5.导致住院或者住院时间延长；6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 群体不良事件：是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。,药品不良反应的分类,79,药品不良反应的分型,常用：根据药品不良反应与药理作用的关系，分为ABC三型： A型不良反应 (量变型)：是由于药品的药理作用增强所致，其特点是常见、可预测，与剂量相关，时间关系较明确，停药或减量后症状减轻或消失，一般发生率高、死亡率低，可重复性，在上市前常可发现。 如副作用、毒性反应、继发反应、首剂效应和撤药反应等。 B
27、型不良反应(质变型)：是指与药品本身药理作用无关的异常反应，其特点是与剂量无关，一般难以预测，发生率低，死亡率高，而且时间关系明确。如过敏反应、特异质反应。 C型不良反应：一般在长期用药后出现，其潜伏期较长，药品和不良反应之间没有明确的时间关系，其特点是难以用试验重复，发生机理不清。如长期服用避孕药引起的乳腺癌。,80,药品不良反应的分型,新分型：根据不同反应的英文名称第一个字母进行了排序。 A类反应（augmented）：即扩大的反应，是药物对人体呈剂量相关的反应。 B类反应（bugs）：即药物导致某些微生物生长引起的不良反应。 C类反应（chemical）：即化学的反应，许多不良反应取决于
28、药物或赋形剂的化学性质而不是药理学性质。 D类反应（delivery）：即是给药反应，许多不良反应是因药物特定的给药方式而引起的。 E类反应（exit）：即撤药反应，通常所说的撤药反应是生理依赖的表现。 F类反应（familial）：即家庭性反应，某些不良反应仅发生在那些由遗传因子决定的代谢障碍的敏感个体中。 G类反应（genetotoxcity）：即基因毒性反应，许多药物能引起人类的基因损伤。 H类反应（hypersensitivity）：即过敏反应，可能是继A类反应后最常见的不良反应、类别很多，均涉及免疫应答的活化。 U类反应（unclassified）：即未分类反应，为机理不明的反应，如
29、药源性味觉障碍，辛伐他汀的肌肉不良反应及气体全麻药物的恶心呕吐。,81,阿托品治疗胃肠道痉挛时引起口干,特非那丁的心脏毒性,镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象,青霉素引起过敏反应,长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调,肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟肼出现多发性神经炎,长期使用杜冷丁后的依赖性,首次服用降压药导致血压骤降,长期使用糖皮质激素停药后病情恶化,沙利度胺引起海豹肢畸形胎儿,副作用,毒性作用,后遗效应,变态反应,继发反应,特异质反应,药物依赖性,首剂效应,致畸作用,停药综合症,82,ADR/ADE监测与报告的意义 法律角度：履行国家法律规定的义务 社会效用：防止严重ADR/药害事件的发生、蔓延和重
30、演，保障用药安全，促进临床合理用药 临床必需：弥补药品上市前研究的不足，为上市后再评价提供科学依据，为遴选和淘汰药品提供依据,二.药品不良反应/事件监测的意义及举例,尤其大剂量与吉非贝齐等降脂药联用时,83,“反应停”事件：导致全球诞生约1万多名畸形儿,20世纪世界上危害最大、范围最广的药害事件。,84,沙利度胺在西德上市,能有效地改善妊娠呕吐反应，迅速流行于欧洲、亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲的17个国家,上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚直接连在身体上，其形状酷似“海豹”,1961年,1960年,沙利度胺被禁用，此后，世界各国陆续开展药品不良反应监
31、测工作。,沙利度胺（反应停）,1998年,美国FDA批准沙利度胺片作为治疗麻风结节性红斑的药物在美国上市，用于控制瘤型麻风反应症。 成为第一个将“反应停”重新上市的国家。,药品是一把双刃剑！-风险与效益并存，治疗作用与不良反应同在,85,亮菌甲素注射液事件,2006年4月广州中山三院传染科二例重症肝炎病人先后突然出现急性肾功能衰竭症状。院方通过排查，将目光锁定齐二药生产的“亮菌甲素注射液”上，这是病人们当天唯一都使用过的一种药品。 经调查，生产使用工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇，制造出毒药“亮菌甲素注射液”并投入市场，最终导致10多人死亡、多名患者肾衰竭。二甘醇在体内会被氧化成草酸而引起肾损
32、害，导致病人肾功能急性衰竭。 齐二药同时使用假冒丙二醇生产的还有葛根素注射液等其他4种药品。如果广州中山三院没有及时、准确地反应，这后果可能更加不堪设想。,86,历史事件的启示,提高临床前研究水平！ 严格执行药物临床试验质量管理规范！ 加强药品上市前的严格检查审批！ 药品上市后的药品不良反应监测与药品再评价工作的必要性和迫切性！,87,药物上市后监测的必要性,临床前动物毒理学研究的局限性，动物与人体生理存在差异。 上市前临床试验的局限性 观察对象样本量有限(期20-30例；期100对；期300例)； 观察时间短病种单一试验对象年龄范围窄（多数情况下排除老人、孕妇和儿童） 用药条件控制较严 一些
33、少见或罕见、潜伏期长的不良反应及与其它药品相互作用所引起的不良反应难以被发现，上市后药品依然存在安全风险，需要开展药物上市后对其安全性和有效性再评价，以确保用药安全,88,上市前临床试验的局限性,上市前研究资料的只是冰山一角 如A型不良反应，部分B型不良反应,新适应症 新ADR 合并用药、相互作用 长期使用的效果及ADR,89,药品不良反应监测的必要性,每种药品批准生产上市，并不意味着对其评价的结束，而只是表明已具备在社会更广范围内对其进行更深入研究的资格。 任何一个正在使用中的药品，都有必要对其不断地进行药品不良反应监测和再评价。ADR监测使得药品上市后安全性评价工作的时限大大缩短。,90,
34、ADR报告时限,91,药物相互作用：为药物不良反应产生的重要因素，用药种类越多ADR的发生率越高。合用5种药物 4.2%6-10种 7.4%11-15种 24.2%16-20种 40.0%21种以上 45.0%用药品种合理，避免不必要的联合用药！,92,发生ADR后如何处理,1.及时停药，去除诱因 2.紧急处理，实施相应治疗加强排泄，延缓吸收及时拮抗，消除症状过敏反应，积极处理器官受损，对症治疗 3.保存药品、物品留样 4.及时报告ADR/ADE,93,我院药品不良反应与药害事件监测体系,药事管理与药物治疗学委员会设置药品不良反应与药害事件监测领导小组 药学部设置专/兼职药品不良反应监测人员
35、各临床科室设置药品不良反应监测信息员 对临床科室主动报告者给予绩效考核2-5分/例的奖励！,94,95,国家食品药品监督管理局药品评价中心 （国家药品不良反应监测中心） http:/ 高危药品管理 易混淆药品管理 麻醉、精神药品管理 药品有效期知识 药品不良反应/事件报告 易导致过敏反应药物临床应用基本原则,97,易导致过敏反应药物临床应用基本原则,1.鉴于各药品生产企业的产品标准不同而对皮肤试验的要求不一，具体到药物是否需要做药物皮肤敏感试验，应参照药品的说明书、现行版中华人民共和国药典临床用药须知和官方的药物治疗指南。所用药品说明书中规定有皮试要求的，应严格按照规定进行皮肤过敏试验，试验结
36、果记录电子病历中；如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。 怀疑过敏试验假阳性时，可做“空白对照”，即用溶解该药物的溶媒进行皮试对照，以排除假阳性结果。 使用碘对比剂前无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。 碘对比剂使用指南 (第2版 )中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组2013年； 2.用药前仔细询问用药者过敏史，如药物过敏史、过敏性疾病史、家族过敏史或过敏体质等，如实记载于电子病历中，并依据药品说明书、中华人民共和国药典临床用药须知等有关禁忌症等规定，决定是否用药；,98,易导致过敏反应药物临床应用基本原则,3.因过敏反应处理或救
37、治措施不当，要面临一定的法律风险。皮试阴性者不能排除过敏反应发生的可能，应制定药物过敏反应急救程序和必要急救设施、抢救药品的准备，每个医务人员能够熟知紧急救治程序，熟练掌握急救设施、抢救药品的正确使用。 4.用药过程中应加强用药监护，密切观察用药反应，特别是首次用药以及开始用药的30-60分钟内、停止药后再次使用者、儿童及年老体弱者，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施； 5.在连续治疗过程中，原则上不应更换为“相同通用名但不同生产厂家”的其他品种，若临床确需更换，需慎重权衡。若替代药品的说明书明确要求用药前进行过敏试验，则更换时需要重新进行药物过敏试验。 6.易导致过敏反应药物应在院内
38、使用，包括门急诊病人注射用药（和皮试）后，不得随意远离，须观察30分钟始可离开医院。,99,药品说明书规定需要皮试的药品,一、使用前须皮试： 青霉素类：无论采用何种给药途径，用青霉素类药物或含青霉素类药物的复方制剂前须先做青霉素皮肤试验，皮试液浓度为每1ml含500单位，抽取约0.1ml做皮内注射；用原药做皮试时皮试液浓度为每1ml含500单位或者每ml含500ug，青霉素类药物复方制剂皮试液的浓度是指复合制剂中青霉素类药物的浓度。 注射用盐酸头孢替安：皮试液浓度300ug/ml，抽取约0.02ml做皮内注射。 复方泛影葡胺注射液：包装内附1ml：0.3g试验针剂，按照药品说明书规定在应用前应
39、做碘过敏试验。 破伤风抗毒素：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。 注射用门冬酰胺酶：凡首次采用本品或已用过本品但已停药一周或一周以上的患者，在注射本品前须做皮试。 注射用糜蛋白酶：使用本品前应先做皮肤过敏试验。,100,药品说明书规定需要皮试的药品,二、过敏体质者或存在多种过敏史者用药前须皮试： 右旋糖酐40葡萄糖注射液：过敏体质者用药前取右旋糖酐40葡萄糖注射液原液0.1ml应做皮试。 鲑鱼降钙素注射液：怀疑对降钙素过敏的患者应考虑在治疗前进行皮肤试验，如有多种过敏史及对任何药物过于敏感的患者； 胸腺肽注
40、射液：过敏体质者，注射前或治疗终止后再用药时需做皮内敏感试验（配成25g/ml的溶液，皮内注射0.1ml），阳性反应者禁用。,101,过敏反应的预防,碘海醇、碘佛醇、碘克沙醇：对含碘对比剂有严重不良反应既往史者禁用。 有过敏、哮喘或曾对含碘造影剂有不良反应者应慎用；对这些病例必需造影时可考虑在造影前使用预防用药以避免或降低可能发生的过敏反应，如类固醇，H1，H2组胺受体拮抗剂等；报告显示，这样的预先治疗并不能阻止严重危及生命的反应，但可以降低其发生率和严重程度。 紫杉醇：对紫杉醇和聚氧乙基蓖麻油过敏者禁用。在化疗前 12 小时和 6 小时分别服用地塞米松20mg，治疗前3060分钟肌注或口服苯
41、海拉明50mg，静注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。,102,药品说明书未注明皮试，文献记载需皮试的药品,除头孢替胺外的头孢菌素类、头霉素类及含头孢菌素类的复方制剂：皮试液含头孢菌素类或头霉素类药物浓度为每ml含500ug。头孢菌素类复方制剂：皮试液的浓度是指复合制剂中头孢菌素类药物的浓度。 注射用硫酸链霉素：皮试液浓度1mg/ml；配制方法：取生理盐水3.5ml，注入含100万单位（1g）链霉素的西林瓶内，溶解摇匀后即成4ml（每ml含25万单位）。抽取瓶内液体0.1ml，加生理盐水0.9ml至1ml（每ml含2.5万单位），取0.2ml，加生理盐水4.8ml，混匀，即得链霉素皮试液（
42、1000单位/ml，即1mg/ml），皮内注射0.1ml。观察20分钟，其判断标准同青霉素。 复方樟柳碱注射液：复方制剂，其组份为氢溴酸樟柳碱0.2mg，盐酸普鲁卡因20mg，普鲁卡因过敏史者禁用。,103,药品说明书规定需要慎用、禁用的药品,禁用：就是绝对禁止使用。对禁用药品，可以说无任何选择余地。 慎用：指的是用药时应谨慎，用药期间应注意观察。若出现不良反应，应立即停药，特别是小儿、老年人、孕妇及心、肝、肾功能低下者尤应慎重，这是由他们所具有的某些生理特点决定的，例如体内药物代谢（包括解毒、排毒）能力减弱，导致机体对某些药物可能出现不良反应。一般不轻易使用，遇到必须使用慎用药品的情况，应在
43、权衡利弊后谨慎使用。,104,中药注射液临床应用,由于中药注射剂成分复杂，提取时对非药用成分不能完全去除，导致混有部分杂质及动植蛋白等易导致过敏反应，此外部分中药注射剂为解决溶解性问题加有聚山梨酯-80等增溶剂也易诱发类过敏反应。中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录制定的高危药品分级管理策略及推荐目录将其列为高危药品严格管理，我国多数医院按高危药品加强管理。,105,中药注射液临床应用,在临床使用时应根据中药注射剂临床使用基本原则的规定权衡利弊，谨慎选用，必须做到： 用药前应仔细询问用药者过敏史，对存在药物过敏史、过敏性疾病史、家
44、族过敏史及过敏体质者，严格按照药品说明书禁忌症要求慎用或禁用，慎用者应注意监护。 严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治、超适应症用药。 中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不得超剂量、过快滴注和长期连续用药。 滴速不宜过快，尤其是初始30分钟以适当放慢滴速并加强监护，儿童及年老体弱者滴速宜慢，以防止不良反应的发生。 首次用药宜采用说明书最小推荐剂量。 中药注射剂应单独使用，严禁与其他药品在同一容器（包括输液管内）混合配伍。对长期使用的，应严格遵照疗程用药并在每疗程间要有一定的时间间隔。 不宜联合用药，如因病情需要确需联合使用时，应谨慎考考虑间隔时间以及药物相互作用等问题，联合用药期间密切观察，输注前后，应用适量溶媒对输液管道进行冲洗，避免输液前后两种药物在管道内混合导致配伍变化，引起不良反应发生。 加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，尤其是对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用者，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施，同时在HIS系统医生或者护士工作站填写“药物不良反应事件报告表”并通报报药学部。,106,感谢聆听，请批评指正！,
