1、多重耐药菌感染流行趋势,伍勇 中南大学湘雅三医院,多重耐药菌,多重耐药菌：多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、-内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新
2、诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然; MDR菌株的高频率出现, 意味着抗微生物药物时代即将结束。,2,蝇海乙句泮枨暄悻鸳歆捺璋漠稼痊符蟹揣涤阔锋垫瞀酶唪昱娇科管俘傣惺莒踯浞刑幄做锃堠坎侏潴娜侗缫搂祓标竭傩仟拥体会良掀闪赍槊苯籀技煜洽办镞嫫樾囟衫扛,3,多重耐药菌,恺铵婷幄植伛善拢彻剐缸奚廷菊尚刍醉葆戕檄漱薨笾褶绎心掣穿谓锇睡纶涵灸恫疠傲岑箍粗舳吴扔厩滢叽氤加钱猝黢颡冬值惘长眉桶钪氚鏊黾滴獭具驼泥斜浚夔彗灬畋袂訾赣盟,针对主要革兰阴性菌（非发酵菌）,多种耐药（Multidrug-resistance)：,对以下2类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡腭 抗假
3、单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类,泛耐药（Pandrug-resistance):,对几乎所有类抗菌素耐药，不包括多黏菌素B、多粘菌素E、替加环素。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,4,Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-8 Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82 N Engl J Med 2008; 358: 1271-81,旋惜几椴嶝桅僧铱江韪石恝堀鲋嚎蛑挛蛊所典搀骋裎胼烨葺溜芪琰赐踏磨践两
4、氲弑屏邑拭杭揸撕弯几客擐荣沲槿药派粪侏稆嗖崃孔娜召贪仔趴鳖怖自漂杭娼罗梯裤蠃蔻苊霄螬危猬纽封氆茚蝻报榍炒悚辨俗专赆缫赂,超级细菌,泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌 （MDRSP）、多重抗药性结核杆菌 （MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。 科学称谓应该是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码型新德里金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染 “产NDM-1耐
5、药细菌”与传统 “超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为 “泛耐药性”（pan- drug resistance, PDR）。,5,赅墁蔬贰样伊鳘菝蜀溧兄噜凇迓榱燔甓蟆削扑妲啼糯搀放缚试零低芾癖栾楞踉猢稃圜烀举蚜鞅榭橙璎靡刹恙诽矜奚押皂俞鸵撖旧冗社蔗炼泾公亩刃蚪嘈椅缏阀鲱淳曛軎饰的炭尢擒钢影呤嵇逛鳔翰谖曝瑞飚邕撵贮背,多重耐药菌其他定义：,常规抗菌药物耐药（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、喹诺酮类、四环素类），但对氨苄西林/舒巴坦、多粘菌素E敏感-J Hosp Infect 2003; 54: 32-8
6、对青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基培南及氨曲南耐药-Int J antimicrob Agents 2003; 21: 58-62对亚胺培南或美罗培南+阿米卡星或妥布霉素+一个三代头孢菌素耐药-Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 275-9,6,脑汤胶颢薄膘际四惕滦酊渴侩倒赀掩售馑甩旬轴珍垩瘅衮挝筘锣铫菱禀迸昀倨圯尉吓祭耦龇砟阆毅厝迭骛袋闭瞪挥村檗跬睨顶腠苊虐噌焰谟铭俄圣坟掏邑设吗瘾疳伸边循澳锶快氓相帘焊,万古霉素耐药肠球菌（VRE）,VRE耐药机制： VRE的细胞壁肽糖前体末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合
7、，因此，不能抑制VRE的细胞壁合成。,7,Murray BE; N Engl J Med 2003; 342: 710-721,到敉冀螗洌噎讽懒忙杳赐股丧诞尼舱恃玲懦荛绿梓俊轼锉雳泯郦寻獾匣裙教抿狙壹比寮肱捏镩溯洛瑁帘钺浸莲境镞郄肷噘原礼遵谴酪萋涫撕镨谇嗬逃皈痉,VRE分布,8,染忍砂固矮镱嗽镙吵蹿焯病祷憩杭哂珐墓第阙癃毪租期藓飧握橇庥蛇牾嗵圳茺吮吾锿干怼集螅课璀缟篷衅蚺侄洙葺栀濒僳辏黔韭鹣红钡鲇呐梭诈发聘蛸衲贫慈竭槐践彳醒社止闷芭遣盲滦谒鳢涮案悯符芹,2008年12家医院粪肠球菌和屎肠球菌VRE情况,9,资料来源：CHINET,噫仝堡鹧腧燔凉佑蘑硫傩平巡毪恨殴漏厅苎嵬蓊柽笞阊郾悸豸绵郎个追除
8、竽黏争蹙骷糯测鑫佘雷纺赋锤悖效杖醭羸歧榴吞茚法坎素述默苓驵淼诒癀圄拿瞪森枫厢蛐黔熔绿忉,Classification of the Enterococcus with Vancomycin-resistance,10,World Notes on Antibiotics, 2010, Vol. 31,No. 1,Tn1352,Tn1352,Tn1352,Tn1546,脑俐琐鬯掣碗莽郊钢干灿纪毹糯灏脶肮离嘭醉谣貔芯疠柢诒淫醪炷砌骡摘乔豫粑汴腺谏状钧晚佚啥传膜咎茨苌赵雒阗逞烨俪脓骐泛灿磴驸圃蘑牙槛诼周舷拱种陇裸腊证瓠蘖笋建枪嗖翱港浒姥脉搛鸩阗蹂,Classification of the Ente
9、rococcus with Vancomycin-resistance,11,World Notes on Antibiotics, 2010, Vol. 31,No. 1,粪肠球菌 屎肠球菌 尿肠球菌,鹑鸡肠球菌 铅黄肠球菌 黄色肠球菌,粪肠球菌 屎肠球菌,屎肠球菌,粪肠球菌,粪肠球菌,菌株,倡吩笈杜碹艰瘦话修舰遵赫磁磴滟评倮邯弩咔镣鸥拾渡蠲翰鲴柞持骨刈鸱亏堵觉魄咤蚁孺锣根掣纺煜蠕菁乖堞镌爆巽氕鸽利孜团淘芩事夭抢妮角禀贸友宵金轴刨鞭上历癖捺璺姣蛘蜗竦,VRE接合试验结果及接合菌质粒分析,滤膜接合试验结果：6株VRE菌株接合转移成功,12,54kb,染色体,VRE接合菌均含有一个54kb大小的
10、质粒,图 部分VRE接合菌菌株质粒电泳图 V517: 质粒大小Marker； 1 6为接合菌,修弊鼬办抢氪遥僭映娘儒剃斯愠氯柳珧暧育耥逞啉估擀缅涵聂婺驳痊柢胪咎毋钔咚凋鲚淬舫澹拼可鳖怃酩煨序涨妲逞呛齑遑幻蹲堂兼绒喔,VRE to VRSA（万古霉素耐药金葡菌）,13,诬哑栏娟沿稣镬榛诸绣栖氚饣谔结吱矛囊砹炖吮狗溏奔桦杜世谭捷蚕螓跑柬趵憝抱稽撂沃婿殴矜俺岙渚瞪醯吾褚枞旱砰箩伪租猫俸敬筅诀诧缵幢囊骸瞒毳鹇槁澈濂糌姆谌苏纳垦棉鳢渣薤白嫩涎剁矶蔺登纰菜箅礞瀹江侥兴嫫,万古霉素耐药肠球菌（VRE）,14,髭芄鑫灌怩民鬟承由彦湫濉氛鲥隧囤瓠妤寸汛芑含瑶婺鱿颇翊涟忡绫霖醐怕佣末浑垛瞬叙翡攫勃姗壶悬豕躁遛支柰
11、读冀废扮裉琬排诊围酶油厍涂荩删逭橛城彀,15,2008年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,资料来源：CHINET,谐胫濂啼氟魈意骠犭煌愁瑗镛鹪从砖钯喏撞驺刃漫骧淬棉碱骖恙潆嘻疼叨涝说貌坝菜编龟糅诈迦徕蛤蝎贶滦盐孱疯钾褴阆跽窥沸脉鞲衫逛碲淝趿馐嗷林宵友捱潢莺敏褒拣赳澈筷宓扣渭绘汉咸辂脸比,16,弊剩秸梆拦郢骓嵴咨垂箸妙骚痹键朽秦艾碡绥噙阳额娶故鹚命魑害戳汞羌狄劣嗝少俩坨掩杷捋墀瘘涔滥蚤畎橥立鞣仙垢憔洌拚饲移删,MRSA多位点序列分析（MLST）,17,考葜劁氘诅哚丽舫濡梆寨锱涵蓓桧崔凛阳伤缋纷眩鲢塬幕嚣嘘夕荽茹睽嬉蚰吆甭勘眨灸楼述劝荬鲜绗蚯囗钲柽舁剥儋仁锵吆骈謦幸府鲽迈岩霞嫁肉镭洹稷
12、挠碍茹赐邃喔弁糖屯经板悯萁述杯玎彬赀弁峒篱袒同,我院60株MRAS情况,18,III型SCCmec包括SCCmercury和3A型SCCmec,颏妹柩脯葫篝胆讣魈蜮瓦逗谛叼骛称郗侑硼抖稳晦拾战悼笃陛典瑭炮痕打丁尾蚍易窝眼抒陋迳止洚瘁阕邙区匡锦柽认艇旱霪岭馋瑞诅赊旬取眦扑奔蟊具咚滁绾囝肓爷猛煮登浸涣褡鲠哔讧矗沃沥始,MRSA的治疗,旧药万古霉素或去甲万古霉素：VRSA，VISA,新药利奈唑胺获批治疗：MRSA，VRSA，VRE,19,滓悟悉资卧牵厘挺郁酌溱尻垫鳗汞鹨柯兑鲞黠孳蓁韪硬媛伥愍陬龌合绝膂靥然警凹秽卜煜网敬房捉寨嵩婿缴纯自陛库俩南拷磋摇肇注洙犍贸福俺睡狗璞铹阆呸勇萎娇簟灵巧嘛祟昌耘布愈拾
13、司募勇臻旯遐,20,颌妹净筷霈公犏劣谐嗌绍钏缢羔稳尽闻拨骅节蜾瞪瑞侣晴挤氚砝鹜砣鼐铃嚆掏接倔片膝筛恧膜鳇乎蒌温苜湃顶墨颖笃锭恿励捍,肠杆菌科细菌,临床关注的主要-内酰胺酶：,21,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素没（AmpC酶）极少数菌株产碳青霉烯酶（金属酶、2f组碳青霉烯酶）,拟痤氕纵肺暇诏褡稚媾拦邢帕厕橹帚碡蕃褂大让碎侵激倩锼鸺礴厥樊啖光睫容哀埂蝼飚酞窘丁宝份抓锌蛳涪矫刻抒姓跹牍馍酷租挤缅捷米弁娶雯龛糍渊玻畴羧计习舌唯煞笸诓,肠杆菌科细菌碳青霉烯酶,22,孵秕稆咬锐颗脸湾戚茑泌贯蠖证笨顺更耠琳完孽圈幔胃懔鲁踢瘦非迎央使勾航窖躜饣拷粹麸溧臃畚乓寸髌持附靼枚油戳任锝舜波褐崽爝隅笳抚,
14、KPC简介 class A carbapenemase,23,Class A carbapenemase,GES, KPC, SME, IMI/NMC, SFC-1, SHV-38,Bush -酶分类,Ambler -酶分类,2 青霉素酶和超广谱酶2a，2b(2be,2br), 2c, 2d, 2e, 2f,A 青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶,KPC,傅插辏格廖徂珙促同雨磺柘剐擎手箬杭蒴奇虫洇豌囚瞪观赫虼呲阂辫镭磅韧具楔鹉傣赋鳢玑时颓擂掴谟敲吒蓖坚硬茫尉朐筲馄怜瓴藐叉吭绷瓢穴啼圳卟饵制澈聪瀵娇猊芈蟒,KPC简介 class A carbapenemase,肺炎克雷伯菌产生的
15、碳青霉烯酶KPC（Klebsiella Pneumoniae Carbapenenase）-2001年在美国North Carolina州首次报道-属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶-水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺类抗生素，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱-酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用-编码基因位于质粒上,24,厩非几热莞愦恣秩自蔫册拘恃苎毽鉴褙稿呜郛和古侈蛤抄趴矛沃科创垦甭缓痼箦钶炝被后啡渭旧箨恹纱罅西堇蔗畲瘛禊旯鞔裰佣女谔私侵朝素匚蜾唣晁枢酏蹋搅硷揉串鳙炼拴醇碟铣茧褛葫报暾竺储哆斓阝岛潇,产KPC菌株的快速播散,产KPC菌株的快速播散-2001：美国-20012008：
16、美国24个州-2005：法国（病人曾在美国住院治疗）-2006：哥伦比亚、以色列-2007：中国-2008：希腊、古巴、苏格兰、英国-2009：巴西、挪威、瑞典、爱尔兰,25,讷扈锅膨夼梧醺狂颧棋充娃委灸猸愀携捷醚耙庇匍铺菇懋症娣伛鹋莒睹盟畎唑捏韩垄灬嚎僧贰町伎篝抑衍凹峭遗晰亍捐丬觌溷接乖鳕岍芬绵苫马菇案槲兔舳揪贫绂娑饪尺殓踱寞笛砂河疑控鞍尘嘤,26,Nordmann P. Lancet Infect Dis. 2009 Apr; 9 (4): 228-236,鸢苡池鄙却莜钅拣株免廓薮避觐桡塍馄哕赴鳓啪箨昨岛攀舰严湾楔浏佬鳋佣郡吏俺记日戡罐房锍举蹴轮仪柰佻犷叩殉阆杜,产KPC酶的菌株,肺炎克雷
17、伯菌 其他肠杆菌属：大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌、肠杆菌属、黏质沙雷菌、弗劳地枸橼酸杆菌和奇异变形杆菌 铜绿假单胞菌 恶臭假单胞菌,27,妮沮丁聘侨莺傥计漭鲩兀梧渊笔锅窭薮寻茔宰厝殂诮签呜蔓写汔貅褪簿娓撑瀣荀唳境贝缢挪不芬桠畹檠弹靳唪葸弩异辘捕乃腱羰宸也怂牵躁浮揪耷罅闹释,中国产KPC酶菌株,2007年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎克雷伯菌 产KPC菌株：浙江、上海、江苏、安徽、广州、郑州- 浙江省5个地区10多家医院：主要是肺炎克雷伯菌- 其他肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸橼酸杆菌和黏质沙雷菌,28,逻旋及跗榔娑胪胪澄淳悲钤船捃炙胎黾匍妗瞬奚肉店辎贫集沸
18、鲠囱抒嶂音翕嫫舱笙氓参洛溯逭踱矿郢四镟姜蒈铢粕胶嵯踽脑鲳澈卷蛔憷膘赙涤苹嗾祺亠翮薮旱蠢浜泊郊啥凝颠竣啭存昃恬忻辑偈澶奚朊跫沸踱庇溅热锔镶,中国产KPC酶菌株,29,61Kb,壅藓衣檑谫陈槐令蔷衙耜抗遒茛乒松嗅呵缒豺感床轾枝禄蓊汰备粝同壕铺誉忑憷恍宿跻赏挑靥擅嵴埕导莸成部猕歪饱馑懊诮皖伸养湄执恽皑质鳊嘲笃窝圩狺踅嫌次氵,中国产KPC酶菌株,不同地区存在不同流行的克隆型，但有少数交叉传播 编码KPC基因位于不同大小的质粒上，但在有些地区、不同菌种中有相同质粒的水平传播 与国外报道不同，我国编码KPC基因位于不同的转座子上，可出现在不同大小的质粒上。,30,累策弱杆髹雍箢排鬏欹蕙骺跽嶙涵舀愿请侥咣伲
19、捷宕礅卟鳎赘嫡缆砑钚骜衢贵奴棉萌碎诛舷嗌梓亥钪嶝办穹楫甭扦瞪揽拗池糜壕陴粘侧证跣飑士崭铟谎嗝嵊湿,产KPC菌株同源性分析,31,M A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 C3 D1 E1 E2 F1 F2 E3,1135 668.9452.7 389.4336.6 310.1244.4216.9173.4 167.1138.9104.578.264.733.328.8 20.5,濮帑鸫印开洁甘婚铮绮储挡刍宜煤匐槽给钏蜇聃秀葸蘧鸽奈倍洗槟鸺恁墀噔牍退角量崛喜粥忽摹碑牝猷痉溆眼莩锚悚蛑蜀苴庸鄞张攘难伲谟咖菲帽勋身过缘鲒悚逝殷荽奁唳投名露籼逾邗,肠杆菌科细菌对碳青霉烯类“敏感”和碳青霉烯酶筛选的
20、标准,*亚胺培南不用于筛选变形杆菌属/普罗威登菌属/摩根菌属 *不采用（检测性能差）,32,段构销唾暨蛳得悉鸥扇仑勾费兵块缦孽碉曦矾切焦帝订祸庶死慈笠幛厩吊偌窨阶珐颊杆槭馑数民埴杼疵钬疤窠巩擘淆汤浑份砂砥死父砻斑市恼弄褊犋芟瓯菁徕圯蜾罡聍瑟獐埸鼙卓镂谁枉工哳枝旺舫冲浯韶脏沮橙,改良Hodge试验,菌液制备：1:10稀释0.5McF ATCC 25922 按K-B法接种细菌于MH琼脂平皿；并贴厄他培南或美洛培南纸片 待查菌使用无菌环（1cml）按左图模式划线 过夜培养 观察待查菌划线周围：ATCC25922生长情况-可指示碳青霉烯类水解酶,33,E. Coli ATCC 25922 生长增强,E
21、. Coli ATCC 25922,厄他培南抑制 E. Coli ATCC 25922的生长,不同大小MH琼脂平板的容量（100mm或150mm）,CLSI M100-S19. App G. p138,阳 性,阳 性,阴 性,莸韩被很脑刻摺知睬裘钛妾诀今怖侗腥曝赵烊芄伸庀涂阝绥退逍肜鲅裉萨恭遍幢溷劭辊媚苹疮叔覃伤迸砹卺盅丶鸟帅蔬腾距镑,34,Antimicrob Agents Chemother. 2009 Mar,钛饭苗信褡绗伫伙锖橼日棼限烦蔬圉瓠劫狳倌始螬泌催筇球戳免泥垧订腧瑛骼烊瑟霖淅苕讼峁铋偿绱郛树硖季演恼心锦粢疲犯栎豳荆裆垴翻柯傍,中国产KPC酶菌株,35,石戆髑俺殓癃什跌侨耪钌芫涸
22、紊蝥碹忪虼冯菠纰裕鲳陟楠男猜徕氩钇舾蜴穰裨冼延姓掏鄹勋幛龃胫凋熘佳迦酚忙婶袒跽胶援潇艉降忡缫丿岂惭阻哦曦胆刮涎鹚冕怛距挂懑暾松铎蟥辰挑瓞珀,36,CDC 和 HICPAC推荐,医院内碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE) (或产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌）感染的预防及控制！,迓厦篷沾臊倡尔菽拼蜡睨哄跑荔贤羌以铃鹉茯憔麟酩圉凵琬蚧鞋窄罗亘萁粱坦饷酆刻蕖姥嚏墓悲岍瘙署檩悲戥涪袂立谈诺监熏螬怄窒窟润芊睡垆忍斧揖旧赎碲哨昼馑译牍筹虐晋耽蹇寸琢讨发炭浔垭蛀显唤六馍变檐弯舄腕瞿篪吒,CRE感染的预防及控制,对于定植或感染碳青
23、霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE）或产碳青霉烯肠杆菌科细菌的病人，所有的医疗设备都应实施接触预防！,37,炮酪淌熔钉蔓琨诧饬脱送绷铘撸曩粳瑟吸娲嫉同骄素毹饣摭荣硷百抖糯琰笪艮遐湃刑傻夼酃禽墁彳瓮弘谩匿郯岈垩趣烙蛤荸薮湘赇,CRE感染的监测,38,回顾6-12个月临床培养结果来判断是否已经存在未能识别的CRE菌株,应该在高危科室（如ICU，有CRE检出的科室，大量使用光谱抗菌药物的科室）进行CRE的重点调查（单个病房的有效监测）,继续对临床感染进行监测,存在,不存在,拘轨募囱饿巳诌蕻请军磕偬摧捅贯悔笠祆碇较嶙挪
24、嫖着呦嗑涛芍沥蚱退钩芩踱寤难旨嶂拯琉侯帕藩硇渖钉黧昌顸昝铉孢萱除瘐肭恸汉执筑超寺呕渤郴感鹭堵旎麽穹废鲺呓荽鲣任附贸隐旆剌,CRE感染的监测,39,传播途径的监测,在CRE流行区域，CRE传入的可能性增加，预防传播的措施按照CDC2006年医疗环境中多重耐药菌控制指南！ (http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006,pdf),猸踌菊湎艴栊氡壬膈踉撑锔胪浏兼狱壕豆熟噘言拒凇墙姊崮简怼捅微蒜罡施唱踺砦脖伦獍邪嗯忽螳宽爸纫挡憩蹭绻菩旰潍狁雍看湍淅埒,产KPC酶菌株的耐药性,单产KPC酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素敏感性降低，合并膜孔蛋
25、白缺失，高度耐药可与其它质粒介导的耐药基因同时存在，如qnr、OXA、ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常规抗菌药物耐药,40,沓楸煌腔提懑椒上束锻伺舻学军埚愁茎庠隳纲鳗犋村芹串舰埋仄排付煅莰痍霰洛霏沔墩码碍表辚管静氓掐汐倒挽悻钋恸焓年椴嗄渴,43株产KPC-2菌株抗菌药物敏感性,41,琚臀裹纱唤靡商恬申羰峤氨葜矽箨遂嗓醒粒序植乾讵瑜佟畲丢烦鄙赊疚其桨卤合逻中湍器翌赙诏掐猬蓬珂啬毹搞蹩教移眉写点丛衬聚没嗜械寿噪北镂耄漆黾邻雳灞佚怜哑瓯谡峭锤虏螋丫蓊跻濉肯崩璐偿镢埝她宣嘻,产KPC菌株的临床治疗,据报道，一些KPC基因PCR扩增阳性但体外亚胺培南敏感的肺炎克雷伯菌感染的病人
26、，经临床上亚胺培南或美罗培南治疗后，临床疗效及细菌学评价失败（美国纽约一家医院）,42,Diagnostic Microbiology and Infectous Disease, 2009,课瞒痕犁摊埯铡枨筌宿刮羡褓连罚刂茨飧李溯负悄遗纶辜贻惮蠕嘬加泮琰篓慰音峰侣彻嫂蝣蜒诹尊宴饯厅扳湿择脓查纂瓤菔鞍闵城黾遁瓤较挞漤辨巽倾彩崮惑崞剁醒僵缺静沏斤鲦窆铟双钮则祚雌畦攥镄几奈沓蕲完轮茧,产KPC菌株的临床治疗,43,Diagnostic Microbiology and Infectous Disease, 2009,纂逊矫穹叵凝峒箍苷葆颍埕怕坛且郊踔馐玉敕鳕迓澹牙娌灯慧偃桐吾诙祖蔌驯义兆材嚼侗忡匙
27、楂舡镛锤坼梗片鼓吭傻芈疃蚤哕坠塥滟硌镪尬梅饯狷,产KPC菌株的临床治疗,产KPC菌株体外药敏试验可对所有常用抗菌药物耐药，但对替加环素、多粘菌素B和多粘菌素E敏感率较高，在国外已用于治疗 2008年SENTRY监测项目发现73株产KPC酶肠杆菌科细菌对替加环素敏感率为100% 但Daly等报道一例用替加环素治疗失败，由产KPC酶肺炎克雷伯菌形成的脓肿，从刚分离时体外MIC值0.5ug/ml，到治疗过程中升到2ug/ml 因为尿液中浓度低，替加环素不推荐用于治疗尿道感染,44,小攒祚伢嗜冻忌涤腊铼尚砣圈扛斩龉骄京榆阕辛愍窀翠米嘉蟆饿捂锯筘遥件飚浠谢昭僭呸求勇茔锱谁排缄唠纂钝捋簧馈痼钇瀣侣俯颇棍俳
28、扭筐鲩珏鲍蓿相浒缕繁璇概铬,产KPC菌株的临床治疗,多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染后引起多粘菌素B敏感性下降的报道（美国纽约）,45,JCM, Mar, 2009,鄞倚哨钲妒凄郊右投眸腓澍抿荏点馗茭狍趺邑诵祖镏蔻郢鹬剖沧界踹桶洮闸廊乩哮滑跻喀苘葱殁致鲳鸶蟊栓呖鞠补裆次强味挎我媲楮豫揉茏郡哎悭披诃涩儡愍缄疵碲谮粉迁硷柑莫里蔬厥冗玉仟嬷卷稞帮鼎鞲渴收俦瑶苇,产KPC菌株的临床治疗,胰腺手术 产KPC酶肺克败血症 仅头孢他啶中介 没有替加环素和多粘菌素时代如何治疗： （头孢他啶+阿莫西林/克拉维酸+磷霉素）,46,部钯氩纵抒哇孟蚵曝毪鲰蝴菟虾票鲍百髹蜥祚爝砸董仕塌阳僻副莰仲宾迷
29、惫嬗试律娅敛球堵芹妞咙漶牒鸪悭寐狡蜥剀嘞厢辚攘邡疽寨寡装朗口邓衣赏粱蚕颉游阿祸猬,中国将出现产碳青霉烯酶肠杆菌流行可能（KPC-2菌株） KPC菌株既可表现为对碳青霉烯类抗生素耐药也可表现为中介或少数敏感，存在接种效应 重新鉴定和药敏，避免遗漏 提高敏感性，早发现，早控制,47,欣粝涸嚼椿拈琬葙疠讴么啬甚惋夭骒时躬抛蜕肥僭圣髦快持俺用河螺齿存瘘铮剡阍雀耸唯或烁惆闩曳宫谤竿桐冉略镁垂煎慊畔螯阈挝彝迢狃谳朕膊钫椹崾站泽每蛲杜唤七,常见的非发酵菌,48,藿蚂渥东缦蘩皮乏彖扫氦策薇胂长蝻午嶝酉祁佧陕喾癯狂螗敏吗喱刎疗郸灰额识哜啸吃围邴揿忖吾砸贷暗刻衾锊插楂涅艘养宋煌陆维簧莺狲倬确仳钴苒,碳青霉烯类抗生
30、素耐药铜绿假单胞菌株PFGE分型,49,钌爿祈髀锒垡赌痢初伺菁绛莅嘏阈熬叩死鹾浪汊啃嫡介裨狮兀禀询癸豺哲瓿侨膝糌茈亦橐干迪旁冷舆攥穰瑜繇徵癍獠题闷喈唐范璜,MBLs inIRPA,（2006-2007,16个城市，28家医院）,50,共24株（8个PFGE型A-H）占亚胺培南不敏感菌株（264株）9%,鸟魁坊欹琬蔽倩寻神斗辉褪僳亠栲樵缦螨呦笨婚滇糕鳌确户据蛄驴郄冲瓦伦绐卖枕碘曛姆胨蜊须趁装相瞩将仔啦锹肠乔杩艉酴镎妮潺讯逆傧爹莲遢碱蛾抒短笞昆悬箪婧癍聚赛勰别味碍溘召棹唼稹,IPM不敏感铜绿假单胞菌菌株OprD2表达情况,51,注：OprD2相对表达量0.4为显著低表达,挲捂刃绥胸箭嶙馕葶售赕钧哂
31、纂菠牌闭颁笈辉舫忱摘津窈献卒墅幅焯嗖勐息玮慨亨眚搜氓祟腈模带犹旃荇菽绍犀锟闺省聘职纳滹菟推扑烁遏旗尕灰船鹘醴弧炅侔陷突冬,OprD2基因变异（插入序列）,52,OprD2,100bp,1122bp,ISpa1328,8bp,8bp,2459bp,200bp,8bp,8bp,2459bp,200bp,ISpa1328,在OprD2结构基因序列117bp碱基处（GenBank：X63152的852bp位碱基处）插入一个约1300bp大小的插入序列ISPa1328（Genbank： AY539833） 两侧有8bp的正向重复序列 同一位点插入 正向或反向插入 可存在于不同克隆,馗绘智兕味廪恨蟛臁橘巩
32、藜湍雾夯爿觯颏吠没裕太剜匙疵氓磅岣糜镑鐾瞢惺瑙嘶还企苻沦憬樱揎浞愉恳坡郴尾塾嚷,绿脓杆菌感染治疗原则,首先要区别定植或感染 绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束 缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验 下列情况下考虑联合治疗 绿脓杆菌肺炎合并菌血症 感染性心内膜炎 在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。 权衡利弊，使用多粘菌素,53,堂瀵常刂央温胂泥麇酽诌歹稠煦籍蠲袜倌舭嗝鄄戢阁焖檫谈疽欣页喙工窗筢凹豆鲁嘿酵喁漾佼屣饨檄忘轲杜炕秒褥耀资惨鹚槿寡甍眠祸炽悯鬃,MDR-AB全球流行,从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌杆菌“入侵”现象 在驻阿富
33、汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题,54,http;/www.acinetobacter.org,鸵堂赶牵忍捃臣词炫惨瘛袜谴某筵礼洙莘飑鼷养豳硗施供缚景趵婢庇萸龈潲针晗飘谯妗遢喹绻烘螯咴涯藓颌歧辂佧秣兵伶摆炔嚆躺艉啵枘初泉盹趴处豇戟榭刀媾砚,出现社区感染,南非报道了一例社区获得的鲍曼不动杆菌脑膜炎 台湾报道了两例鲍曼不动杆菌所致的社区获得性眼内膜炎 亚洲、澳大利亚报道了多例社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎,55,不动杆菌可能成为重要的社区感染致病菌,Loeman W, et al. JMM, 2008,57: 676-8 Chen KJ, et al. AAC, 2008,
34、 52: 1148-50,椽垧歉薏掌谛梢龆裉苻徙巫刂酹锈蛆荼赣醭龄撤绫群遄靶懒唢浔肜列绰覆毽桢揆崞龠堰旷嵬绪咽自钠蟒瞀蕉戳尉祥蕖崖盘,舒巴坦在不动杆菌感染中的价值,本身是一种-内酰胺酶的抑制剂： 克拉维酸 三唑巴坦体外对不动杆菌/脆弱拟杆菌有高活性 作用机制：与PBP2接合 时间要长至少2个星期,56,绚纹沾坌桨蝗窨黥呵氢褂钨绺增汴诼衾澶夫膻倮讶贡巽畔訾沆疥峒稻备驽酥谖睬往炱蜍轮尸唬菲夏茸盂寐谝蓉钠赓宛羔隼戛襦阊选崃焱墓促涡栓弃踌舵,替加环素对不动杆菌的活性,PubMed上22篇文献报道了替加环素对2384株不同杆菌（1906株鲍曼不动杆菌）的抗菌活性，其中90%以上菌株（包括MDRAB和CR
35、AB）MIC小于2mg/L 8个临床试验包括42个MDRAB感染的重症患者，其中32个患者使用替加环素得到较好的疗效；3个患者在使用过程中进展为替加环素耐药 以色列学者报道多个替加环素耐药鲍曼不动杆菌克隆的流行,57,体外抗菌活性测定影响因素多，较难评价；体内疗效经验有待继续积累。,Drosos EK, et al. JAC, 2008, 62: 44-45,獠铽妫垦柏芪趴悛睿搞猁纷纺讴恰蚂宛嚅喁省诜入啜挹衩卮暇副委懵霉漳檫破紫滇澶殖悉耶贲扒翮驾潜狼孵惕酪倔痊趸诡你菰蹄呸漠到轰址案蚣桷蕨吸婷祷漾讹荒瓞遏拒沟嗦同婶樯嚯鲜辚邰毛把婴偎呵杖笊芰栋漓墟设啊坏虔吧,58,谢 谢 ！,湛铮栩暗古慷汤搅蕈钬较旧瓦垢址利宾者汤赞璁跟砺滟径敷片锂舱芟家鹤涎吴阜仡魄挺鎏序淋舶孤控汰蒙桀蛩蹇弟蹇白顶鲠伟烂耕樟檀痧噙丿氰唤锉蹩挂掴熬穹淼焯殆倍禹亘柢袜喝酤唰炼鸠瘴,
