1、外科学,外科病人的体液失调,吴国豪 复旦大学附属中山医院,第一节 概 述,第3章 外科病人的体液调节,体液的分布,细胞内液40%男性 功能性细胞外液13%60% 组织间液成人体液量 细胞外液 15% 非功能性细胞外液（关（占体重%） 20% 血浆 节液、脑脊液、消化及分布 5% 液、结缔组织液等）12% 女性 50%细胞内液30%,第3章 外科病人的体液调节,组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液无功能性细胞外液 结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。 大量丢失可造成体液成分的明显改变。 占组织间液10%，体重的1%2%,第3章 外科病人的体液调节,细胞内、外液的电解质浓度
2、（mmol/L）,细胞外液的主要阳离子是Na，主要阴离子是Cl- 、HCO3-和蛋白质。 细胞内液的主要阳离子是K、Mg2，主要阴离子是HPO42- 和蛋白质。 细胞内外液的渗透压相等，290310mmol/L。,第3章 外科病人的体液调节,第3章 外科病人的体液调节,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素肾素醛固酮,细胞外液容量 血容量血压,血管收缩肽,肾血流 肾小球过滤,Na+重吸收,肾排Na+ 细胞外液容量,血压,醛固酮,交感神经兴奋,心排出量 外周阻力,第3章 外科病人的体液调节,动脉pH： 7.400.05血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要,酸碱平衡的维持,第3章 外科病人的体液
3、调节,第3章 外科病人的体液调节,第二节 体液代谢失调,第3章 外科病人的体液调节,三种表现 容量失调等渗性体液或，主要致细胞外液容量变化； 浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒（Na+占90%）浓度（渗透压）改变； 成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调，如K+ 或，Ca2+ 或等。,第3章 外科病人的体液调节,一、水和钠的代谢紊乱,第3章 外科病人的体液调节,（一）等渗性缺水又称急性缺水、混合性缺水 外科最易发生 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常,第3章 外科病人的体液调节,病理生理 水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。 细胞外液渗透压保持正常。 最初细胞内液不
4、向细胞外间隙转移，量不发生变化。 若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。,第3章 外科病人的体液调节,细胞 内液,血 浆,组织间液,等渗性缺水细胞内外液变化示意图,第3章 外科病人的体液调节,病因 消化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤,临床表现 脱水表现 舌、皮肤干燥等 尿少 不口渴 低血容量表现 丧失体重的5% 休克表现 丧失体重的67%,第3章 外科病人的体液调节,诊断 病史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高,治疗 原发病治疗 补充等渗液按丧失体重百分比补给用：平衡盐,第3章 外科病人的体液调节,常用的平衡盐溶液 1.86%
5、乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：2； 1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。,第3章 外科病人的体液调节,（二）低渗性缺水 又称慢性脱水或继发性脱水 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态,第3章 外科病人的体液调节,细胞 内液,血 浆,组织间液,低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少； 血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。,低渗性缺水细胞内外液变化示意图,第3章 外科病人的体液调节,病因 钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿
6、剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多,第3章 外科病人的体液调节,临床表现,一般无口渴,第3章 外科病人的体液调节,诊断 血清钠检测：135mmol/L 尿液检测： 尿比重： 1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等,第3章 外科病人的体液调节,治疗原则 积极处理原发病 分次补充含盐溶液或高渗盐水 随时检测、及时调整,第3章 外科病人的体液调节,低渗性缺水补钠公式 需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。,第3章 外科病人的体液调节,基本知识 17mmol Na+=1 g钠
7、盐 日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：36g尿量40ml/h 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：32：1,第3章 外科病人的体液调节,（三）高渗性缺水 又称原发性脱水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态,第3章 外科病人的体液调节,细胞 内液,血 浆,组织间液,高渗性缺水细胞内外液变化示意图,高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。,第3章 外科病人的体液调节,病因 吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等 水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等,第3章 外科病人的体液调节,临床表现,第3章 外科病人的体液调节,诊
8、断 血清钠浓度：150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等,第3章 外科病人的体液调节,治疗原则 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整,第3章 外科病人的体液调节,补液量计算依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml 依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量,第3章 外科病人的体液调节,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水丢失成分 失水Na+ 失Na+ 水 水和钠等比例丧失 典型病症 食管癌梗阻 慢性肠梗阻 肠瘘 临床表现 有口渴 神志差、不口渴 舌干
9、、不渴血清钠 升高 下降 血浓缩，血清钠正常治 疗 补充水分为主 补充生理盐水或 补充平衡盐溶液3%氯化钠溶液,不同类型缺水的特征,第3章 外科病人的体液调节,（四）水中毒又称稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。,第3章 外科病人的体液调节,病因 肾脏排水能力下降ADH分泌过多 肾功能损害 补水过多,第3章 外科病人的体液调节,临床表现 细胞内、外液量均增多而渗透压降低 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高 肺水肿以及球结膜下的水肿 RBC、Hb、HCT、血浆蛋白均下降,第3章 外科病人的体液调节,诊断：病史结合临床表现以及实验室
10、检查治疗原则: 治疗原发病 排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等 ，渗透性利尿剂 预防更为重要,第3章 外科病人的体液调节,二、钾代谢异常,第3章 外科病人的体液调节,正常钾代谢的特点钾的含量及体内分布,钾总量：5055 mmol/kg,细胞内 90%（140160）,骨骼 7.6%,跨细胞液 1%,细胞外液 1.4%（3.55.5）,第3章 外科病人的体液调节,钾的代谢,钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天所有动、植物细胞富含钾，90% 由小肠吸收,钾的排泄：肾脏 90% （受醛固酮调节）肠道 10%汗液 多吃多排，少吃少排，3050 mmol/d不吃也排，5 10 mm
11、ol/d,第3章 外科病人的体液调节,低钾血症,血钾浓度低于3.5mmol/L,hypokalemia,第3章 外科病人的体液调节,病因和机制 长期进食不足； 应用利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期, 以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多； 补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足； 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失； 钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。若存在持续性低血钾症, 常表示体内明显缺钾。,第3章 外科病人的体液调节,临床表现 最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼
12、吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。 病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。 心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。,第3章 外科病人的体液调节,代谢性碱中毒和反常酸性尿一方面K+由细胞内移出,与Na+、H+的交换增加(每移出3个K+,即有2个Na+和1个H+移入细胞内)，使细胞外液的H+浓度降低。 另一方面,远曲肾小管Na+、K+交换减少,Na+、 H+交换增加, 使排H+增多。这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时,尿却呈酸性(反常酸性尿)。,第3章 外
13、科病人的体液调节,诊断 病史+临床表现+实验室检查 ECG只是辅助诊断手段。,第3章 外科病人的体液调节,治疗 防治原发疾病。 补钾 最好口服 量：每天补钾4080mmol不等。约每天补氯化钾浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下。见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾。 纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯,第3章 外科病人的体液调节,血钾浓度高于5.5 mmol/L,高钾血症 Hyperkalemia,第3章 外科病人的体液调节,病因和机制 钾摄入过多 钾排出减少:肾功能衰竭和肾上腺皮质功能
14、下降等 细胞内钾释出过多酸中毒 细胞和组织的损伤和破坏 a. 血管内溶血 b. 严重创伤特别是在挤压综合征（crush syndrome）,第3章 外科病人的体液调节,临床表现 无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。 常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。 典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,第3章 外科病人的体液调节,治疗 停用一切含钾药物。 降低血清钾浓度： 促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸
15、钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。 阳离子交换树脂的应用。 透析疗法。 对抗心律失常。葡萄糖酸钙。,第3章 外科病人的体液调节,三、钙、镁和磷代谢异常,第3章 外科病人的体液调节,（一）体内钙的异常机体内钙的绝大部分（99%）贮存于骨骼中，细胞外液钙仅是总钙量的0.1%。 血钙浓度为2.252.75mmol/L，相当恒定。 其中50%为蛋白结合钙，5%为有机酸结合钙，这两者合称非离子化钙，剩余45%为离子化钙，它有维持神经肌肉稳定性的作用。 不少外科患者可发生不同程度的钙代谢紊乱，特别是发生低钙血症。,第3章 外科病人的体液调节,低钙血症病因
16、：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损（甲状腺切除手术失误、颈部放疗）等。 临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强有关，有口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、以及Chvostek征（轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩）阳性。血钙浓度低于2mmol/L有诊断价值。,第3章 外科病人的体液调节,治疗积极治疗原发疾病。 为缓解症状，可用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时812小时后再重复注射。 长期治疗的患者，可逐渐以口服钙剂及维生素D替代。,第3章 外科病人的体液调节,高钙血症病因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁
17、腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。 临床表现：早期症状无特异性，血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。,第3章 外科病人的体液调节,治疗积极治疗原发疾病。甲状旁腺功能亢进者应接受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻底治愈。 骨转移性癌患者，可给予低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄。 静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不显著。,第3章 外科病人的体液调节,（二）体内镁的异常60%镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内，其中38%在软组织细胞，20%存在骨骼肌
18、中，1%2%在细胞外液中。 镁对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性等方面均具有重要作用。 正常血镁浓度为0.701.10mmol/L。,第3章 外科病人的体液调节,镁缺乏病因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中不含镁等。临床表现： 与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及Chvostek征阳性等。 血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低。 镁负荷试验具有诊断价值。正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%很快从尿中排出。而镁缺乏者则不同，注入量的40%80%被保留在体内，尿镁很少
19、。,第3章 外科病人的体液调节,治疗可按0.25mmol/(kgd）的剂量静脉补充镁盐（氯化镁或硫酸镁），60kg体重者可补25%硫酸镁15ml。 重症者可按1mmol/(kgd）补充镁盐。 完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁510ml，持续13周。,第3章 外科病人的体液调节,镁过多 病因：主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高。 临床表现： 有乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。 血镁浓度明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示PR间期延长
20、，QRS波增宽和T波增高。 晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。,第3章 外科病人的体液调节,治疗应经静脉缓慢输注10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液1020ml，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。 积极纠正酸中毒和缺水。 若疗效不佳，可能需用透析治疗。,第3章 外科病人的体液调节,（三）体内磷的异常体内的磷约85%存在于骨骼中，细胞外液中含磷仅2g。 正常血清无机磷浓度为0.961.62mmol/L。 磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键（ATP）的成分之一，磷还参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成，以及参与酸碱平衡等。,第3章 外科病人的体液调节,低磷血症病因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感
21、染；大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进人细胞内；以及长期肠外营养未补充磷制剂等。 临床表现：血清无机磷浓度0.96mmol/L。可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。,第3章 外科病人的体液调节,治疗采取预防措施很重要。长期静脉输液者应在溶液中常规添加磷10mmol/d，可补充甘油磷酸钠10ml。 对甲状旁腺功能亢进者，针对病因的手术治疗可使低磷血症得到纠正。,第3章 外科病人的体液调节,高磷血症病因：临床上很少见，可发生在急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。 临床表现：血清无机磷浓度1.62mmol/L。由于高磷血症常继发于低钙血症，患
22、者出现的是低钙的一系列临床表现。还可因异位钙化而出现肾功能受损表现。,第3章 外科病人的体液调节,治疗积极治疗原发疾病。 可针对低钙血症进行治疗。 急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。,第3章 外科病人的体液调节,第三节 酸碱平衡的失调,第3章 外科病人的体液调节,第3章 外科病人的体液调节,一、代谢性酸中毒主要是由于体内HCO3- 减少 临床最常见的酸碱失调,第3章 外科病人的体液调节,病因碱性物质丢失过多见于消化道瘘、呕吐、腹泻 酸性物质产生过多腹膜炎、休克、高热、长期未进食者 肾功能不全排H+和再吸收HCO3障碍,第3章 外科病人的体液调节,临床表现呼吸深快、通气量增加。 面
23、部潮红，心率加快，血压降低。 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。 肌张力降低，腱反射减退。 化验结果改变。,第3章 外科病人的体液调节,诊断病史 临床表现 血气分析,第3章 外科病人的体液调节,治疗病因治疗应放在首位。由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2,又能通过肾排出H、保留Na及HCO3,即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因,再辅以补充液体、纠正缺水,则较轻的代谢性酸中毒(血浆HCO3为1618mmol/L)常可自行纠正, 不必应用碱性药物。低血容量休克可伴有代谢性酸中毒,经补液、输血以纠正休克之后,轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类患者不宜过早使用碱剂,否
24、则反而可能造成代谢性碱中毒。,第3章 外科病人的体液调节,对血浆HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。该溶液进入体液后即离解为Na和HCO3- 。HCO3-与体液中的H化合成 H2CO3,再离解为H2O及CO2, CO2则自肺部排出,从而减少体内H,使酸中毒得以改善。 Na留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。%碳酸氢钠每100ml含有Na和HCO3-各60mmol,为高渗性。过快输入可致高钠血症,使血渗透压升高,应注意避免。,第3章 外科病人的体液调节,边治疗边观察,逐步纠正酸中毒,是治疗的原则。临床上是根椐酸中毒严
25、重程度,补给5%NaHCO3溶液的首次剂量可100250ml不等。在用后24小时复查动脉血血气分析及血浆浓度,根椐测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。注意纠正其它电解质紊乱低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量K转移至细胞内,引起低钾血症,也要注意防治。,第3章 外科病人的体液调节,二、代谢性碱中毒,体内H+丢失或 HCO3-增多,第3章 外科病人的体液调节,病因胃液丧失过多：大量呕吐 碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输入库血 缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失 利尿剂使用：速尿,第3章 外科病人的体液调节,临床表现呼吸浅漫 精神症状 常有低钾和脱
26、水的临床表现 化验和血气分析,第3章 外科病人的体液调节,治疗关键是去除病因，治疗原发病 必要时补充盐酸精氨酸 计算公式： 需补给的酸量（mmol）=（测得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP）体重（kg）0.2 注意低钾的纠正,第3章 外科病人的体液调节,三、呼吸性酸中毒,以原发的PaCO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症。,第3章 外科病人的体液调节,病因通气障碍 呼吸中枢抑制：麻醉过深，镇静剂过量 呼吸道梗阻 肺部疾患 胸部创伤,第3章 外科病人的体液调节,临床表现呼吸困难症状 神志变化 心血管系统改变 化验和血气分析,第3章 外科病人的体液调节,治疗去除病因 改善通气功能,第3章
27、外科病人的体液调节,四、呼吸性碱中毒,是以原发的PaCO2减少及pH升高为特征的低碳酸血症。,第3章 外科病人的体液调节,病因肺泡过度通气 休克、高热、昏迷 应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸 颅脑损伤或病变,第3章 外科病人的体液调节,临床表现呼吸由深快转为快浅和短促 叹息样呼吸 头痛、头晕及精神症状 化验和血气分析,第3章 外科病人的体液调节,治疗处理原发病 增加呼吸道死腔：纸袋 吸入5%CO2 辅助通气,第3章 外科病人的体液调节,第四节 临床处理的基本原则,第3章 外科病人的体液调节,充分掌握病史，详细检查患者体征。（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；（2）有无水、电解
28、质及酸碱平衡失调的症状和体征。即刻的实验室检查（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；（2）血电解质；（3）动脉血气分析；（4）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。,第3章 外科病人的体液调节,综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是： （1）积极恢复患者的血容量，保证循环状态良好； （2）缺氧状态应予以积极纠正； （3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正； （4）重度高钾血症的治疗。,第3章 外科病人的体液调节,学习方法 整体
29、观念 动态思维、静态分析 临床为主、检测参考 摄入和排出保持平衡 疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊 治疗：首先原发病、纠正代谢紊乱或并发症,第3章 外科病人的体液调节,思考题,1、男性，48岁，因反复呕吐5天入院。血清钠118 mmolL，脉搏120次分，血压7050 mmHg。应诊断为 A.轻度缺钠 B.中度缺钠 C.重度缺钠 D.中度缺水 E.重度缺水,第3章 外科病人的体液调节,2、男性，78岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖盐水1000ml，10%氯化钾30ml。2天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是 A.低钾血症 B.低钠血症 C.高钾血症 D.高钠血症 E.低钙血症,思考题,第3章 外科病人的体液调节,3、女性，65岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天入院，测得血钾值为3 mmolL，动脉血pH 7.5。诊断为A.呼吸性酸中毒 B.呼吸性碱中毒 C.代谢性酸中毒 D.代谢性碱中毒 E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,思考题,第3章 外科病人的体液调节,结束,
