1、2型糖尿病的外科治疗,糖尿病的流行病学,全球发病率从 2010 年的 6. 4% 上升至 2030 年的 7. 7% ，患者总数也将从 2. 85 亿上升至 4. 39 亿1。 我国糖尿病总人数已达 9240 多万，糖尿病前期人数已达 1. 48 亿。中国是全球范围糖尿病增长最快的地区，成为“糖尿病第一大国”21 Shaw JE，Sicree RA，Zimmet PZ Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030J Diabetes Res Clin Pract，2010，87( 1) : 4 14 2 Yan
2、g W，Lu J，Weng J，et al Prevalence of diabetes among men and women in ChinaJ The New England Journalof Medicine，2010，362 ( 12) : 1090 1101,目前治疗情况,传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素等控制血糖水平 缺点：不能根治依从性、生活质量差降糖药物的副作用并发症发生率和死亡率经济：个人、家庭、社会-严重负担,新途径-外科治疗,意外收获:起源于肥胖病外科治疗 上个世纪 50 年代 ,减肥手术开始用于治疗肥胖症患者 ,长期随访过程中发现: 术后肥胖症患者的
3、体重减轻同时伴随的 T2DM 病情也改善,1982 年 Pories 等在手术治疗肥胖症时发现伴有肥胖的 2 型糖尿病患者在接受减肥手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物。 1995年Pories等首先对减肥术后血糖快速恢复正常这一现象作了系统研究，开创了2型糖尿病治疗的新途径。,Pories 608 GBP(肥胖症) 146 2型糖尿病 83 152 糖耐量异常 98.7术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白均在术后4个月内（体重减轻之前）恢复正常。随访14年，上述指标长期正常 Pories，Who would have thought it？ An operation proves
4、to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitusJ.AnnSurg,1995,222(3):339-350.,Scopinano 2241 BPD（肥胖症）140 2型糖尿病术后均不需服用降糖药物 血糖和胰岛素水平恢复正常Scopinaro,Biliopancreatic diversionJ.World J Surg,1998,22(9):936-946.,Cummings3568 胃肠转流手术（肥胖症）2型糖尿病完全缓解率：82%98%糖耐量减低者的完全缓解率：100% Cummings . Gastric
5、 bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolutionJ.J Clin EndocMetab,2004,89(6):2608-2615.,Buchwald 135246 例 减重手术患者进行 Meta 分析，发现接受手术的2 型糖尿病的缓解率: RYGB 为 80% LAGB 为 57% BPDDS 为 95% 。Buchwald H，Estok R，Fabrbaeh K，et al Weisht and tpye 2 diabetes after bariatrie surgery: systematic
6、review and metaanalysisJ Am J Med，2009，122( 3) : 248 256,手术方式,限制摄入型手术 减少吸收型手术 二者联合型,限制型手术,可调式胃束带术( Laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB) 腹腔镜下胃袖状切除术( Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG),可调式胃束带术（ LAGB ）,它用环形水囊束带捆绑胃体上部，形成一个近端胃囊，环形水囊与置于皮下的注水泵相连，调节束带及胃小囊出口内径，从而调节胃流出道直径，限制食物摄人。 优点：LAGB 是目前所有治疗糖尿病
7、的手术中创伤最小的手术，不改变胃肠道结构，完全可逆。,腹腔镜下胃袖状切除术（ LSG ）,沿胃小弯切除胃大弯侧约 60% 的胃体，保留幽门以上4-8cm胃窦。使保留的胃小弯呈香状 ，来限制食物摄入。 优点：在于术后并发症较少，保持了胃肠道的连续性，保留了支配胃的神经，保证了术后胃的正常排空。,空回肠转位术（减少吸收型手术）,早期糖尿病外科手术之一， 通过缩短小肠功能段的长度( 人为的短肠综合征) ，减少营养物质的吸收。但它引起严重并发症，如肝功能衰竭、营养不良、电解质紊乱、维生素缺乏、肾结石和死亡，故此手术已被取代。,胆胰分流术（Biliopancreatic diversion，BPD）-联
8、合型,切 除 远 端 胃 大 部，保 留 100 150ml 的 胃 小囊，距 回 盲 部250cm 处切断小肠，远端与残胃吻合，近端在距回盲部 50cm 处与回肠行端侧吻合。 旷置了十二指肠和大部分空肠，使胆汁和胰液直接注入近回盲部小肠，食物和消化液接触时间短，减少了食物的消化和吸收。 并发症：倾倒综合征和吻合口溃疡,十二指肠转位术-联合型,保留幽门的胆胰转流术 优点： 改良的胆胰转流 减少倾倒综合征和吻合口溃疡发生,Roux-en-Y胃旁路术（ RYGB）-联合型,近贲门处切断胃体，使近端胃小囊容量为 30mL 左右，距 Treitz 韧带 30 50cm 处切断空肠，远端空肠与近端胃小囊
9、吻合，近端空肠在距胃-空肠吻合口以远50 150cm 处与空肠端侧吻合。 特点： 旷置了远端胃大部、十二指肠和空肠起始部，即限制了胃容量，又减少了营养吸收 小肠缩短的程度比 BPD 轻。,常用术式,可调式胃束带术（ LAGB ） 胆胰分流术（BPD） Roux-en-Y胃旁路术（ RYGB) 单纯从治疗 2 型糖尿病来看RYGB和 BPD 较 LAGB效果更好。,降糖机制,体重减轻和摄食减少 术后摄食减少，消化吸收减少，增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，血糖降低。 但同时发现，术后血糖和胰岛素水平恢复正常远远早于体重下降，术后 1 周血糖即明显下降，非肥胖患者术后血糖的改变也非常明显。 提示体
10、重减轻和摄食减少是手术治疗糖尿病的机制之一，但不是主要机制。,胃肠激素的改变,前肠假说（十二指肠空肠在降糖中的作用） 后肠假说（远端回肠在降糖中的作用）胃肠激素 （GIP、GLP-1 、PYY 、Ghrelin 、瘦素等 ）,前肠假说的动物实验,术后：DJB组糖耐量改善，GJ组糖耐量没有得到改善,DJB和GJ都能使未完全消化的食物快速进入回肠，不同之处在于GJ没有旷置十二指肠和近段空肠，食物依然对十二指肠和近段空肠产生刺激。,术后四周再次手术DJB组恢复十二指肠通路；GJ组行十二指肠空肠旷置,结果:GJ组糖耐量明显改善，DJB组糖耐量无改善,结论：十二指肠及近段空肠旷置有易于GK大鼠血糖恢复,
11、对治疗糖尿病中具有重要作用。前肠假说认为：2型糖尿病的发病主要是未消化的食物通过近端小肠，刺激小肠壁上一种K细胞，使其释放GIP水平增加，从而造成胰岛素抵抗，引起血糖水平增加，造成2型糖尿病。,后肠假说的动物实验,IT（回肠转位）：小肠的总长度不变，位置重排，未完全消化食物对转位段回肠刺激增加。 结果： GK大鼠糖耐量、胰岛素抵抗得到明显改善,结论：增加末端回肠的食物刺激对于治疗糖尿病具有重要作用。 后肠假说认为：远端回肠存在一种L细胞，能分泌GLP-1 促进糖原合成及脂肪分解 抑制胃的排空，产生早饱感 抑制胰高血糖素分泌 增加胰岛素的基因表达、促进胰岛细胞增生与抑制凋亡,GBP或者BPD后，
12、旷置了十二指肠及近端空肠，未消化食物及早进入末端回肠，K细胞释放GIP减少，从而解除了胰岛素的抵抗。 L细胞分泌GLP-1增加，GLP-1的增加引起分泌胰岛素增加.从而引起血糖降低。,也有学者提出,2型糖尿病可能是一种小肠疾病,现代食物比较精细,在近端小肠就基本被消化吸收了,对远端小肠的刺激不够,因此胰岛素分泌不足致血糖升高。,GLP-1类似物药物,艾塞那肽,利拉鲁肽,总结,胃肠手术对2型糖尿病伴肥胖患者的治疗效果已得到广泛的认可 对2型糖尿病不伴肥胖患者的治疗机制尚未完全明了,正在研究中 进食减少及体重下降无疑对2型糖尿病的改善有明显益处 但术后胃肠道素改变可能发挥更重要作用,谢谢！,手术适
13、应证,肥胖症并存有 T2DM 是 GBP手术明确的适应证。而不肥胖的 T2DM 患者也可以选择 GBP治疗。 术前检查中应明确 ,患者血清胰岛素和 C肽值升高或在正常范围 ,做 GBP才适合。如果这 2 项指标降低 ,常提示胰岛功能不全或衰竭 ,应属 1型糖尿病的诊断或是 T2DM 晚期转变成为 1型糖尿病 ,这些情况是 GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。 具体而言 ,手术治疗 T2DM 的适应证: 70岁 ,T2DM ,无严重并发症; 禁忌证: 空腹血清胰岛素定量( Fins) 正常低值 1 /3; 相对禁忌:成人隐匿性自身免疫性糖尿病 (LADA ) 、冠心病、脑梗死、肾功能衰竭、心力衰竭、经久不愈的皮肤感染、并存高血压等 3 。,
