1、工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录：感染性疾病科工作制度发热门诊管理制度预检分诊制度消毒隔离制度核酸标本采集点制度发热门诊岗前培训制度感染科随访制度医院感染管理制度传染病上报制度感染疾病科留观制度医疗质量持续改进制度感染性疾病科 类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-01名称感染科管理与工作制度生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一 制定目的进一步强化科室质量安全管理，严明工作纪律，提高工作效率，严防差错事故。二 适用范围感染性疾病科三 主要内容 1 建立健全各项规章制度，并组织培训学习，确保规范实施。2 定时对科室工作人员进行有关传染病防治
2、知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识、流行动态、诊断、预防、职业暴露的预防和处理等。3 对科室工作人员定期考核、考核合格后方可上岗。4 对病人进行传染病甄别、并采取及时、正确的救治措施。5 认真执行消毒隔离制度，科室布局、分区合理、人流、物流合理，所有物品、区域的标示与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，清洁、污染物品分开放置。6 严格按照医院感染规范和消毒技术规范对感染疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒，工作人员在感染疾病科工作区域内采取标准预防措施。医务人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和或消毒，必要时戴手套。感染疾病科工作
3、人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。7 严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。8 认真执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作，感染疾病科工作人员必须了解、掌握传染病病种及分类，不同传染病的报告时限和要求、及时、准确将传染病报告卡和传染病信息报告预防保健科或医院总值班室、并与医院感染管理科沟通。必要时可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修订报告。9 与疾病预防控制机构密切合作，开展有关传染病的宣传教育工作。10 医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露
4、，一旦发生职业暴露能立即采取补救措施。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-02名称发热门诊管理制度生效日期今年-03-01制定单位感染性疾病科修订日期今年-02-20版本第2版一 制定目的在新冠肺炎疫情常态化防控背景下，规范传染病筛查、留观、转运及诊治，闭环式管理传染病病人，避免传染病扩散及院内感染事件发生。二 适用范围发热门诊三 主要内容1 建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，配备合格的专业医生和护士。树立对人民健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤的精神，以高尚的品德和优良的技术，做好发热门诊工作。2 医护人员必须严格按照标准预防制度，按防护要求着装，在发热门诊工作的医务人员应按
5、要求二级防护（穿戴隔离服、工作帽、医用防护口罩、防护面罩、鞋套），认真执行手卫生规范。离开发热门诊时应按相关隔离要求办理。避免污染。3 严格执行预检分诊制度，分诊护士对每一位前来就诊的发热患者详细询问有无新冠病毒肺炎、流感等及其他传染病接触史，进行流行病学调查及初步评估，以作出初步诊断，并认真登记。4 严格执行门诊医师首诊负责制，对每个发热病人必须首先进行详细的流行病学资料收集及认真检查，根据流行病学资料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合判断进行临床诊断。5 严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察（一人一室），并立即向医院公共卫生科。相关诊室工作的医务人员，
6、应严格遵守“传染病防治法”和防控期间政府发布的相关法律、法规。做到“不漏报一个病人，不感染一个医务人员”。凡有流行病学史的发热病人（体温37.3以上者）需留观待病原学检查结果。6 全面系统的检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压。如符合卫生部门发布的“发热类传染病”病人诊断标准和疑似病人诊断标准的需立即报告疾控中心，并按传染病防治法的要求逐级准时上报。及时果断处理。对新冠肺炎、禽流感、甲型H7N9等传染病一旦确诊，按照国家相关规定，立即转运到定点医院或就地进行隔离治疗。在转运过程中严格执行防护措施。对患者可能污染的物品，按要求进行消毒处理。 7 执行会诊制度，遇有跨专业或疑难病症，及时请相关科室会诊
7、，以免延误病情。8 危重病例就地抢救，病情平稳后根据病原学检查结果收住相关科室。9 严格执行交接班制度。10 值班医生要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日对诊室进行循环风消毒、含氯消毒液擦拭物品表面。保持发热门诊室内清洁整齐。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-03名称预检分诊制度生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一 制定目的预先进行有关传染病流行病学及症状体征等方面的甄别，有效防控传染病疫情，避免院内感染的发生。二 适用范围发热门诊三 主要内容 1 预检分诊处设立于发热门诊门诊-楼大厅，相对独立，通风良好，流程合理，具有消
8、毒隔离条件和必要的防护用品。2 由经验丰富、判断力强、处果断的感染科门诊护士负责二次预检分诊。工作认真，服务热情，预检分诊迅速、准确，及时发现危重病人，使其得到及时抢教。发现异常或意外情况及时报告。3 接“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照快速分诊、分级处理”原则，危重病人收感染科病房住院或收住PICU，普通病人至普通诊室。发现传染病要立即隔离，并做好消毒和疫情报告。4 传染病病人或疑似病人预检，应当仔细询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对病人进行传染病的预检。5 经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，对病员采取防止传播扩散措施和对接诊处采取必
9、要的消毒措施，同时按规定进行疫情报告。6 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，依法采取隔离或者控制传播措施，按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。7 预检分诊处应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。8 疑似或临床确诊传染病病人转走后要及时进行严格的终末消毒，接触患者的医护人员更换帽子、防护口罩及工作服后方可重新接诊下个病人 ，运送病人的车辆、 担架等要进行消毒，随车驾驶人员要做好个人防护.9 做好终末消毒记录:内容包括接诊患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位及联系方式，空气、地面、物体表面及使用过的医疗用品等消
10、毒方式及持续时间、医疗废物及污染衣物的处理等，最后有实施消毒人和记录者的签名，并注明记录时间。10 从事预检、分诊的人员要定期接受相关培训，严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-04名称消毒隔离制度生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一 制定目的明确消毒隔离制度及方法，规范感染科病房及发热门诊管理，防止交叉感染，保证非感染性疾病人员及医务人员安全。二 适用范围发热门诊三 主要内容 1 医务人员、保洁人员进入发热门诊应穿隔离衣、戴手套、鞋套、帽子及口罩。离开发热门
11、诊应脱掉隔离衣、手套、帽子及口罩。2 诊治每一个病人后，处置垃圾、痰液、排泄物后，离开发热门诊之前均应用流动水洗手，时间不少于60秒，吸收装置为非接触式。3 各诊室及检查室门口放置脚垫，用有效氯2000mg/L消毒液浸湿并要求保持其湿度和浓度。4 桌面、地面、门把手等物体表面每日用1000gm/L有效率消毒液擦拭消毒两次，污染时随时消毒，空气用循环风消毒剂或1000mg/L有效率消毒液激动喷雾消毒每日两次，并做好记录。5 拖布、抹布使用后应先用 1000mg/L 有效率消毒液浸泡消毒30分钟后再清洗。6 痰液、排泄物用20000mg/L有效率消毒液，按物、药比例1:2浸泡消毒2小时，到入专用厕
12、所，痰盂、污物桶需配盖。盛放污染物的容器用5000mg/L有效率消毒液浸泡消毒30分钟，然后清洗干净。7 生活垃圾和一次性医疗用品视为感染性医疗废物用双袋密封送医疗废物临时储存室并做好记录。污染被服用双袋运送至洗衣房先消毒后清洗，可循环使用的医疗用品必须先用有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒后送至供应室清洗、消毒或灭菌。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-05名称核酸标本采集点制度生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一 制定目的为做好新冠病毒核酸样本采集点感控管理，杜绝疾病传播，根据医院隔离技术规范、医疗机构消毒技术规范、医疗机构新型冠状病毒
13、核酸检测工作手册（试行）、新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）等相关要求，制定本制度。二 适用范围发热门诊三 主要内容 1 新冠病毒核酸标本采集点工作人员遵从流程管理，不得穿戴防护用品离开工作区域。2 工作人员严格根据医务人员手卫生管理规范执行手卫生，遵从手卫生时机，严格执行七步洗手法。3 标本采集人员防护要求：穿戴工作服、一次性工作帽、双层手套，防护服、N95及以上颗粒物防护口罩或医用防护口罩、防护面罩护目镜、鞋套、必要时可加穿防水围裙或防水隔离衣。4 标本采集后室温放置不超过4小时，应在2-4h内送到实验室。5 所有产生的医疗废物分类收集，应鹅颈结式封口，双层医疗废物包装袋分层封扎，严格交接
14、与记录。如为高度可疑疑似确诊新冠肺炎患者产生的医疗废物，双层分次封扎，标明“新冠”，单独与转运人员交接及记录。医疗废物交接后，对医疗废物桶及废物收集地点进行消毒有记录。6 采集点保持通风，循环风消毒剂消毒，每班次结束后使用紫外线照射消毒1小时。7 对被采集标本人员接触过的物品及区域，每人次进行消毒（消毒湿巾擦拭）。每班次结束后，对工作区域所有物品、物体表面、地面等进行消毒（1000gm/L有效率消毒液擦拭）。8 重复使用的防护面罩等防护用品消毒、清洁后，才能再次使用，遇污染，随时消毒与清洁。9 按照医疗机构消毒技术规范规定，做好清洁消毒工作。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-06名称
15、发热门诊岗前培训制度生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一 制定目的提高发热门诊新聘、轮转人员的业务能力，提高胜任力，使其更快融入感染科的医疗护理工作，有效的防控传染病的暴发流行，为患者提供更加优质的医疗护理服务。二 适用范围发热门诊三 主要内容 1 每位发热门诊工作人员要密切关注疫情变化，了解最新疫情动向， 保证科学防护，有效救治疗病人。2 每周三下午，集中组织学习一次。3 医师学习内容:防护知识疫情上报制度和程序，呼吸系统疾病知识，流感的基本症状，诊断标准，鉴别要点，治疗原则呼及及循环系统疾病的检查技能。通气技术及心理治疗基木知识等。4 护士培训内
16、容:发热病人的就诊流程，消毒隔离防护规落，疫情上报制度和程序，流行病学调查方法和内容，病人转运原则等、呼吸系统疾病护理知识及技能，隔离病区管理及操作规范，病人管理，危重病抢救基木技能， 呼吸支持的各项临庆观察，呼吸机及监护仪的操作使用方法。5 医护人员每月集中演练一次。6 做好资料的收集与保存，包括病人的影像资料，工作人员的经验心得，要及时归档，装订成册。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-07名称感染科随访制度生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一 制定目的为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭
17、，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。二 适用范围感染性疾病科三 主要内容 1 建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。2 所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3 随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。4 随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、
18、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院24周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。5 负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6 科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-08名称医院感染管理制度生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一 制定目的
19、规范感染性疾病科的院感管理工作，有效防止交叉感染及传染病性疾病的院内流行。二 适用范围感染性疾病科三 主要内容 1 布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道。2 严格执行隔离技术规范，不同病种分室收治，同一间病房内不准有两种不同病种的病人。疑病人具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。3 隔离病室门口挂隔离标志，病室内应手卫生设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。4 工作人员应严格防护规定着装。5 非传染病区工作人员因工作需要进入传染病区时，应经传染病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，应严格
20、遵守各项消毒隔离制度。6 每一病室设专用体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。7 病室内地面和物表（如桌、凳、柜等）保持清洁、干燥、每日常规对空气、医用物品、物体表面造行消毒。抹布、拖把等清洁用具要专区专室专用、有醒目标记，用后分别洗净、消毒（用10000mg/L含有效氯消毒液浸泡30分钟以上）、冲净凉干备用。有明显污染时，随时去污（用吸湿材料）、再清洁消毒（1000mg/L含有效氯消毒液），对经血传播病原体污染的物品用含有效氯2000mg/l5000mg/L的消毒液浸泡30分钟以上。8 病人使用生活用品如毛巾、盆、餐具、便器等保
21、持清洁，个人专用，定期消毒。9 病人的排泄物、分泌物等经消毒处理方可排放。10 每季度对感染性疾病科的空气、物表、工作人员的手、消毒液进行监测。报告单存档。11 严格陪护、探视制度管理，一般不设陪护、探视。12 病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-09名称传染病上报制度生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一、制定目的提高传染病监测的敏感性和疫情报告的及时性，做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”；
22、提高传染病疫情监测报告质量，及时、准确的掌握传染病的的发病情况和流行分布特征，为制定科学、有效的预防控制措施提供依据。二 适用范围感染性疾病科、发热门诊三 主要内容 1 门诊、住院医师发现传染病，应在门诊日志、住院病人登记册及电脑上疾病栏中认真填写。在门诊日志、住院病人登记册注明：“疫情已报”。并及时上报传染卡。2 患者如为疑似传染病，不需要上报传染卡，也不要在门诊日志、住院病人登记册中有所体现。慢性只报初诊病人，如电脑上显示为复诊病人的不需再上报。3 各类卡的填写项目要求完整、清晰、字迹不得潦草。4 甲类传染病电话报告，于2小时内通过网络报出，再补送传染病报告卡；乙类传染病于24小时报出；丙
23、类传染病于24小时内报出。死因卡上报时间为一周。慢性卡每月30日由各科室护士长和门诊主任将报告卡收集后交给预防保健科，再由预防保健科负责管理的人员汇总、登记并及时按规定时限上报。5 科室有专人负责登记、送交。预防保健科有专人签字登记。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-10名称感染疾病科留观制度生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一 制定目的为了进一步做好新型冠状病毒感染肺炎防控工作，有效降低医院内传播的风险，确保各科室安全有序的开展临床诊疗工作，根据国家关于新冠肺炎的相关规范要求，结合我院实际情况，制订本制度。二 适用范围感染性疾病科三 主要
24、内容1 对所有患者和陪护人员开展新冠肺炎相关筛查，排除新冠肺炎感染后方可收入住院，如不能排除，可安置在缓冲病区，要求单人间隔离；原则上不安排陪护，特殊情况可固定1人陪护，陪护人员也需行新冠病毒感染相关排查和个人防护培训，排除新冠病毒感染后方可进入病区，与住院患者共同实行封闭式管理；患者住院期间如发现新冠肺炎疑似症状，要立即报告医院主管部门，由主管部门组织会诊，并进行新冠病毒核酸检测，如果不能排除的，按照要求转送定点医院隔离治疗。2 医务人员个人防护要求。医务人员应当遵循医院感染管理办法相关法律法规的要求，严格执行标准预防及手卫生规范。科室应配备质量优良、数量充足的个人防护用品。2.1 进出隔离
25、病房，要严格按照要求正确穿脱个人防护用品。在穿脱隔离衣防护服、医用防护口罩等个人防护用品时，应有专人监督或视频监督或二人一组互相监督，避免交叉感染。2.2 医务人员应根据医疗护理操作可能感染的风险，采取合适的个人防护。2.3 疫情期间，工作人员应做好健康监测，每天测量体温，咳嗽等身体不适症状，并记录，有异常情况及时报告。2.4 按照医疗机构消毒技术规范，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁消毒。在诊疗过程中产生的医疗废物，应根据医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关规定处置和管理。类别感染性疾病科工作制度编号GRJBK-1-11名称医疗质量持续改进制度生效日期今年-12-
26、31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版一 制定目的 为保障科室医疗工作质量，提高工作效率，实现工作质量的持续改进。二 适用范围感染性疾病科 三 主要内容 1 科室成立质量与安全管理小组，科室负责人担任组长，负责完善科室三级质控体系，负责全科质量与安全管理工作的计划、执行、检查、总结等。2 科室质量与安全管理小组，在医院质量与安全管理委员会、各相关专业委员会及职能部门的指导下，根据科室特点制定年度科室质量与安全管理工作计划、评价方法、奖惩措施，依据计划完成工作，定期总结反馈，并将考核结果纳入科室绩效考核，以激励科室医疗质量与安全的持续改进。3 科室质量与安全管理工作按照PDC
27、A管理。科室质量与安全管理小组成员掌握质量管理知识，能够熟练运用质量管理工具。4 科室质量与安全管理小组不定期进行检查，尤其是对医疗质量管理的重点环节、薄弱环节加强管理，控制缺陷。按照成员职责任务，按期开展质控活动，自查自纠，除指标统计外，每周1次。对检查中发现的问题要及时反馈，并进行认真记录、讨论、研究，根据质控活动开展情况，召开质量与安全管理小组会议，各质控责任人汇报质量运行情况，指出发现的问题，通过小组讨论分析原因并提出整改措施。评估整改效果。5 每月召开一次全科质量分析会，通报科室运行指标（工作量指标和质量指标），公布科室质控自查存在的问题和职能科室考核发现的问题，部署落实整改，形成科室质量与安全分析报告留存。对各职能科室的反馈意见和科室二级质量与安全管理小组提出的科室重大质量问题、隐患及院周会反馈问题等及时进行讨论分析，提出具体整改意见并评估落实效果，做好文字记录。6 科室质量与安全管理小组运用质量管理工具等每季度对科室质控工作进行总结分析，完成科室质量与安全管理小组活动分析报告。7 科室质量与安全管理小组运用质量管理工具对科室指标进行年度分析。
