1、胃 癌 Gastric Cancer,华润武钢总医院消化科 曹 佳 懿,Company Logo,,治疗,诊断标准,实验室和其他检查,Company Logo,,流行病学,胃癌(gastric carcinoma)占胃恶性肿瘤95%以上(恶性淋巴瘤、恶性间质瘤、平滑肌肉瘤)。居全球肿瘤发病第四位和癌症死亡率的第二位(2008年数据)。国内肿瘤死亡率顺位:肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌占76.7%。有色人种比白种人易罹患本病。北美、西欧、澳大利亚、新西兰及以色列的发病较低;日本、智利、爱尔兰及俄罗斯发病率较高。中国是世界上胃癌的高发区,其发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。胃癌发病:男性多
2、(21),中老年多,北方多。,Company Logo,,细胞凋亡抑癌基因,细胞增殖癌基因,病因和发病机制,平衡论,Company Logo,,一、环境与饮食因素日本 美国,胃癌发病率 。牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC、使用冰箱及正确贮藏食物,发病 。火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染、霉变食品、食盐摄入过多、高硝酸盐食物、胃酸缺乏,发病 。,病因和发病机制,移民,Company Logo,,二、遗传因素 历史: Bonaparte家族拿破仑一家三代人中,他及他的祖父、父亲、一个兄弟与三个姐妹均死于胃癌。当代:意大利某地区1986年1987年两年发生的所有胃癌病例进行调查,发现胃癌患者一级
3、亲属患胃癌的比例比对照高2倍,其同胞患胃癌的相对危险度为 4.33。,病因和发病机制,Company Logo,,幽门螺杆菌感染,可能机制:1、Hp导致的慢性炎症内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变2、Hp还原亚硝酸盐,N亚硝基化合物是公认的致癌物。3、Hp代谢产物促进上皮细胞变异。杀!,病因和发病机制,Company Logo,,四、癌前状态 癌前疾病与胃癌相关的胃良性疾病癌前病变较易转变为癌组织的病理学变化,病因和发病机制,Company Logo,,(一)、癌前疾病 1、慢性萎缩性胃炎慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生癌变 2、胃溃疡 查!发生率约0.5%2%。 3
4、、胃息肉炎性息肉:多2cm的广基息肉。,病因和发病机制,Company Logo,,(一)、癌前疾病 4、残胃炎残胃癌变率为正常人群的5倍。 原因:1. 胆汁(最重要)和胰液返流;2. 胃内持续低酸导致细菌过度繁殖;3. 亚硝基复合物的存在。查!,病因和发病机制,Company Logo,,(二)、癌前病变 1、肠型化生 小肠型 大肠型(缺乏亮氨酸氨基肽酶、碱性磷酸酶,致癌物易在细胞内聚集,诱发细胞异型增生)2、异型增生 良恶性之间密切随访查!,病因和发病机制,Company Logo,,(一)病理分类国内统计:胃窦贲门胃体全胃或大部分胃。早期胃癌:病灶局限且深度不超过黏膜下层(不论有无淋巴结
5、转移);中期胃癌:深度超过黏膜下层,侵入肌层者;晚期胃癌:侵入浆膜或浆膜外。,病 理,Company Logo,,按分化程度:分化良好、分化中等、分化差2. 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为:乳头状腺癌、管状腺癌(分化良好)、粘液腺癌(胶质癌、印戒细胞癌)、混合型腺癌、腺鳞癌、髓样癌(分化较差)、肝样腺癌、鳞癌、未分化癌,组织病理学,病 理,Company Logo,,3. 根据肿瘤起源分为:肠型胃癌 源于肠腺化生 弥漫型胃癌 4. 根据肿瘤生长方式分为:A、息肉型(膨胀型) 癌细胞间有黏附分子,呈团块形生长,预后较好。B、溃疡型(浸润型)细胞以分散方式向纵深扩散,预后较差。C、弥漫浸润型
6、(皮革胃) 注意:一种肿瘤可以两种生长方式同时存在。,病 理,Company Logo,,直接蔓延:直接侵入邻近器官(肝、胰、食管、网膜)淋巴转移:最常见,Virchow淋巴结血行播散:肝脏多见,肺、肾、腹膜及脑腹腔内种植:癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔,如种植于卵巢称Krukenberg瘤,(二)侵袭与转移,病 理,Company Logo,,早期无症状(70%)。 非特异性消化不良症状 进展期胃癌:上腹痛,伴纳差、腹胀、早饱、上腹部不适,体重下降 并发症或转移症状:咽下困难、幽门梗阻,上消化道出血(呕血、黑便),转移受累器官症状(肝、肺、胰腺) 体征:早期胃癌无明显体征,进展期有上腹部包
7、块,上腹压痛,淋巴结肿大,脾大,腹水,贫血,临 床 表 现,Company Logo,,一些胃癌可出现副癌综合症: 有反复发作的表浅性血栓静脉炎(Trousseau征)及过度色素沉着。 黑棘皮病。 皮肌炎。 膜性肾病。 累及感觉和运动通路的神经肌肉病变等。,临 床 表 现,Company Logo,,副癌综合征(paraneoplastic syndrome)特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现,又叫伴癌综合征。癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群 。 这类全身表现可出现在癌肿本身所引起的症状之前,而且随着原发灶的演变而变化。 意义
8、:在肿瘤尚未暴露之前即有本征,可成为早期诊断的线索,有利于提高治愈率,利于监测肿瘤的复发。,临 床 表 现,Company Logo,,副癌综合征产生机制复杂,临床表现多样,大约1/3为结缔组织和皮肤病变;1/6为神经肌肉综合征;1/6则为血管、胃肠道和血液系统的异常。 副癌综合征的临床表现缺乏特异性,可与癌症有关,也可由其他疾病引起。,临 床 表 现,Company Logo,,并发症出血贲门或幽门梗阻穿孔,临 床 表 现,Company Logo,,(一)实验室检查:Hb下降(缺铁性贫血、巨幼贫),粪OB持续阳性,胃液分析示胃酸,CEA(监测胃癌术后情况),实验室和其他检查,Company
9、 Logo,,(二)X线检查: 钡餐检查对胃癌的诊断仍有价值。气-钡双重对比法、压迫法、稀钡法。局部胃壁僵硬、皱襞中断,蠕动波消失,凸入胃腔内的充盈缺损,恶性溃疡直径多大于2.5cm,边缘不整齐,可示半月征,环堤征,实验室和其他检查,Company Logo,,(三)内镜检查: 内镜检查结合粘膜活检,是目前最可靠的诊断手段。多点 活检,应在病灶边缘与正常交界处至少6块以上。对早期胃癌,内镜检查最佳,也较难。,实验室和其他检查,Company Logo,,Company Logo,,1、早期胃癌 小胃癌(小于1),微小胃癌(小于0.5 )。 染色内镜 放大内镜,实验室和其他检查,靛胭脂染色,Co
10、mpany Logo,,早期胃癌内镜分类法:型(息肉样型):广基无蒂,常2cm型(浅表型):本型最常见,又分三个亚型a型(浅表隆起型):病变稍高出黏膜,0.5cmb型(浅表平坦型):病变表面粗糙呈颗粒状c型(浅表凹陷型):凹陷0.5cm,底面粗糙型(溃疡型):糜烂比c型深,但不超过黏膜下层,实验室和其他检查,Company Logo,,实验室和其他检查,Company Logo,,早期胃癌(型):胃角上息肉样隆起,表面充血、糜烂、伴有少许出血,活检示低分化腺癌,手术证实为黏膜内癌,胃癌,Company Logo,,早期胃癌(a型):胃窦后壁丘样隆起,类圆形、表面少许糜烂,活检示印戒细胞癌,胃癌
11、,Company Logo,,早期胃癌(型):胃窦前壁溃疡,形不规则、边不整、基底覆以黄白苔,活检示黏膜内黏液细胞癌,胃癌,Company Logo,,2、进展期胃癌 大多可以从肉眼观察作出拟诊。形态分类采用Borrmann分类法:,实验室和其他检查,Company Logo,,型:又称息肉型或蕈伞型,肿瘤呈结节状,向胃腔内隆起生长,边界清楚。此型不多见。 型:又称溃疡型,单个或多个溃疡,边缘隆起,形成堤坎状,边界较清楚,此型多见。 型:又称溃疡浸润型,隆起而有结节状的边缘向周围浸润,与正常黏膜无清楚的分界。 型:又呈弥漫浸润型,癌组织发生于黏膜表面之下,在胃壁内向四周弥漫浸润扩散,同时伴有结
12、缔组织增生,此型少见。病变如累及胃窦,可造成狭窄;如累及全胃,可使整个胃壁增厚、变硬,称为皮革胃(linitis plastica)。,实验室和其他检查,Company Logo,,进展期胃癌Bormann分型,Company Logo,,进展期胃癌(型):胃体后壁球形隆起,表面糜烂不平、伴出血,胃癌,Company Logo,,进展期胃癌(型):胃角巨大癌性溃疡,基底不平、厚苔,周边环堤样隆起,胃癌,Company Logo,,进展期胃癌(型):胃角类圆形溃疡,基底不平结节状,病变向周边浸润,胃癌,Company Logo,,超声内镜(EUS)是将超声探头引入内镜的一种检查。能判断胃内或胃外
13、的肿块,观察肿瘤侵犯胃壁的深度。,实验室和其他检查,Company Logo,,胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检 对下列情况应及早和定期胃镜检查: 1、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者 2、胃溃疡经正规治疗2月无效 3、胃大部切除术后10年以上者 4、男性40岁以上,近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 5、大于2cm的胃息肉 6、良性溃疡但胃酸缺乏者,诊断标准,Company Logo,,并发症: 一、出血 可为首发症状。 二、幽门或贲门梗阻 病变位于相应部位可发生梗阻。 三、穿孔 多见于幽门前区的溃疡型癌。鉴别: 溃疡-胃癌!,诊断标准,Company Logo,,治 疗,一、内镜下治疗:
14、早期胃癌内镜下做EMR、ESD,若切缘或粘膜下层有侵犯,需补充手术。中晚期不能手术者,亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等; 梗阻者可放置内支架。,治 疗,Company Logo,,治 疗,ESD,Company Logo,,治 疗,二、手术治疗:早期手术更佳,5年存活率达95%以上。中晚期癌, 5年存活率仅7-34%.手术方式:根治性切除+区域淋巴结清扫。,治 疗,Company Logo,,三、化学治疗: 1、手术治疗的补充 2、姑息治疗作用 3、常用化疗药物:5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、替加氟、顺铂、卡铂等。联合用药较单一用药疗效好介入化疗可减少化疗的副作用四、其他: 对症、营养、免疫、基因、中医中药等,治 疗,Company Logo,,预 后,1. 强调一级预防。 2. 治疗癌前疾病,合并Hp者积极根除。 3. 粪OB、内镜普查。,The End !,,