1、第十六章 内分泌及代谢系统疾病 的药物治疗,甲状腺功能亢进症,Hyperthyroidism,概 述,甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置, 甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(
2、甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症,甲状腺毒症,病因,一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular go
3、iter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease, toxic adenoma）6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘甲亢（IIH）8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）,二、非甲状腺功能亢进型1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症4.产后甲状腺炎5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢 （Graves disease）最常见。占甲亢的
4、80%95%,病因,Graves病(GD)的发病机制,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病临床表现有：1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter）3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy),（一）自身免疫甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）TRAb有
5、3种(classification by biologic effects)1) TSAb:thyroid-stimulating antibody2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody3) TGI:thyroid growth immunoglobulin,Graves病(GD)的发病机制,GD 免疫异常发生机制： 1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织 2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应 3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助
6、性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应,Graves病(GD)的发病机制,Graves眼病(GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达 TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,（二）环境因素（1）感染：Yersinia enterocolitica（2）应急:诱发自身免疫反应（3）性激素:女性多见,Graves病(GD)的发病机制,（三）遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%76%,Graves病(GD)的发病机制,临床表现,（一）甲状
7、腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液） （二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音,（三）突眼（25%50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mob
8、ius征）（6）一般突眼度18mm,临床表现,单纯性突眼（1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼（2）,2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗,临床表现,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2）,（四）其他表现1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，
9、淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹2.指端粗厚,临床表现,胫前黏液性水肿(1),胫前黏液性水肿(2),胫前黏液性水肿(3),杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,特殊的临床表现和类型,1. 甲状腺危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现（1）高热，体温超过39，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （
10、5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿,2. 甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转,3. 淡漠型甲亢,（1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 （3）消瘦,腹泻 （4）房颤,易患甲亢心脏病 （5）表情淡漠,4. T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.
11、 亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低,6. 妊娠期甲亢,（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间 （2）甲亢合并妊娠 （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT）,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因,7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema),（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿（参
12、见临床表现（四）其他表现）,实验室和其他检查,一、 甲状腺激素二、 自身抗体三、 影像学,T4,T3和rT3的分子结构,一、 甲状腺激素,直接反映甲状腺毒症的指标 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 1. 131I摄取率 2. 甲状腺SPECT,反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标,1. TSH测定 2. TRH兴奋试验 3. T3抑制试验,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素 :刺激 :抑
13、制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平,2.131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相
14、对百分比（吸碘率）甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义,3.T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3 20g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）100%,也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原
15、-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody),1.TRAb,二、 自身抗体,TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%100%,三、 影像学,核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,诊断标准,（一）功能诊断1.确定甲状腺毒症(thy
16、rotoxicosis)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） （）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代（）T3抑制试验,(二)病因诊断GD的诊断.甲状腺弥漫性肿大.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚.TRAb/TSAb,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲亢病因的鉴别诊断1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄 取率和甲状腺SPECT2)hyperthyroidism病因的鉴别GD/结节性毒性甲状腺肿
17、/甲状腺自主高功能腺瘤,治 疗,治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗,（一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 （二） 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗1.抗甲状腺药物治疗1 硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM)丙基硫氧嘧啶(PTU)疗程：12年,治
18、疗,适应证： 病情轻、甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗,评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,治 疗,给药方式：逐渐减量方式（back-titration regimen）控制期-减量期-维持期不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药）粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）皮疹白细胞减少转氨酶轻度升高,治 疗,停药与复发问
19、题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小,2碘作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,治 疗,3受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用,治 疗,2. 放射性131I治疗原理适应证(1)中度甲亢、年龄
20、在25岁以上的患者(2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者,治 疗,（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)（2）年龄在25岁以下者（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者（4）白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L者（5）重症浸润性突眼症（6）甲状腺危象,禁忌证,剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以
21、上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,治 疗,并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象（2）突眼的变化：不同的患者结果不一致（3）甲减：暂时和永久性,治 疗,适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 （2）甲状腺巨大，有压迫症状者 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者,3. 手术治疗,（1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),手术的禁忌证,术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常
22、范围于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血手术的并发症出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救(1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid(2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，后510滴，q68h或碘化钠静脉点滴,3-7天碘过敏者用碳酸锂(3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3,4. 甲状腺危象的治疗,(4)糖皮质激素：拮抗应激(5)对症、支持治疗：*降温,避免用水杨酸类*监护心、肾功能、微循环功能*防治感染及各种并发症*迅速
23、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素(6)必要时透析,(三) 浸润性突眼的治疗 1. 一般治疗与护理2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月3. 球后放射治疗，持续2周4. 眶减压术5. 修复性手术（眼肌、眼睑）6. 调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法 可以合用甲状腺素,(四) 妊娠期甲亢的治疗患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的禁止使用阻断-替代疗法（block-replace regimen)方法2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可
24、停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘,4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2nd. trimester）很少采用手术 5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的 6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓) 7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU,(五) 甲亢性心脏病的治疗1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg, q68h3.心衰者给予洋地黄和利尿剂,复习思考题,1.Graves病的诊断和治疗原则？2.Graves病的病因和
25、发病机制？3.有哪些特殊临床表现的甲亢？4.甲状腺危象的诊断和治疗？,糖尿病,Diabetes Mellitus,概 述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常急性并发症慢性并发症,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议）一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性二、型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,三 其他特殊类型糖尿病1. 细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2. 胰岛素
26、作用遗传性缺陷（基因异常）3. 胰腺外分泌疾病4. 内分泌疾病5. 药物或化学品所致糖尿病6. 感染7. 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体8. 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,糖尿病分类,病因和发病机制,病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征与遗传、自身免疫、环境因素有关从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病,一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身 免疫有关第期 遗传学易感性第期 启动自身免疫反应第期 免疫学异常第期 进行性胰岛细胞功能丧失第期 临床糖尿病第期 胰岛B细胞完全破坏，糖尿病 临床表现明
27、显,（一） 遗传学易感性 1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关 类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低类等位基因DR3、DR4阳性相关DQB57非门冬氨酸DQA52精氨酸,（二） 环境因素1.病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身 免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病2.化学物质3.饮食因素,（三）自身免疫胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体,二、型糖尿病 其发生、发展可分为个 阶段：遗传易感性高胰岛素血症和或胰岛素抵抗糖耐量减低（IGT）临床糖尿病,（一）遗传因素1.B细胞功能缺陷(1)葡萄糖激酶缺陷(2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低(3)线粒体缺
28、陷(4)胰岛素原加工障碍(5)胰岛素结构异常(6)胰淀粉样肽,2. 胰岛素抵抗致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：（1）葡萄糖转运蛋白 GLUT2 、GLUT4 （2）胰岛素受体,（二）环境因素老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子 宫内环境、应激、化学毒物等（三）婴儿期低体重胰岛细胞体积小,病理生理,胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖 肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多 脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒 蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,临床表现,一、代谢紊乱症候群二
29、、急性并发症和伴发病三、慢性并发症,多饮 多食 多尿 消瘦 乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,一、代谢紊乱症候群,1型 症状明显2型 隐匿 缓慢除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2.感染 皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、急性并发症或伴发症,（一） 大血管病变 （二） 微血管病变1糖尿病肾病2糖尿病性视网膜病变3糖尿病心肌病 （三） 神经病变 （四） 眼的其他病变 （五） 糖尿病足,三、慢性并发症,（一） 大血管病变1动脉粥样硬化的易
30、患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群,2高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成 （1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内 膜和中层增殖 （2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统；细胞内游离钙增加，血压升高 （3）脂质代谢紊乱 高TG、低HDL-C、小而密的 LDL-C升高 （4）PAI-1 增多,3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋 白的非酶糖化4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中层脂质积聚5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等,冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗死 肾动脉 外周血管 下肢动脉粥样硬化,(二) 微血管病变典型改变：微循
31、环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关,1糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压期 尿毒症,2.糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，
32、出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 3.其他 糖尿病性心肌病,单纯型 I期,微血管瘤,出血增多黄白色 硬性渗出,单纯型 期,单纯型 期,黄白色 棉絮样 软性渗出,增殖型 、期,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿,增殖型 、期,新生血管纤维增殖視网膜脫离,（三）糖尿病神经病变(1) 周围神经病变感觉神经运动神经(2) 自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常,（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,
33、实验室检查,一、尿糖测定 二、血葡萄糖（血糖）测定 三、葡萄糖耐量试验 四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定 五、血浆胰岛素和C肽测定 六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖儿童1.75g/kg,总量不超过75g,实验室检查,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c 3%
34、6%GHbA1 8%10%果糖胺 1.72.8mmol/L,实验室检查,五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍,实验室检查,诊断标准,1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常 6.0 mmol/l (108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l(110125 mg/dl)糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实),2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类正常 7.7mmol/l糖耐量减低 7.811.1 mmol/
35、l ( 140199mg/dl)糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl),3. 糖尿病的诊断标准症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实,静脉血浆血糖浓度mmol/L (mg/dl) 糖尿病空腹 7.0（126） 和/或服糖后2小时 11.1（200） 糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测） 7.0(126)服糖后2小时 7.8(140)11.1(200) 空腹血糖过高(IFG)空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小时（如有
36、检测） 7.8(140),糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准,鉴别诊断,（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别,（一） 其他原因所致的尿糖阳性1.肾性糖尿2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后3.假阳性,（二）继发性糖尿病1 胰源性糖尿病2 肝源性糖尿病3 内分泌疾病4 应激和急性疾病时5 药物,1型 2型起病年龄及峰值 40岁，6065岁起病方式 急 缓慢而隐匿起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖“三多一少”症群 典型 不典型，或无症状急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小慢性并发症心血管 较少 70%,主要死因肾病 30%45%，主要死因 5%10%脑血管 较少
37、 较多胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）1型与2型糖尿病的鉴别,治 疗,治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗治疗个体化治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,Targets for diabetes controlGood Acceptable Poor Blood glucose (mmol/l) Fasting 4.4 - 6.1 7.0 7.0Postpran
38、dial 4.4 8.0 10 10 HbA1c (%) 7.5 Total cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 2.2 Blood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90,一、糖尿病教育对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,治 疗,二、饮食治疗1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,治 疗,（一） 制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-10
39、5休息时 2530kcal/(kgd)轻体力劳动 3035 kcal/(kgd)中度体力劳动 3540kcal/(kgd)重体力劳动 40kcal/(kgd)以上,治 疗,（二）蛋白质不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质成人 0.81.2g/(kgd)儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd)伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd)血BUN升高者 0.6g/(kgd),治 疗,（三）碳水化合物约占总热量的50%60%,（四）脂肪约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd)饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1,（五）其他 纤维
40、素、微量元素、食盐 7g/日、维生素、叶酸 （六）合理分配,三、体育锻炼1型 在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间胰岛素不足时，肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱,治 疗,糖尿病运动适应证：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射,治 疗,不宜进行体育锻炼者：（1）1型DM病情未稳定（2）合并糖尿病
41、肾病者（3）伴眼底病变者（4）严重高血压或缺血性心脏病（5）糖尿病足（6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等,治 疗,四、自我监测尿糖 方便、无创，但不准确血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c 23月每年12次全面复查，包括 血脂水平、心、肾、神经、眼底情况,治 疗,五、口服降糖药物(一) 促胰岛素分泌剂1、磺脲类2、非磺脲类(二) 双胍类(三) -糖苷酶抑制剂(四) 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）,治 疗,（一）促胰岛素分泌剂1. 磺脲类作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放,治 疗,剂量范围 日服药 生物半 作用时间(h)（mg/d) 次数 衰期
42、(h) 开始 最强 持续 甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 612格列本脲 2.515 12 1016 0.5 26 1624 格列吡嗪 530 12 36 1 1.52 1224 格列齐特 80240 12 12 5 1224 格列喹酮 30180 12 1020 格列美脲 16 1 9 1020,磺脲类药的种类、剂量和作用时间,适应证：（1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如已用胰岛素，日用量在2030U以下（2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰岛素不敏感，日用量30U,可加用磺脲类药物,治 疗,磺脲类不适用于：（1）1型DM（2）2型
43、合并严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时（4）2型有酮症倾向者,治 疗,原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20%肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者；未被认识的1型糖尿病患者继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后FBG10mmol/L,HbA1c9.9%每年发生率5%10%处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素,治 疗,副作用低血糖消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高血液系统 溶贫、再障、WBC减少过敏药物相互作用水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT、速
44、尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,治 疗,2 .非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖种类: （1）瑞格列奈（2）那格列奈,治 疗,(二) 双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),治 疗,适应证：肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型 胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,治 疗,副作用： 胃肠道反应乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,治 疗,(三) -葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制 -葡萄糖苷酶，延
45、缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖,治 疗,适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合用 1型DM, 与胰岛素合用,治 疗,禁忌证： （1）过敏 （2）胃肠功能障碍者 （3）肾功能不全 （4）肝硬化 （5）孕妇、哺乳期妇女 （6）18岁以下儿童 （7）合并感染、创伤、DKA等,治 疗,副作用：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖,治 疗,(四) 噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素
46、的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,治 疗,种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病, 尤其胰岛素抵抗明显者,治 疗,不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良副作用：水肿、肝功能不良,治 疗,六、胰岛素治疗,（一）适应证1. 1型糖尿病2. 急性并发症3. 严重慢性并发症4. 合并重症疾病5. 围手术期6. 妊娠和分娩7. 2型经饮食和口服药物控制不佳8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h）开始 高峰 持续 速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68 中效 低精蛋白锌胰岛素(N
47、PH) 13 612 1826 长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,（二）各种胰岛素制剂的特点,胰岛素类似物速效类似物1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart 将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起效，3070min达高峰，维持25h特慢类似物 B链增加个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1.52h起效，维持24h，无峰值,（三）使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,全胰切除 4050U 多数病人 1824U/天 初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0 2型 0.2U/(kgd)中长效 0.2U/(kgd), 加至0.40.5占全天30%50%,
