1、危重病人的营养,1,外科病人的营养支持 Nutrition for critical patients,危重病人的营养,2,Objective & requirements,1、熟悉营养支持的基本概念及营养评定的内容（概念、正常值及临床意义）； 2、掌握肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治； 3、掌握全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治。,重 要 性,机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。 任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。,危重病人的营养,3,
2、第一节 基本概念Basic concepts 一、正常成人营养物质nutrients和能量代谢metabolism （一）营养物质的构成和作用 Composing and function of nutrients 正常营养物质代谢，正常人所需的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。,危重病人的营养,4,蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多种生理功能。 供10-15%热能。 每日最低生理需要量：35-40g。 蛋白质由3月龄婴儿2.2g/kg降至5岁儿童1.2g/kg,成年人0.8g/kg 。,1、蛋白质Protein,危重病人的营养,7,4、维生素Vitamin 调节
3、各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能。 体内合成不足或不能合成，需要由食物供给。,危重病人的营养,8,5、无机盐Electrolytes： 常量元素和微量元素micronutrients。,6、水Water 生理需要量：2000-2500ml。,危重病人的营养,9,危重病人的营养,10,（二）、能量代谢energy metabolism,能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。 机体的能量平衡：指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡。,危重病人的营养,11,1、能量消耗的有关概念,（1）基础能量消耗（basal energy
4、 expenditure, BEE） 是指人体在清醒而极度安静的 状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以kj/d表示。 测定BEE需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。,危重病人的营养,12,（2）静息能量消耗（rest energy expenditure，REE） 是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。 REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用 和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高出10%左右，因较为方便故临床上广泛采用。,危重病人的营养,13,（
5、3）代谢能量消耗（metabolic energy expenditure, MEE） 即重危病人静息能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息状态。,（4）总能量消耗（total energy expenditure,TEE） 是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。,危重病人的营养,14,2、能量代谢的测定与推算,(1)能量代谢的测定 能量代谢测定方法包括直接测热法和间接测热法，间接测热法又包括闭合式测定、开放测定和热稀释法。,危重病人的营养,15,临床常用测热法：开放测定法和热稀释法。,开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时
6、间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗； 热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。,危重病人的营养,16,（2）能量消耗的推算,测定BEE需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。,危重病人的营养,17,Harris & Benedict计算BEE如下：,BEE（男）=（66.47+13.757W+5.0033H-6.7750A） BEE（女）=（65.509+9.653W+1.85H-4.676A） 式中A为年龄（岁），H为身高（
7、cm），W为体重（kg），REE为kJ/d。,实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE) AEE=BEE AF IF TF AF (active factor)活动因素 IF (injury factor)手术、创伤因素 TF (thermal factor)发热因素,AF:完全卧床为1.1,卧床+活动为1.2,正常活动为1.3 TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1,高代谢状态：机体的静息能量消耗， 正常成人 REE约104.6KJ(25KCal)Kg 体重/d。 创伤、感染时可增加2040%； 大面积烧伤时可达50100%； 通常择期手术的增幅
8、在10%左右。,危重病人的营养,18,3.能量摄入和氮平衡,能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用。(150Kca:1g) 能量摄入不足，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少。,危重病人的营养,19,1.躯体方面,(1)脂肪贮存量的测定： 三头肌皮肤折叠厚度，（thinkness of shin-fold, TSF，代表脂肪贮存量）,（一）静态营养评定,二、营养评定nutritional assessment,危重病人的营养,21,（2）骨骼肌量的测定,上臂肌肉周径（mid-arm muscle circumferce,MAMC），又称臂肌围，
9、代表机体蛋白的状态。,危重病人的营养,23,臂肌围MAMC(cm) =上臂周径(cm)-3.14xTSF(cm) 理想值： 男性：24.8cm； 女性：21.0cm。,危重病人的营养,24,（3）肌酐/高度指数（creatinine height index, CHI）,尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人24小时尿中的肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到CHI。正常成人为1.09，营养不良为0.5。,危重病人的营养,25,危重病人的营养,26,2. 反映内脏蛋白代谢的指标,（1）血清蛋白质serum proteins 血清白蛋白： 若排除肝脏因素，白蛋白是判断营养不良
10、的重要指标。白蛋白是肝脏合成的主要蛋白质。 正常值： 意义：不敏感。,危重病人的营养,27,（1）血清蛋白质,转铁蛋白（transferrin）或总铁结合力 比较敏感，但影响因素较多。 甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白 非常敏感,危重病人的营养,28,危重病人的营养,30,总淋巴细胞计数 TLC=淋巴细胞（%）*白细胞记数 1500/ml为异常。,补体水平测定,危重病人的营养,31,（二）动态营养测定,1、 体重 理想体重百分比=实际体重/理想体重x100% 体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2 肥胖27 体重过重：2527 正常：2025 消瘦：1820 营养低下：18 低于1
11、2不能存活,危重病人的营养,32,危重病人的营养,33,重点是体重变化和进食情况。若病人一年内体重下降超过10%，或三个月内体重下降超过5%，均提示有营养不良,危重病人的营养,34,（二）动态营养测定,2、 氮平衡 （1）概念： 正氮平衡、负氮平衡 （2）计算方法： 氮平衡=摄入量-（尿中尿素氮+3）,3、 电解质平衡,危重病人的营养,35,（三）营养不良的诊断 Diagnosis of malnutrition,病史history 体格检查physical examination 实验室检查 lab tests,危重病人的营养,36,（四）营养不良的分型,蛋白质-能量营养不良（protein
12、-energy malnutrition，PEM），亦称为蛋白质-热卡营养不良。 （1）蛋白质营养不良（kwashiorkor，恶性营养不良） （2）蛋白质-能量营养不良（marasmus，消瘦） （3）混合型PEM又称为 marasmic kwashiorkor,危重病人的营养,38,第二节 肠内营养 enteral nutrition,概念：肠内营养或称经肠内营养（enteral nutrition, EN）是经胃肠道以口服或管饲的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。,危重病人的营养,39,优点： 1、营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合
13、成内脏蛋白质与代谢调节。 2、可以改善和维持肠道黏膜细胞结构完整性，维持肠黏膜的屏障功能。,危重病人的营养,40,3、在同样的热量和氮摄取条件下，应用EN的病人体重的维持和增加优于全静脉营养。 4、技术和设备要求低。 5、可营养肠道本身。,危重病人的营养,41,一、肠内营养制剂的某些特性,1、肠内营养素的成分 蛋白质 碳水化合物 脂肪 维生素和矿物质 水 2、残渣 3、渗透浓度,危重病人的营养,42,二、 肠内营养配方的种类及选择,1、肠内营养配方的种类 （1）要素饮食（elemental diet）是指人工制成的自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。 特点： 分类：
14、由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮源、由蛋白质提供氮源。 用法：,危重病人的营养,44,（2）匀浆饮食 由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。 （3）混合奶 配制时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用水调成糊状，漫漫加入已煮沸的牛奶、豆浆中，搅拌、过滤。,肠内营养泵及肠内营养剂,危重病人的营养,46,2、肠内营养配方的选择,（1）根据营养状况 （2）根据消化吸收能力和部位 （3）喂养途径 （4）过敏与耐受 （5）肠内营养配方种类。,危重病人的营养,47,三、肠内营养的输入途径与投给方式,1、肠道营养的输入途径 2、肠内营养的投给方式 一次性 间歇重力滴注 连续输注,三 肠内营养的实施,途径：基本上经
15、导管输入； 管道：胃管、空肠或胃造瘘管；,管饲途径,鼻胃管 鼻十二指肠 鼻空肠管 胃造口手术，经皮胃镜造口(PEG)腹腔镜胃造口 肠造口 手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)腹腔镜肠造口,鼻饲管,胃管,经肠营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,肠造口,是,否,鼻肠管,管饲喂养,误吸可能,有,否,鼻十二指肠管 或 鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继 续,可 以,不 足,加肠外营养,危重病人的营养,50,四、危重病人的肠内营养支持,1、危重病人的肠内营养的注意事项,2、肠内营养的的途径和输注方式,3、不同危重病人肠内营养配方的特点,应用方法及要求：,1 初期用12%浓
16、度50ml/h，q8-12h; 以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h 全天总量2000ml. 2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。 常用 输液泵控制速度； 3 适当加温,危重病人的营养,51,（1）肝功能衰竭配方 纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障 含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。,（2）肾功能衰竭配方 维持或改善营养状态的同时减少含氮物质、电解质和水的蓄积。 供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。,（3）应激配方 高分解代谢 增加支链氨基酸,危重病人的营养,54,适应症,1、胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能
17、摄入者：如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症，非胃肠道疾病； 2、胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，原则上仍需用EN：肝、肾衰竭等 3、胃肠道功能不良者：,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；吸收不良者当慎用。,危重病人的营养,55,五、肠内营养的并发症complications,1、机械性并发症 2、感染性并发症 3、胃肠道并发症 4、代谢性并发症,机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 喂养管阻塞营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等,感染并发症,误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者 原因
18、：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。 腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。,胃肠道并发症,最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。 原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。,代谢并发症,高血糖水电解质代谢紊乱,危重病人的营养,58,第三节 肠外营养parenteral nutrition,胃肠外营养支持的想法由来已久。在三个世纪以前，wren首次尝试了静脉注射，但未能推广。直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能成为
19、现实。,危重病人的营养,59,概念,完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以达到预防和纠正营养不良、增强病人体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复。胃肠功能是否有效是选择肠内或肠外营养的主要依据。,危重病人的营养,60,中心静脉营养与周围静脉营养，比较如下：,一、分类,危重病人的营养,61,锁骨下静脉置管,危重病人的营养,62,二、TPN营养液的成分、配制和输注,1、TPN营养液的成分应包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水。,危重病人的营养,63,（1）糖类,葡萄糖最为常用。
20、等渗（5%）和高渗（10%、25%、20%和50%）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外源性胰岛素。 优点：A、肠外营养的主要能源物质； B、来源丰富、价格低廉； C、监测方便。 缺点：A、用TPN的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大； B、机体利用糖有限，5mg/kg/min； C、产生大定CO2、消耗大量O2，加重肺负担。,(2)脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT），前者含EFA,后者无。 优点： 10%为等渗可经周边静脉输入， 安
21、全、无毒性， 可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1),（3） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置） 分平衡型、特殊型两类。 平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,(4) 电解质 (5) 维生素 水溶性和脂溶性 (6) 微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 (7) 生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。,谷氨酰胺（Gl
22、n）作用,1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降,导致脂肪肝.,精氨酸,1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源,支链氨基酸（BCAA）,（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质,三 全营养混合液：,将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。 优点： 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢; 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透
23、压降低 可经周边静脉输注; 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应; 4 减少污染机会;,全营养混合液的基本组成（60kg) 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖盐水 500 418（100） 复方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4,全营养混合液的基本组成（60kg) 部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%
24、糖盐水 1000 836(200) 复方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200) 4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,四 肠外营养输注途径：,1 周边静脉： 适用渗透压不高，用量小、支持 不超过2周。 2 中心静脉导管输入： 适用长期需营养支持者。 常需12-16h输完，也可24h滴注。,输注方法,全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one, AIO）单瓶输注,危重病人的营养,68,三、TPN的监测,目的：了解TPN的效果，及时调整方案；及时发现、预防和处理并发症。 1、全身情况：有无脱水、水肿、发
25、热、黄疸； 2、血清电解电解质、血糖及血气分析，开始每天测，3天后视情况，稳定12次/周； 3、肝肾功能测定1次/12周； 4、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/12周，有条件者可测氮平衡。,危重病人的营养,69,四、危重病人的肠外营养,（一）、危重病人的肠外营养的策略 1、代谢支持（metabolic support） 作用： （1）着重保护和支持器官的结构和功能 （2）防止和消除底物限制性代谢 （3）推进各种代谢通路 （4）减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷。,危重病人的营养,70,代谢支持的应用原则 （1）支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸组成
26、 （2）减少葡萄糖负荷 （3）蛋白质2-3g/d （4）非蛋白能量为146J/kg， 非蛋白能量 : 氮比值不超过418J : 1g。,危重病人的营养,71,2、代谢调理（metabolic intervention） (1) 概念：是指应用药物或生物抑制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。,(2)方法： 使用合成激素 拮抗分解激素 拮抗细胞因子 拮抗细胞内机制,危重病人的营养,73,（二）、危重病人肠外营养的注意事项,1、肠外营养的时机 2、肠外营养的适应症,危重病人的营养,74,肠外营养（TPN）的适应证,凡不能或不宜经口摄食超过57
27、天的病人，都是TPN的适应证。常见指征： （1）术后至少有45天不能经口服鼻胃管进食者； （2）短肠综合征； （3）消化道瘘； （4）麻痹性肠梗阻； （5）急性胰腺炎； （6）其它：多发性内脏损伤、败血症、严重感染，大面积烧伤、炎性肠道疾病等,五 肠外营养的并发症：,分技术性、代谢性、感染性三大类。 技术性并发症： 1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。,感染并发症,穿刺部位感染导管性感染或脓毒症,代谢并发症（1）,1、非酮性高渗性高血糖性昏迷 常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。 临床表现：血糖升高（22.233.6mmol/L) 渗透性
28、利尿（1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。 处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。,代谢并发症（2）,2、低血糖性休克 临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。 处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。 3、高脂血症或至防潮在综合征 临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。 4、肝胆系统损害,女性，67岁，因结肠癌收入院，可以帮助护士判断其有营养不良的依据是： A.三个月内体重下降超过5% B.一年内体重下降超过5kg C.一年内体重下降5% D.血清白蛋白40g/L E.体质指数高于正常值范围,1在无菌条
29、件下配制的要素饮食冷藏的有效期为 A. 2小时 B. 4小时 C8小时 D. 12小时 E24小时 2通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人，估计其接受营养支持的时间至少应为 A. l周 B. 2周 C3周 D4周 E5周,男性，36岁，暴饮暴食后突发腹痛，疼痛呈持续性并阵发加重，伴呕吐，体温升高，被诊为急性坏死性胰腺炎，急诊行手术治疗。 1该病人术后第2天营养供给应采取 A. 普食 B. 管饲流食 C. 要素饮食 D部分胃肠外营养 E完全胃肠外营养,2.术后第4天病人体温降至正常后又升高至39.5，精神不振，寒战，无腹痛腹胀，伤口引流液少，中心静脉置管处红肿，有压痛，应警惕其可能发生了 A.
30、 空气栓塞 B. 低血糖症 C高血糖症 D导管败血症 E急性胰腺炎复发,3此时正确的处理措施是 A. 全身应用降温药 B. 更换穿刺部位敷料 C. 拔出导管并将管端送细菌培养 D改用抗生素封管 E继续观察病情待其自愈,危重病人的营养,76,复习思考题,1、营养物质的构成和作用。 2、能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概念。 3、静态和动态营养评定的指标有哪些？其正常值和临床意义。 4、营养不良的分哪几型？ 5、肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治。 6、全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治。,
