1、第四节,小儿体液平衡的特点和液体疗法,成都中医药大学第二临床医学院 儿科教研室：袁晓蓉,教 学 目 的,详述水、电解质和酸碱平衡紊乱、常用溶液及其配制方法及液体疗法。根据表现能评估脱水的程度和性质，能计算和配制方法液体简述小儿体液平衡的特点。通过学习，必须让学生知道体液平衡的重要性以及常用溶液的运用和配制方法说出新生儿、婴幼儿肺炎、营养不良伴腹泻等特殊情况的液体疗法原则解释等渗、低渗、高渗性脱水，累积损失量及常用溶液的概念,小儿体液平衡的特点,1、体液的总量和分布（1）血浆 1、细胞外液（2）间质液 2、细胞内液,不同年龄的体液分布（占体重的%）,年龄 细胞内液 细胞外液 总体液 间质液 血浆
2、 . 新生儿 35 37 6 78 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 65 成人 4045 1015 5 5560,体液的电解质组成,Na（占90以上）,细胞内液 K（占78%） Mg2、HP042,Cl,HCO3,2、体液的电解质组成,（1）小儿与成人相似。 （2）刚出生的新生儿血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,水的排出,不同年龄小儿每日不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量(mlkg)早产儿或足月新生儿7501000g 82 10011250g 56 12511500g 46 1500g 26 婴儿 1924 幼儿 1417 儿童 1214,体液平衡
3、调节功能不成熟,肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水 钾平衡紊乱 酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,1、脱水 由于吐泻丢失体液和摄入量不足使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度的脱水。同时腹泻时水和电解质丢失的比例不同，造成不同性质的脱水。 （1）脱水程度： 轻、中、重等渗性脱水 （2）脱水性质 低渗性脱水 高渗性脱水,不同程度脱水的临床表现,. 轻度 中度 重度 . 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤及黏膜 皮肤弹
4、性稍差 皮肤弹性差 皮肤弹性极差口腔黏膜稍干燥 口腔黏膜干燥 口腔黏膜极干燥 眼凹及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 略减少 明显减少 少尿无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重% 10%,不同性质脱水的临床表现,. 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水病因 失钠失水 失钠=失水 失钠 150mmol/L 体液丧失特点 细胞外液 细胞外液 细胞内液 明显减少 减少为主 减少为主口渴 不明显 明显 极明显皮肤弹性 极差 稍差 尚可血压 很低 低 正常或稍低神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹,钾平衡紊乱,低钾血症 正常血清钾浓度为3.55.5m
5、mol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。 高钾血症 当血清钾浓度高于5.5mmol/L 时为高钾血症。,低钾血症病因,1、钾摄入量不足 2、消化道失钾过多 3、肾脏排钾过多 4、补液时钾向细胞内转移,低钾血症表现,神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝 肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒,低钾血症治疗,1、治疗原发病 2、补钾原则 口服安全、轻度服氯化钾200300mgkg 重症者静脉全日量10KCl l3mlkg，浓度不超过0.3，滴速慢，不短于8小时 见尿补钾，持续给钾46日 饮食恢复正常的一半时，停止补钾,高钾血症病因,1、肾功能衰竭
6、肾脏排钾减少 2、钾摄入量过多 3、休克、重度溶血及严重挤压伤使细胞内钾移出过多,高钾血症表现,神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力 心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽 消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等,高钾血症治疗,当血清钾6.5mmol/L，应采取紧急治疗： 1、10%葡萄糖酸钙0.5ml/，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴 2、快速静滴5%碳酸氢钠35ml/ 3、葡萄糖加胰岛素静滴 4、用排钾利尿剂 5、腹膜或血液透析,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒临床最常见。指血液H浓度增高或HCO3浓度降低。 代谢性碱中毒 由于体内H丢失或HCO3蓄积所致。
7、呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内CO2 潴留、H2CO3 增高所致。 呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液CO2 过度减少、血H2CO3 降低所致。,酸碱平衡的调节,正常的酸碱平衡的维持主要是通过体液的缓冲体系、肺的呼吸、肾的排泄和排酸保碱功能的调节完成。 碳酸酐酶 肺呼出 HCO3/ H2CO3 H2O + CO2H+ + HCO3肾脏（ 泌氢） 保Na+,2、代谢性酸中毒,腹泻时会引起代谢性酸中毒是由于H+增加或HCO3丢失所致。 （1）大量的碱性物质丢失； （2）进食少、吸收不良，摄入的热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多。 （3）脱水时，血容量减少，血液浓缩，血循环缓慢，组织缺氧致乳
8、酸堆积； （4）肾血流量不足，尿量减少，肾脏排酸保碱的能力下降，酸性代谢产物在体内堆积。,代谢性酸中毒表现,代谢性酸中毒的分度轻度 中度 重度 HCO3 (mmol/L) 1813 139 9 精神状态 正常 萎靡烦躁 昏睡昏迷 呼吸改变 稍快 深快 深快节律不齐 口唇颜色 正常 樱红 发绀,代谢性酸中毒治疗,主张PH7.3时，首选碳酸氢钠 (1)无条件，可先暂按提高HCO3 5 mmolL（1.4碳酸氢钠3mlkg可提高HCO3 1mmolL）24小时可重复 (2)重度可先给5碳酸氢钠5ml/ (3)(22测HCO3 （mmolL）0.6体重(kg)=所需碱性液mmol数 (4) 碱性溶液m
9、mol数=(BE)0.3体重(kg)，因5碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5碳酸氢钠的mL数=（BE）0.5体重将碳酸氢钠稀释成1.4输入，先给l2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量,代谢性碱中毒病因,1、体内酸性物质丢失过多 2、碱性药物应用过多 3、低血钾 4、大剂量应用肾上腺皮质激素,代谢性碱中毒表现,轻度可无明显症状 重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦,代谢性碱中毒治疗,(1)去除病因 (2)停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱 (3)轻症静滴0.9氯化钠溶液 (4)重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用 (5)伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙,呼吸性酸中毒病因,1、呼吸道阻塞 2、胸腔和胸廓病变 3、呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹 4、神经肌肉病变,呼吸性酸中毒表现,除原发病表现外，缺氧为突出症状 严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷,呼吸性酸中毒治疗,治疗原发病，低流量吸氧气 重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸 呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇静剂可抑制呼吸，一般禁用,
