1、第三章 休克患者的护理,梁田媛,案例,患者，男性，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起。 体检：面色苍白，脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片淤斑、血肿。Bp：65mmHg，HR:125次/分，T:36.8C。外伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤淤斑，最终死亡。,1.该患者发生休克了吗？ 2.属于哪种类型？ 3.该患者应如何治疗与护理？,学习目标：掌握休克的临床表现和护理熟悉休克的病因、分类和治疗原则了解休克的病理生理,有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。有效循环血量依赖充足的血容量、有效的心排出量和完整的周围血管张力。这三个因素中，任何一个因
2、素的改变超出了人体的代偿限度，即可导致有效循环血量的下降。,微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液与组织细胞进行物质交换的场所。,多种原因引起的有效循环血量减少，微循环障碍，使组织灌流不足，以致细胞损伤、器官功能受损的全身性病理生理综合征。,休克的概念,烦躁、神志淡漠、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸加快、血压下降及尿量减少,休克的临床表现：,病因及分类,过敏性休克,（一）低血容量性休克1. 失血性休克2. 失液性休克3. 创伤性休克,（二）,（三）,（五）,（四）,感染性休克,神经源性休克,心源性休克,食道下端静脉丛曲张、破裂出血,失血性休克,烧伤/失液性休克,创伤性休克,感
3、染性休克 细菌释放的内毒素或外毒素所致 心肌损害，心排出量下降 内毒素使血管扩张、血压下降 毛细血管通透性增高、血浆渗出、血容量减少 直接损害细胞，引起代谢障碍,流行性脑脊髓膜炎爆发型,中毒性菌痢,链球菌,大肠杆菌,心源性休克 因心脏排出量急剧减少所致，见于急性心肌梗死、心脏压塞和心力衰竭等,休 克,休克的发生病因,(Causes and Mechanism of shock),病理生理,病理生理,各类休克共同的病理生理基础：有效循环血容量锐减及组织灌注不足，导致微循环障碍、代谢改变、重要器官的继发性损害,微循环缺血期 (微循环收缩期),【病理生理】微循环的变化,【病理生理】 1.微循环收缩期
4、,失血、失液 儿茶酚胺 收缩血管（外周和内脏小血管） 止血，使循环血量重新分布、 保证重要脏器血供,【病理生理】 2.微循环扩张期,循环血量继续减少，微循环血管持续收缩 组织长时间缺血、缺氧 酸性代谢产物积聚、局部血管活性物质释放 毛细血管前括约肌舒张，后括约肌仍收缩 血液淤积，毛细血管内静水压，通透性 血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度,回心血量， 重要脏器 灌注不足， 休克加重,【病理生理】 3.微循环衰竭期,血液滞留,组织细胞缺血缺氧细胞死亡 血液高凝微血栓,DIC,出血倾向,器官功能障碍,【病理生理】代谢改变,1、儿茶酚胺释放：血糖升高 2、醛固酮分泌增加：尿量减少 3、代谢性酸中毒：乳酸
5、、丙酮酸 4、细胞膜的钠-钾泵功能失常:细胞过度肿胀、变性、坏死 5、细胞膜、线粒体膜和溶酶体膜受损：细胞自溶,图10-13 休克时细胞损伤,【病理生理】 内脏器官继发性损害,两个或两个以上重要器官相继或同时功能障碍或衰竭，多系统器官功能障碍或衰竭（MODS）,肺：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肾：急性肾衰竭（ARF） 心：心肌功能损害、心功能衰竭 脑：脑水肿、颅内压增高、脑疝肝：肝功能衰竭胃肠道：胃粘膜缺血、糜烂、出血,多器官功能障碍和衰竭,肾是休克时非常容易受损的器官之一心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中应重视,护理评估,（一）健康史 外科休克的高危因素评估 （二）身体状
6、况尿量减少是休克早期的表现，是最为敏感的指标,休克早期： 神志清醒、精神紧张、兴奋或烦躁不安 口渴 皮肤苍白，四肢湿冷 心率和呼吸增快 尿量正常或减少 舒张压可升高，脉压减小,休克期： 表情淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷 皮肤黏膜由苍白转为发绀，或出现花斑，四肢湿冷 呼吸浅快，脉搏细弱 血压进行性下降 尿少甚至无尿,休克晚期： 无脉搏、无血压 无尿 体温不升 患者意识丧失 皮肤黏膜有出血点、瘀斑 呕血、便血等,（三）心理-社会状况 评估患者及家属对疾病的认知程度，家庭经济状况和社会支持情况,（四）临床检测 1、血流动力学检测 1）血压: 收缩压90mmHg 脉压20mmHg血压回升，脉压增大是
7、休克好转的征象,2）心电监测：心动过速,3）中心静脉压CVP:, 代表右心房或胸腔内上下腔静脉的压力，正常值为512cmH2O,主要受血容量及心功能影响12cmH2O：心功能不全或血容量,4)肺毛细血管楔压(PCWP) 可了解肺静脉、左心房和左心室的功能状态，正常值为615mmHgPCWP肺循环阻力增高当临床上发现PCWP升高，即使CVP正常，也应限制输液量以免发生肺水肿,2、肾功能监测休克时应留置尿管，监测每小时尿量 尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正,3、呼吸功能监测 PaO2正常值：10.7-13kPa(80-100mmHg) PaCO2正常值4.8-5.8kPa(36-44m
8、mHg)PaCO2 5.9-6.6kPa(45-50mmHg),肺泡功能障碍PaO2 8.0kPa(60mmHg)，ARDS先兆,4、电解质与酸碱平衡监测动脉血pH正常值：7.35-7.45 休克初期-呼吸性碱中毒；休克后期-代谢性酸中毒 动脉血乳酸正常值：1.0-1.5mmol/l 动脉血乳酸持续升高，反应病情严重，预后很差,(五)治疗要点原则：尽早去除诱因，尽快恢复血容量，纠正微循环障碍，增强心肌功能和恢复人体正常代谢,1）一般紧急措施休克体位，头抬高200-300，下肢抬高150-200,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩吸氧6-8L/min,增加动脉血氧含量 呼吸困难者，行
9、气管插管或器官切开 注意保暖,2）补充血容量 补充血容量是治疗休克的关键 3）积极处理原发病 4）纠正酸碱平衡失调 5）应用血管活性药：血管收缩剂、扩 张剂、强心药 6）改善微循环：肝素抗凝 7）皮质激素和其他药物应用,护理诊断,组织灌注量改变 心输出量减少 体液不足 低效性呼吸形态 排尿异常,护理目标： 体液恢复平衡，生命体征平稳 能维持正常的心排血量 改善组织灌注，维持各系统器官功能 呼吸道通畅，气体交换正常 循环血量恢复，肾脏灌注改善，维持正常尿量,护理措施 1、一般护理 休克体位，头抬高200-300，下肢抬高150-200 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩吸氧6-8
10、L/min 维持正常体温：加盖毛毯或被子，禁止用热水袋 适当应用镇静药,2、补充血容量，恢复有效循环血量,1.立即建立静脉通道： 2条以上，一般选用前臂静脉或肘正中静脉 尽量选择静脉留置套管针,迅 速 恢 复 有 效 循 环 血 量,2.合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、量大交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量,迅 速 恢 复 有 效 循 环 血 量,BP、CVP变化原因和处理,补液试验： 在15min内将5%等渗盐水250ml快速输入如CVP升高而血压不变，提示心功能不全如血压升高而CVP不变，提示血容量不足,3、抗休克裤的应用及
11、护理,原理： 利用充气后在腹部与下肢加压，促使血液回流入心脏，进而改善组织灌注。,抗休克裤的使用,通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证心脑重要器官的血供对下肢出血有压迫止血作用心衰病人禁用颅脑、胸腔出血者慎用,shock,4.应用血管活性药物 血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等 血管扩张剂：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、多巴胺、东莨菪碱等 强心药: 西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺等,改 善 组 织 灌 注,shock,“多巴胺”,小剂量扩张血管中剂量强心药大剂量收缩血管,shock,5)密切观察病情变化 意识：休克早期兴奋、烦躁不安；休克加重时表情淡漠、反应迟钝、甚至昏迷 皮肤色泽及温度：早期
12、：皮肤苍白，四肢湿冷；晚期：皮肤黏膜有散在出血 点及瘀斑 血压与脉压：休克时收缩压90mmHg;脉压20mmHg.血压回升，脉压增大则是休克好转的迹象 脉搏：早期脉搏增快，加重时脉搏细弱，甚至摸不到。 休克指数=脉率/收缩压 0.5表示无休克；1.0-0.5表示有休克； 2.0为严重休克,呼吸：呼吸急促、变浅、不规则，呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情危重 尿量及尿比重：尿量 25ml/h、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足；尿量 30ml/h时，表明休克改善 6）预防感染：无菌操作、咳嗽咳痰、皮肤护理、管道护理 7）预防意外损伤 8）健康指导,护理评价,生命体征平稳、四肢末
13、端是否温暖 器官功能正常 酸碱平衡是否得到纠正 有无感染发生 有无意外损伤,第二节 低血容量性休克,定义主要由于各种原因引起短时间内大量出血，使有效循环血量降低所致。失血性休克在外科休克中很常见。 病因：大出血。如大血管破裂,消化道溃疡出血,宫外孕出血,手术创面广泛渗血或手术所致大血管器官损伤等 当出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。,治疗要点： 补充血容量:45min内快速静脉滴注平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况 止血：补充血容量的同时，立即采取措施控制出血，必要时手术,第三节 感染性休克,疾病基础： 感染性休克主要是细菌释放的外毒素或内毒素所致，可造成以下变化： 心肌损害，使心排出量下降 内毒素有类似组胺和5-羟色胺的作用，使血管扩张，血压下降 毛细血管通透性增加，血浆渗出，血容量减少 直接损害细胞，引起代谢障碍 冷休克低排高阻型 暖休克高排低阻型,临床表现：冷休克：体温突然降低，躁动不安或淡漠、嗜睡，面色苍白、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷，脉搏细速，脉压30mmHg;尿量25ml/h 暖休克：患者神志清楚，皮肤温暖干燥、潮红，脉搏慢，搏动清楚，脉压 30mmHg;尿量30ml/h,治疗要点： 补充血容量 控制感染 纠正酸中毒 血管活性药物的应用 肾上腺皮质激素的应用,谢谢大家！,
