1、从医学法学视角谈医疗纠纷的科学防范与 有 效应 对* 副主任医师经济学研究生目录 第一节 医疗纠纷的防范与处理 第二节 医疗纠纷处理中的谈判艺术 第三节 “医疗侵权责任 ”的法律规范及其应对第一节医疗纠纷的防范与处理一、关于 “急救 ”的法律规范 典型案例 ：肖志军拒绝签字，妻子李丽云 难产身亡医院采取的恰当措施： 肖志军在手术谈话记录上写道： “坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。 ” 为确认肖志军精神没有异常，医院紧急调来已经下班的精神科刘医生，经过询问，这名男子思路很清晰，精神毫无异常。 医院妇产科医生在 3个多小时的急救过程中，一面请 110紧急调查孕妇的户籍，试图联系上其他家人
2、；一面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为： 如果家属不签字，不得进行手术。法规连接： 医疗机构管理条例 ： 第三十一条：医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。 执业医师法 ： 第二十四条：对危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。法规链接： 医疗机构管理条例 ： 第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时， 必须经得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字 ；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字； 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场 ，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方
3、案，在取得医疗机构负责人或者被受权负责人员的批准后实施。医院核心制度链接： 医院核心制度（ 15项） ： 15.2术前沟通告知制度： 15.2.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。 15.2.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。 15.2.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。 15.2.4麻醉沟通签字必须由本院医师负责。律师建议修改 医疗机构管理条例 北京二名律师上书国务院，请求修改 医疗机构管理条例 。 修改理由： 救死扶伤是医疗机构的宗旨，当生命和签字两者发生冲突时，显然应该选择生命而不应该是签字。法规链接： 侵
4、权责任法 （ 2010年 7月 1日实施） 第五十五条：需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得 其书面同意 ；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得 其书面同意 。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。制度链接： 医院核心制度（ 15项） ： 15.2术前沟通告知制度： 15.2.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严惩后果及可能发生的并发症并签字。 15.2.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。 15.2.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。 15.
5、2.4麻醉沟通签字必须由本院医师负责 15.2.9违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。医院奖惩办法： （三）医疗安全管理： 1、 医疗事故：已在我院注册或授权的医师，无违规情况下出现的医疗事故，赔偿金在医疗风险金中支出，违规、不按程序出现的医疗事故，赔偿金全额由当事人承担。 3、 纠纷：责任不到位、服务不到位、不按程序、规范所造成的纠纷而致经济损失，当事人承担全责。 6、 严格执行患者知情权， 出现不知情的投诉经济损失由当事人全部承担。法规链接： 侵权责任法 第五十六条： 因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
6、法规链接： 病历书写基本规范 （ 2010年 3月 1日实施）第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签述知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。法规链接： 病历书写基本规范 第十条：因实施 保护性医疗措施 不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。法规链接： 病历书写基本规范 第十条：为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字 的情况下，可由医疗机
7、构负责人或者授权的负责人签字。近亲属： 若干问题的意见第十二条：民法通则中规定的近亲属，包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。“朝阳医院侵权案 ”一审结案 2009年 12月 18日备受社会关注的拒绝手术签字致孕妇死亡一案，由北京市朝阳区人民法院作出一审判决。 法院认定，北京市朝阳医院的医疗行为与患者死亡的后果没有因果关系，因此不构成侵权，驳回死者家属的诉讼请求。 医院出于人道考虑，愿给予患者家属一定的经济帮助，法院判令医院给付李丽云的父母 10万元。“朝阳医院侵权案 ”二审开庭 2010年 3月 24日，备受社会关注的 “拒绝手术签字致孕妇死亡 ”一案，由北京
8、市第二中级人民法院开庭审理。 李丽云的父母坚持认为朝阳医院在诊疗、急救措施中存在明显过失，要求重新对李丽云的死亡进行司法鉴定。“朝阳医院侵权案 ”二审维持一审判决2010年 4月 28日，北京市第二中级人民法院宣判二审结果。驳回死者家属要求重新进行司法鉴定的申请，维持一审判决，即朝阳医院不承担责任。朝阳医院侵权案 ”二审维持一审判决 市二中院认为，一审法院已通过合法程序委托第三方鉴定机构对朝阳医院的诊疗行为是否存在过错，以及过错程度进行鉴定。根据鉴定结论，朝阳医院作出的初步诊断和处置符合诊疗常规，不存在过错。 医院对李丽云的诊疗过程存在一定不足，但李丽云的死亡主要与其病情危重、病情发展快、综合
9、情况复杂有关，医方的不足与李丽云的死无明确因果关系。国外关于 “手术签字 ”的法律规定 目前，日本医院在为患者实施手术前都会要求患者本人或其配偶等直系亲属在同意书上签字。并会根据 民法 规定的直系亲属顺序，依次要求相关人员来签字。 如果不是法律规定的直系亲属，比如尚未领取结婚证的同居性质的所谓 “夫妻 ”关系，通常会遭到医院的坚决拒绝。国外关于 “手术签字 ”的法律规定 在澳大利亚，如果病人手术前有意识，是清醒的，医生要遵循病人本人的意愿；如果病人当时无意识，但有家属或亲友在场，医生不可以做决定，由家属或亲友签字，决定是否手术。 如果没有家属或亲友在场，病人也不清醒，医生拥有第一决定权。国外关
10、于 “手术签字 ”的法律规定 欧美国家：当患者有决定能力时治疗方案仅由患者本人签字；当需要家属代为决定时患者本人须写书面委托书。 患者在必要时，可以委托自己的律师、配偶、父母、成年子女及兄弟姐妹在自己不能自主表达时代为做决定。该委托必须为书面形式，必须有本人的签字，口头委托不被认可。受委托人可以是一人或几人，但不能同时委托律师和家属。二、患者的两项重要权利患者的两项重要权利：一是知情同意权。二是复印病历资料的权利 。患者的知情同意权 患者的知情同意权是患者向医生了解自己的病情，医生拟采取的医疗措施，以及这些措施可能带来的医疗风险，在此基础上决定是否接受或拒绝医生建议的医疗措施的权利。 知情同意
11、权是两部分构成：知情权和同意权（或选择权、决定权），知情是基础而非目的，在知情的基础上做出选择才是目的。侵害了患者的知情权，亦就直接或间接的损害了患者的生命健康权。患者的知情同意权2010年 11月 6日 今日说法 ：“谁切了我的脾脏？ ”患者的知情同意权（避免产生不利果） 执业医师法 ： 在注意避免对患者产生不利后果的前提下，医生应如实向患者或其家属介绍病情。 医疗事故处理条例 ： 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。患者的知情同意权（避免产生不利后果）日本电影： 明日的记忆 医生的不当用语：毫无疑问是老年痴呆症，这个状况，抱有希望是很难，目前没有进行阻止的药。医疗侵权责任 侵权责任法 第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
