1、乳腺纤维腺瘤乳腺导管扩张症乳腺外科诊疗规范修订版目录乳腺导管扩张症诊疗规范乳腺纤维腺瘤诊疗规范类别乳腺外科诊疗规范编号RXWK-3-04名称乳腺导管扩张症诊疗规范生效日期今年-11-21制定单位乳腺外科修订日期今年-11-20版本第 4 版一、概述乳腺导管扩张症，是乳腺的一种慢性非细菌性炎症。由于病理特点复杂多变，有多种命名，大多数病人有乳头内陷畸形，反复发作，破溃后形成瘘管，可以继发细菌感染，长久不愈。其不同于一般的哺乳期化脓性乳腺炎，易误认为一般细菌感染，或误诊为乳腺结核，最可怕的是误诊为乳腺癌误切乳房。为进一步规范我院乳腺导管扩张症诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗
2、安全，特制定本规范。二、诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺导管扩张症的诊断和鉴别诊断。（一）临床表现乳腺导管扩张症的临床表现多种多样，有的病人表现为长期乳头溢液，或仅乳头内陷，或局部肿块持续不消，反复发作。(1) 扩张期 多数病人症状常为间歇性乳头溢液（大多为棕黄色有时可为血性）、乳腺胀痛、乳头内陷。(2) 肿块期 此型临床上最为多见，肿块可位于乳腺任何一个部位，根据肿块的大小和范围又可分为局限型和弥漫型。前者以乳晕深部多见，部分病人可继发囊肿形成，后者病变范围多大于一个象限。肿块质硬、韧，表面呈结节样，界欠清，与胸壁无粘连。乳头常有水肿，桔皮样，一般无发热
3、等全身症状。部分病人表现双侧乳腺明显增大，可触及以乳头为中心、质地柔软的放射状条索样肿块。由于肿块体征与癌肿相似，故临床极易误诊为乳腺癌。(3) 脓肿期 当本病继发急性感染时，容易和哺乳期急性乳腺炎相混淆。但根据本病年龄多在 40岁以上，且在非哺乳期发病，病灶也多发生在乳晕下，既往又有局部肿块的特点，故有助于乳腺导管扩张症的鉴别诊断。而慢性脓肿多表现为乳晕下胂块伴有脓性乳头溢液，穿刺可证实诊断。（1） 窦道期（混合期） 脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁，并造成乳晕部瘘管，以致创口反复发作、渐成瘢痕，使乳头便内陷成凹。（二）临床特点1、与妊娠哺乳无关。2、多数病人伴有乳头的各种畸形或导管扩张。3、本
4、病多见于 30-40 岁之间非哺乳期妇女，50 岁以上少见。4、反复发作，长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块。5、本病并不少见，约占乳腺病人的 10%。（三）体征1. 乳腺肿块:多位于乳晕旁,急性期肿块较大,边界欠清,可伴有肿痛及压痛,至亚急性期及慢性期,肿块持续缩小形成硬结。2. 乳头溢液:为部分病例首诊症状。多为淡黄色浆液性与乳管内分泌物潴留相关。3. 急性期可表现同侧腋窝淋巴结肿大伴压痛,质软不融合,随病程进展逐渐缩小或消退。4. 由于乳腺导管纤维增生及炎性反应可导致乳管缩短,乳头凹陷,部分病例可出现皮肤橘皮样改变。5. 部分病例随病程进展可形成脓肿,破溃后形成经久不愈的通向乳头部的瘘管
5、。（四）影像学检查1. 乳腺X 线摄影表现：导管呈中度至高度不规则的扩张，走行迂曲，管壁光滑、完整、延续，少数呈囊状或梭状扩张。扩大的管腔内无占位征象，造影剂均匀地充盈管腔，可与乳癌区别。2. 乳腺超声表现：导管呈中度至高度扩张，粗细不均，迂曲走行。少数可呈囊状或梭状扩张，管腔中央可有碎片形成的回声影。3. 乳腺导管镜4. 乳腺MRI（五）组织病理学诊断标本可见扩张的导管内充满黄褐色、奶油样或豆腐渣样黏稠物。管周可有纤维组织增生和透明变性。镜检可见扩张的导管上皮细胞萎缩、变薄，脱落的上皮细胞与类脂物质充满和堵塞管腔，部分管壁破坏。管周组织内有大量浆细胞、组织细胞、中性白细胞及淋巴细胞浸润。三、
6、鉴别诊断由于本病的病理改变和临床表现较为复杂，因而常易与急性乳腺炎、乳腺囊性增生病，特别是导管内乳头状瘤、乳腺癌相混淆。因误诊为乳腺癌而误行乳腺根治术者也为数不少。由此可见本病的鉴别诊断的重点应放在乳腺癌上。1. 乳腺癌 其与乳腺导管扩张症的鉴别可归纳为以下几点。(1) 乳腺癌起病缓慢，常在无意中发现乳内肿块，肿块发现之前不伴炎症表现而乳腺导管扩张症在肿块出现之前常有局部炎症表现并由急性转为慢性的过程。(2) 乳腺癌的肿块多位于乳腺外上、内上象限而乳腺导管扩张症的肿块多位于乳晕下。乳腺癌的肿块，常是由小变大不断发展增大的过程。由乳腺导管扩张症的肿块，可由肿大变为缩小和反复发作的过程(3) 乳腺
7、癌的肿块常在晚期才与皮肤粘连，出现“橘皮样”改变和乳头凹陷。而乳腺导管扩张症的肿块早期即与皮肤粘连并出现乳头凹陷。(4) 乳腺癌的腋下淋巴结，常随癌症的病程进展而肿大且质硬，彼此粘连融合成团。而乳腺导管扩张症在早期即可出现腋窝淋巴结肿大，且质软，有压痛。随着局部炎症的消散，淋巴结可由大变小甚至消失(5) 乳腺X 线导管造影，在乳腺癌时见导管有增生及破坏，管壁有中断，失去连续性。而乳腺导管扩张症时，则见导管扩张增粗，管壁光滑、完整、延续，无中断及破坏。(6) 肿块针吸细胞学检查，乳腺癌常可找到癌细胞。而在乳腺导管扩张症时肿物针吸及乳头溢液涂片，常可找到坏死物、脓细胞、浆细胞、淋巴细胞泡沫细胞等。
8、临床鉴别诊断还有困难时，可行术前活检或术中冰冻切片检查，以便确诊 。2. 导管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤与乳腺导管扩张症都有乳头溢液。前者常为血性、浆液血性或浆液性，一般仅累及一支导管，按压乳晕区某一“压液点”时乳头才有溢液。而后者的溢液则多为浆液性少见血性、浆液血性，常累及多个导管呈多管溢液，按压乳腺几个不同部位均能使乳头溢液。乳腺X 线导管造影：导管内乳头状瘤表现为大导管内有圆形或卵圆形充盈缺损，多为单发也可多发，可引起导管不完全阻塞或中断。近侧导管扩张。而乳腺导管扩张症时，常表现为多个大、中导管扩张，少数可呈囊状扩张，扩张的导管常迂曲走行，呈蚯蚓状。根据以上所见，常能鉴别诊断。3. 乳腺
9、结核 乳腺结核在乳腺内可表现为结节性肿块、质硬边界不清，活动较差，病程较长。常形成经久不愈的瘘管，从瘘管中流出干酪样坏死物，瘘管分泌物涂片，若发现抗酸杆菌可确诊。乳腺导管扩张症在脓肿形成后亦可溃破形成瘘管，从瘘管中流出脓性物。涂片检查有脓细胞坏死物浆细胞、淋巴细胞。若诊断有困难时，可将肿物切除行病理活检确诊。4. 急性乳腺炎 急性乳腺炎以哺乳期多见，发生于产后不久，发病年龄偏低，一般为 25 岁左右的初产妇。病程较短，治疗效果好；是因为乳汁贮留，细菌侵入所致的化脓性炎症，畏寒发热及疼痛均很明显，实验室检查白细胞计数一般升高，抗菌素治疗效果较好，脓肿形成后，经切开引流即可好治疗。穿刺涂片检查，主
10、要是脓细胞，浆细胞少见。四、治疗手术是本病有效的治疗方法，但仍须根据不同的发展阶段采取不同的治疗方法。（1）扩张期 乳腺导管扩张症是经绝期后妇女普遍存在的病理改变，其临床症状多半与自身变态反应发生发展有关。其中有一部分病人可在短期内自行缓解。因此，对于那些症状轻、临床表现仅为乳头溢液的病人，可在密切观察下，适当应用皮质类固醇激素及抗组织胺药，以阻止疾病进一步发展。对老年病人可同时应用雌激素治疗。(2)（2）肿块期 对于肿块型的治疗，乳腺导管扩张症的手术切除是较理想的治疗手段，但由于本病的病理变化差异较大，应根据不同的病例选择相应的手术方式。手术成功的关键是翻转乳晕，彻底清除病灶，清洁所有创面。
11、1）.乳管切除术 适用于病程早期，乳晕下导管普遍性扩张及乳晕下肿块伴乳头溢液者。2）.乳腺区段切除术 适用于乳晕外肿块且较局限者或乳晕下肿块且伴有乳腺导管周围炎者。因乳腺导管扩张症常同时伴有乳管周围炎，且绝大多数所属大乳管同时受累，所以术中必须将肿块周围部分组织和所属大乳管连同肿块一并切除。3).单纯乳腺切除术 适用于弥漫性病变(包括乳腺明显增大伴有放射状条索样肿块者)，反复切开引流致疤痕性乳腺伴有感染或乳瘘、乳管切除术后再发性脓肿形成以及同时伴有其他良性乳腺疾病且影响工作、生活或具有恶变潜在性者。(3)脓肿期/混合期 对合并急性感染、局部脓肿形成的病人可进行消炎治疗，可应用中药或中成药清热解
12、毒、消肿散结，合并细菌感染者应用适当的抗生素。可适当应用激素（地塞米松等）进行抗炎治疗。应及时切开引流，必要时彻底搔刮脓腔壁，便于肉芽生长。术后随访观察，如肿块仍未消失或伴有乳头溢液、乳瘘形成者，应根据具体情况选用适当的切除术（同上）。对弥漫性脓肿或潴留性囊肿形成的病人，因其脓肿已形成比较完整的囊壁，单纯切开引流不能彻底根治并容易形成乳瘘，所以手术应将慢性脓肿和病变组织及痿管一并切除。如为老年病人，且病灶较大，亦可行单纯乳房切除术。乳腺导管扩张症的治疗术中应注意严格无菌操作，乳头可用酒精纱布敷盖，切勿刺破脓肿，以尽量避免切口感染。类别乳腺外科诊疗规范编号RXWK-3-05名称乳腺纤维腺瘤诊疗规
13、范生效日期今年-11-21制定单位乳腺外科修订日期今年-11-20版本第 4 版一、概述乳腺纤维腺瘤是青年女性最常见的一种肿瘤。当肿瘤的构成以腺上皮增生为主，而纤维成分较少时则称为纤维腺瘤;如果纤维组织在肿瘤中占多数，腺管成分较少时，则称为腺纤维瘤;肿瘤组织由大量腺管成分组成时，则称为腺瘤。为进一步规范我院乳腺纤维腺瘤诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺纤维腺瘤的诊断和鉴别诊断。（一）症状乳腺纤维腺瘤最主要的临床表现就是乳房肿块，而且多数情况下，乳房肿块是本病的唯一症状。乳腺纤维腺
14、瘤的肿块多为患者无意间摸到或体检时发现，一般不伴有疼痛感，亦不随月经周期而发生变化。部分病例乳腺纤维腺瘤同时伴有乳腺增生改变，此时则可有经前乳房胀痛不适等症状。（二）体征乳腺纤维腺瘤在乳腺的各个象限均可发生，尤其好发于乳房的外上象限。腺瘤常为单发，多发者也不少见。腺瘤呈圆形或卵圆形，直径以 13cm 者较为多见，偶可见巨大者。表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，活动度大。腋下淋巴结无肿大。腺瘤多无痛感，亦无触痛。其大小性状一般不随月经周期而变化。通常生长缓慢，可以数年无变化，但在妊娠哺乳期可迅速增大，个别的可发生肉瘤样变。乳腺纤维腺瘤与乳腺癌的关系不大，其恶变的几率不大。临床
15、上见到的乳腺纤维瘤常有两种情况，一种是单纯的腺纤维瘤，另一种是乳腺增生伴发的腺纤维瘤。前者表面光滑、边缘清楚、质中等、活动度大、能在扪诊的手指下滑脱;后者则仅可扪及部分露在增生乳腺组织外的光滑瘤体，边缘不清，有一定的自限性，其活动性则随增生组织的活动而活动。（三）影像学检查1. 乳腺X 线摄影表现：纤维腺瘤表现为圆形或椭圆形、分叶状、密度略高于周围组织的肿块影，边界光滑规整，有时可见纤维腺瘤退行变性引起的粗颗粒状钙化。2. 乳腺超声表现：对实质性和囊性肿块的鉴别诊断尤为准确。纤维腺瘤表现为圆形或椭圆形、实性、边界清楚的块影。3. 乳腺核磁共振成像（MRI）检查可用于乳腺肿瘤性质评估，确定同侧乳
16、腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。（四）组织病理学诊断组织病理学诊断是乳腺纤维腺瘤的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。（五）疾病分型根据临床表现可分为 3 型。1. 普通型 最常见，瘤体直径常在 13cm，生长缓慢。2. 青春型 少见，月经初潮前发生，肿瘤生长速度快，瘤体较大，可致皮肤紧张变薄，皮肤静脉怒张。3. 巨纤维腺瘤亦称分叶型纤维腺瘤，多见于 1518 岁青春期及 40 岁以上绝经前妇女。瘤体常超过 5cm，甚至可达 20cm，形状常呈分叶状。临床常根据年轻女性，肿瘤生长缓慢及触诊肿瘤表面光滑、质韧实、边缘清楚，
17、活动良好等，常可明确诊断。对于诊断困难的病例，借助乳腺的特殊检查可明确诊断。三、鉴别诊断1、乳腺纤维腺瘤与乳腺增生：两者均可见摸到乳腺内肿块，单发或多发，质地韧。乳腺纤维腺瘤的肿块以单侧单发者较为多见，多呈圆形或卵圆形，边界清楚，活动度大，肿块无痛感及触痛，与月经周期无明显关系，发病年龄以 30 岁以下者多见;乳腺增生的肿块以双侧多发者较为常见，可呈结节状、片块状或串珠颗粒状，质地略韧，肿块常有触痛，可随月经周期而发生变化，月经前整个乳腺常有胀感，经后可缓解，发病年龄以 30 岁以上者多见。必要时可行有关辅助检查予以鉴别，如乳腺X 线摄片，乳腺纤维腺瘤常可见到圆形或卵圆形密度均匀的阴影，其周围
18、可见有一圈环行的透明晕，据此可与乳腺增生病相鉴别。2、乳腺纤维腺瘤与乳腺囊肿(Breast cysts)：两者均为无痛性的乳腺肿块，多为单侧单发，边界清楚，表面光滑。但乳腺纤维腺瘤的肿块质地较囊肿稍硬韧，活动度较囊肿为大，发病年龄以 18 25 岁最为多见;乳腺积乳囊肿的肿块有囊性感，活动度不似腺瘤那样大，且多发于妊娠哺乳期，乳腺单纯囊肿则除囊肿外尚有乳腺增生的临床特征。可行超声检查，超声对于囊性肿物和实性肿物的鉴别有很大的优势。3、纤维腺瘤与乳腺癌(Breast cancer)：两者均可见到无痛性乳腺肿块，多为单发。乳腺纤维腺瘤的肿块呈圆形或卵圆形，质地韧实，表面光滑，边界清楚，活动度大，肿
19、块生长缓慢，一般以 1 3cm 大者较常见，超过 5cm 者少见，同侧腋窝淋巴结无肿大，发病年龄以 30 岁以下者为多见;乳腺癌的乳腺肿块可呈圆形或卵圆形，亦可呈不规则形，质地较硬，肿块表面欠光滑，活动度差，易与皮肤及周围组织发生粘连，肿块可迅速生长，同侧腋窝淋巴结常有肿大，发病年龄多见于 35 岁以上者，尤以中老年妇女多见。乳腺 X 线摄片，纤维腺瘤可见圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其周围的环行透明晕;而乳腺癌可见肿块影、细小钙化点、异常血管影及毛刺、皮肤有凹陷、乳头内陷等。必要时活组织病理检查可提供组织学证据进行鉴别。四、治疗目前乳腺纤维腺瘤最有效的治疗方法就是手术。腺瘤一旦形成，依靠药物是
20、不能消除肿块的，但并不意味着只要一发现腺瘤就需立即手术。应严格掌握手术时机及手术适应症，不能一概而论。对于肿物比较小，生长缓慢的患者可以选择先观察随诊，如果短时间内出现生长较快或出现一些伴随症状，应选择立即手术治疗。手术细则具体内容手术时机对诊断明确的未婚妇女，可考虑择期手术处理，以婚前切除为宜;对婚后未孕的病人，宜在计划怀孕前手术切除。因怀孕和哺乳或可使肿瘤生长加快;孕期内发现肿瘤者，宜在怀孕 36 个月间行手术切除;对于无妊娠、哺乳、外伤等促使肿瘤生长的情况时，肿瘤短期内突然生长加快，应立即手术。手术方式传统开刀切除手术切口的设计应考虑美学与功能的需要。如需要哺乳者，应做以乳头为中心的放射
21、状切口。若以后不需要哺乳者，可沿乳晕边缘行弧形切口。如是多发者可行乳腺下缘与胸壁交界处切口或沿乳晕切口。手术时最好将整个肿瘤及其周围部分正常乳腺组织一并切除，或将受累部分做乳腺的区段切除避免复发。多一次复发，就多一次恶变的危险。但在被切除的肿瘤以外的乳腺内，或对侧乳腺内术后再发生同样的肿瘤，不应认为复发，严格地说应为多发倾向。在原位又重新出现此种肿瘤者为复发，反复复发应警惕叶状肿瘤的可能。缺点：这种术式会在乳腺上留下疤痕 影响美观，对于乳腺多个象限内的多个肿物不能完全切除。微创手术切除是在腋下或乳晕等隐蔽的地方戳孔（约 3mm），在超声或钼靶引导下应用旋切针将肿物旋切出来，痛苦小，术后只留下一个 3mm 左右大小的印痕，恢复快，不需住院，不用拆线。而且可以通过一个切口一次性同时切除多个肿瘤，多发肿物或临床触摸不到的微小肿物的病人特别适合采用这种手术。微创旋切的技术优势还体现在对于性质不明的肿块可以在B 超定位下进行活检和病理检查，对 3 毫米微小的肿瘤也可精确切除这对于乳腺癌的早期诊断和治疗无疑也是一种非常好的方法。缺点：费用高，对于接近乳头、皮肤、乳腺边缘的肿物无法保证完全切除，易有残留等。五、术后管理1. 术后当日注意休息，避免剧烈活动。2. 术后第二天换药了解切口情况。3. 如有缝合线，一般 7-10 天拆线。4. 原则上不用抗生素。5. 如无特殊情况，半年后复查。
