浏 阳 市 政 府 信 息 公 开 申 请 表受理号： 号（由受理员填写，于回执号一致） 受理员：姓 名 工作单位身份证号码 邮政编码通讯地址联系电话 手机号码公民电子邮箱单位名称 组织代码营业执照法人代表 联系人申请人信息法人或者其他组织 联系人电话联系人电子邮箱文件名称 文号所需的政府信息 或者其他特征描述：所需政府信息用途（单选，并提交自身特殊需要的关联性证明）自身生活需要 自身生产需要自身科研需要 查验自身信息申请答复的部门或单位提供政府信息的指定方式（单选） 纸质 电子邮件 其他获取政府信息的方式（单选）邮寄 传真 网上获取自行领取 当场查阅、抄录所需政府信息情况申请人签名或盖章 申请时间 年 月 日
