1、人类辅助生殖技术许可申请表格人 类 辅 助 生 殖 技 术申 请 书申请单位 医院主管部门 市卫生局申请日期 年 月 日卫生部科技教育司二一年五月填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读人类辅助生殖技术管理办法 、 人类辅助生殖技术规范 。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式 15 份，复印时，请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册。四、本申请书应附如下资料：1、 可行性报告2、 医疗机构执业许可证（复印件）3、 医疗
2、机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4、 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图6、 与人类精子库的供精意向书7、 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）名 称 医院性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：单位地址 市 区 路 号 邮 编 350003联系电话 0592-88888888 传 真 0592-88888878申请单位 法人代表
3、 张 联系电话 0592-88888888申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工授精 （ ）供精人工授精（ ）体外受精 /胚胎移植（ ）卵胞浆内单精子显微注射（ ）植入前胚胎遗传学诊断（ ）申请类型 试运行（ ）正式运行（ ）其他（ ）姓名 王 性别 男 出生年月 1955.3学历 硕士 职称 主任医师 职务专业 生殖医学 专长 生殖内分泌专业知识等执业医师资格 有 专职 兼职 电话 18988888888人员情况项目总负责人何时何地开始从事生殖医学专业工作：年 月至年 月在 从事 专业工作简述：年 月至年 月在 从事 年 月至年 月在 从事 姓名 张 性别 女 出生年月 1975.5学历 硕士
4、 职称 主任医师 职务 科副主任专业 妇产科 专长 执业医师资格 有 专职 兼职 电话 18955555555何时何地开始从事生殖医学专业工作：年 月至年 月在 从事 临床负责人专业工作简述：年 月至年 月在 从事 年 月至年 月在 从事 姓名 张 性别 女 出生年月 1972.3学历 本科 职称 主任技师 职务 科主任专业 检验 专长 人员情况实验室负责人电话 18955555555 专职 兼职 候诊室_平方米 诊室_间_平方米检查室_间_平方米 人工授精实验室_平方米授精室_平方米 取精室_平方米取 卵 室_平方米 卫生标准_类I V F 实 验 室_平方米 卫生标准 _类胚 胎 移 植
5、室_平方米 卫生标准_类B 超 室_平方米 卫生标准_类浙江省卫生厅信息中心维护 联系电话：0571-8888001 888总面积_平方米妇 检 床_张 B 超仪_台（配阴道探头）生 物 显 微 镜_台 解 剖 显 微 镜_台设备情况倒 置 显 微 镜_台 程 序 冷 冻 仪_套专业工作简述：年 月至年 月在 从事 年 月至年 月在 从事 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点王 35 本科 主治医师 妇产科 执业医师 年 月医院其 它 人 员离 心 机_台 百 级 超 净 台_台二氧化碳恒温箱_台 负 压 吸 引 器_台精液 分 析设备_套 恒 温 平 台_个保 温 试 管 架_个 纯 水 制作装置_个液 氮 保 存 灌_个 液 氮 运 输 灌_个冰 箱_台 其它设备妇科内分泌测定 有 无 细胞/分子遗传学检查 有 无 生殖免疫学检查 有 无 影像学检查 有 无 他检查常规临床检查 有 无 开展项目：开始时间：工 作 量： 周期/年临床妊娠率：以往开展此项工作情况出生率：工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见：负 责 人：年 月 日医疗机构意见：负责人： 公 章年 月 日专家组意见：负 责 人：年 月 日所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见：负责人： 公 章年 月 日
