1、上海交通大学医学院附属新华医院放射科 张玉珍,乳腺影像诊断学,IF：153.459,Siegel R, et al. The impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA cancer J Clin, 2011, 61(4): 212-36.,CA cancer J Clin, 2013, 63: 11-30,熟悉 乳腺的检查方法 1X线检查 2CT检查 3MRI检查 4US检查 了解 乳腺的正常X线表现乳腺常见疾病的X线、CT、MRI表现,目的要求,Imagi
2、ng Modalities：X线,头尾位 L-CC位,内外侧斜位L-MLO位,男，28岁,男，72岁,正常淋巴结,R- MLO位,L- MLO位,Accessory Breast Tissue,The most common site is axilla,导管造影,乳腺超声检查 （Breast Ultrasound）,鉴别病变囊实性 能显示小钙化 能鉴别部分病变良恶性 无辐射损害 对年轻女性致密性乳腺中病变的价值较高 分辨率有待提高,乳腺超声检查,乳腺CT检查目的,乳腺X线盲区检查 了解恶性病灶累及的范围 进一步定性 胸壁及腋部检查,GE Lightspeed multislice helic
3、al CT,GE Lightspeed helical CT,GE CT,女，48岁，左乳浸润性癌非特殊类型,乳腺MRI作为首选检查方法，应用指征包括下列情况： 1. 乳腺癌易感人群普查：BRCA基因突变，患乳腺癌危险性高达6080，患卵巢癌危险性达40；40岁为高峰发病年龄；30岁开始普查；BRCA1突变人群对放射线更敏感；美国癌症协会颁布作为乳腺X线检查的补充的MRI普查指南，指出乳腺癌MRI普查适用于有生之年患乳腺癌危险性高达20-25%及以上的人群（包括胸部接受放射治疗者，如HD） 2. 乳腺癌患者对侧乳腺的随访 3. 两位以上近亲患乳腺癌者的随访与普查 4. 普通人群乳腺癌普查：致密
4、乳腺,乳腺磁共振（MRI）检查,乳腺MRI作为补充手段的情况包括： 1. 乳腺良、恶性鉴别诊断 2. 临床上拟诊恶性，其他影像为阴性 3. 新辅助化疗的监测 4. 假体植入术后 5. 药物开发方面 6. 乳腺癌分期（包括腋淋巴结评价）,1.5T/3T MRI GE signa,乳腺MRI检查的目的,X线检查阴性，临床高度怀疑存在病灶者 评价X片或US难以定性的病灶 显示X线检查盲区的病变 评价隆乳术后情况 高危患者普查 检出早期乳腺癌 乳腺癌术后/放疗后鉴别纤维瘢痕及肿瘤复发 临床分期 新辅助化疗疗效监测,乳腺专用线圈,女，27岁，致密型乳腺,女，61岁，右乳癌术后，左乳导管内癌,各种影像方法
5、的比较,X线摄影：软组织显示佳，对乳腺癌中的微小钙化非常敏感，诊断价值较大，目前应用最广泛 US检查：可区分囊、实性肿块，可实时动态观察病灶活动性、弹性及血流状况，可行活检及术前定位；无辐射。但诊断准确性与设备及检查医师经验密切相关；敏感性较X线低 CT：对囊肿、出血及钙化较敏感，尤其是增强图像能发现较小的病变，对X线摄影的盲区亦能显示（如腋部和胸壁）。但对微小钙化的显示率明显低于X线摄影、射线剂量大等，目前仅选择性采用,MRI： 具有软组织分辨率极高、无放射线辐射损伤、众多成像序列和任意方位切面成像等优点 增强MRI检查在显示富血供的小乳腺癌和良恶性乳腺病变鉴别方面却具有不可替代的作用 但对
6、乳腺癌中的微小钙化难以明确显示，检查费用较高等是其缺点,乳腺病变的基本X线表现,肿块：圆形、卵圆形、光整、分叶、不规则 钙化：分散/簇集、粗大/微小 皮肤局限性增厚、回缩、酒窝征/橘皮征 乳头内陷 血管增粗、迂曲,乳腺X线摄影BI-RADS分类 (2013年版),BI-RADS 0类(未定类. 需结合旧片或其他影像学检查） BI-RADS 1类(阴性. 恶性可能性: 0%) BI-RADS 2类(良性. 恶性可能性: 0%) BI-RADS 3类(可能良性. 恶性可能性2%. 需要随访6月后复查) BI-RADS 4类(拟似恶性. 需要组织学诊断. 2%恶性可能性95%) BI-RADS 4A
7、类(低度拟似恶性. 2%恶性可能性 10%) BI-RADS 4B类(中度拟似恶性. 需要组织学诊断. 10%恶性可能性50%) BI-RADS 4C类(高度拟似恶性. 需要组织学诊断. 50%恶性可能性95%) BI-RADS 5类(高度提示恶性. 需要组织学诊断. 恶性可能95%) BI-RADS 6类(活检已证实恶性. 临床择期手术),内下象限良性钙化 BI-RADS 2 类,R-cc,R-mlo,外上象限良性肿块 BI-RADS 2 类,恶性肿块，BI-RADS 5 类,多发良性钙化，BI-RADS 2 类,恶性钙化，BI-RADS 5 类,乳腺病变的基本CT表现,肿块：形态特征的价值
8、、 CT值的价值、增强的价值 钙化：常能显示较粗大的钙化，细小钙化仅能显示该区域密度明显高于邻近区域 乳头内陷及皮肤增厚回缩 乳腺后间隙消失及淋巴结增大 胸壁及腋部的异常,女，21岁，CT 左乳纤维腺瘤,女，64岁，CT平扫 右乳癌皮肤受侵,女，53岁，+C 左乳癌、皮肤增厚 腋下淋巴结转移,灶性/点状强化 (单灶、多灶）肿块样强化非肿块样强化,乳腺病变的MRI强化表现,肿块样强化,非肿块样强化,局灶性点状强化（1/4) 线样强化 导管样强化 段样强化 区域性强化 弥散性强化,局灶点状强化,线样/导管样强化DCIS,时间-信号强度曲线 (time-signal intensity curve,
9、TIC),乳腺良性病变的X线表现,乳腺小叶增生 纤维腺瘤 囊肿,纤维腺瘤（Fibroadenoma, FA）,是最多见的乳腺肿瘤 多见于青年妇女（40岁）, 无意中发现 常位于乳腺外上象限，呈结节状或分叶状，界清，表面光滑，质中，活动度大，无粘连 单侧或双侧 病理上起源于小叶内纤维组织和腺上皮组织,纤维腺瘤变异情况,哺乳期FA：生长快，钙化少见。易为腺体遮盖而不显示 青少年幼年型FA：见于3-15岁，生长快，可达健侧乳腺二倍大小。青年型乳腺脂肪含量少，肿块周围很少见透明晕 多发性FA,纤维腺瘤的X线表现,1-3cm居多，亦有巨大纤维腺瘤 圆或类圆形，可分叶，密度均匀，边缘锐利，可见透明晕 X线
10、的直径测量值临床测量 可见钙化，形态多样，较粗大，位于肿块中央或边缘,女，38岁，双乳多发纤维腺瘤，BI-RADS 2 类,纤维腺瘤的US表现,圆形或卵圆形肿块 边缘光滑锐利，界限清楚，横径通常大于纵径 内部较均匀低回声，肿块后方回声正常或增强，常有侧方声影 CDFI显示病变内无彩色血流或血流较少,女，47岁 左乳纤维腺瘤,纤维腺瘤的CT表现,结节界限清晰，边界光滑 分叶或类圆型 密度均匀（可见粗大钙化），CT值常为20Hu左右 周围结构受推移 中等程度强化，CT值可达30-40Hu以上，强化较均匀,纤维腺瘤的MRI表现,T1WI上呈低信号，T2WI上呈低、等、高 STIR上常为稍高或高信号
11、形态学表现同CT所见 可有不同程度的强化，一般较均匀，持续时间较长 大部分为轻至中度的渐进性强化（TIC I型），少数呈廓清型,纤维腺瘤,US,MRI,CT,乳腺癌的影像诊断,最多见的女性恶性肿瘤，发病率为成年妇女的1% 上海市乳腺癌发病率： 1989年为34.40/10万，1993年为39.70/10万 1997年为46.00/10万，2001年为52.98/10万 2005年为55.92/10万，2015年为66.00/10万 中心城区达70.13/10万 发病率呈持续上升趋势 每年新发病例从10年前的3600例增加到4700例，平均每天约有13人被诊断患乳腺癌,人间本无林妹妹 世上却有大
12、观园,天尽头，何处有香丘?,姚贝娜,于娟,乳腺癌的临床和病理,临床 发病年龄:40-60岁,偶有男性乳腺癌发生 临床症状:乳腺肿块、乳腺疼痛、乳头回缩、乳头溢血 皮肤的改变、腋部及锁骨上淋巴结,病理 非浸润性癌：原位癌，导管内癌 早期浸润性癌：小叶原位癌/导管内癌早期浸润 浸润性癌 浸润性非特殊癌（浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌） 浸润性特殊癌（乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头Paget病） 罕见癌（癌肉瘤、包括梭形细胞癌、纤维腺瘤癌变和印戒细胞癌等）,肿块或结节影：边缘不规则、密度增高块影，测量的肿块直径小于临床触诊 肿块边缘呈细短或
13、粗长毛刺状或基底较宽的放射状-“触角”。有时毛刺与“触角”同时存在。毛刺往往是从肿块中心向各方向伸展,乳腺癌的X线征象-直接征象,乳腺癌的X线征象-直接征象,恶性钙化特点：直径0.5mm密度很不均匀，数量多，呈点状、小分枝状、泥沙样或细盐状，呈簇状集中分布。占乳腺癌的1/3 有时可见伸向乳头或其它方向的“慧尾”征 肿块可一边光滑，一边毛糙,乳腺癌的X线征象-间接征象,非对称性导管增粗影 非对称性局限性密度增高影 弥漫性密度增高影 乳腺实质结构变形扭曲 非对称性静脉增多增粗影 腋下淋巴结肿大,乳腺癌的X线征象-继发征象,皮肤和乳头的改变： 1）局部或弥漫性皮肤增厚度 2）皮肤和乳头内陷形成“酒窝
14、”征 乳头回缩： 一度-乳头有一陷沟 二度-陷入乳晕内 三度-呈手套倒翻状或“漏斗”征，是晚期征象,左侧乳腺癌，BI-RADS 5 类,左侧乳腺癌，BI-RADS 5 类,左侧腋下淋巴结增大,Dense breast with hidden lesion,乳腺癌的CT表现,密度较高的肿块，CT值为25-56Hu左右，有时见钙化和坏死，故密度不均匀常不规则 与之相连的纤维条索影，长毛刺 皮肤改变：增厚、回缩；乳头、乳晕改变 肿块早期强化 血管改变；胸壁改变 腋下淋巴结 皮下脂肪层,女，57岁。右乳腺癌伴坏死，皮肤增厚，右胸大肌受累，右腋下多发淋巴结转移，右侧少量胸腔积液,女，47岁 左乳腺癌累及
15、乳头,CT 乳腺癌转移性淋巴结,乳腺癌的MRI表现（1）,肿块 不规则 毛刺 皮肤、皮下脂肪层等改变 胸壁、胸肌等改变 腋部,乳腺癌的MRI表现（2）,T1WI 为低信号 T2WI 为低或稍高信号 STIR 为高信号 增强后，早期显著强化 病灶的TIC（流出型washout） 减影技术,横断面T1WI,横断面T2WI,矢状面T2WI,L,R,横断面 动态增强,DWI,MIP,III型曲线,女，53岁，右乳浸润性导管癌,T1WI,T2WI,DWI,+C,MIP,ADC值,TIC,化疗前 3个疗程后 6个疗程后04.25 06.17 09.03,动态增强MRI,3个疗程后,化疗前,MRS,3.2ppm处胆碱峰,乳腺癌的诊断要点,年龄：40-60岁 乳腺内不规则肿块，有不同长度的毛刺 肿块内可见细小沙粒样钙化 肿块与皮肤粘连，皮肤增厚，乳头内陷 CT与MRI上肿块早期显著强化，并迅速下降（廓清型）,Thank You！,
