1、重庆医科大学附属第一医院 口腔科,牙髓病和根尖周病,陈 睿 微信号：cr13330337086,教学目的要求： 一、掌握龋病的“四联因素论”。掌握急性牙髓炎的应急处理，治疗原则。 二、熟悉龋病、牙髓炎、根尖周病的病因、临床表现及治疗原则。 三、了解龋病的预防。,重点、难点： 1、浅、中、深龋的诊断要点； 2、牙髓炎、根尖周炎的疼痛特点、诊断与应急治疗方法； 3、牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别诊断。,牙 髓 病 Disease of dental pulp,概念：牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病，包括牙髓充血（可复性牙髓炎），牙髓炎症，牙髓坏死和牙髓钙化等类型，其中以牙髓炎症最多发。,一、牙髓组织解剖生
2、理学特点及临床意义（一）牙髓及髓腔的一般特点,牙髓腔解剖生理,牙髓的组成：疏松结缔组织 牙髓的功能：营养功能 形成功能 感觉功能 防御功能,Normal tooth anatomy.,牙髓除具有疏松结缔组织特点外，还有其自身的特点： 被无让性的牙本质包围； 基质富含纤维且具有粘性； 无有效的侧支血液循环； 牙髓神经为无髓鞘神经纤维，为痛觉感受器。,（二）临床意义1、牙髓组织位于钙化的牙本质腔内，无让性，炎症时血管扩张充血，炎性渗出物不易引流，导致髓腔压力增高，压迫神经末梢，可产生剧烈疼痛。2、牙髓发炎时不易建立引流，感染扩散快。3、牙髓组织仅借狭窄根尖孔与根尖周组织相连，缺乏侧支循环，炎症时髓
3、腔压力增高，易造成血液循环障碍，加速牙髓组织的破坏和坏死。4、牙髓神经仅有痛觉感受器，温度、机械、化学刺激，其反应均为痛觉，无定位能力。5、熟悉髓腔解剖，指导牙髓治疗。,二、病因,1、细菌因素：牙髓病最常见病因细菌（链球菌、葡萄球菌、产黑色素类杆菌、真菌、乳杆菌、放线菌等）。炎症牙髓中的细菌无特异性，是以厌氧菌为主的混合细菌感染。,感染途径：破损的牙本质龋病、楔状缺损、磨损、外伤、畸形中央尖、畸形舌侧窝等。牙髓暴露：龋病、楔状缺损、磨损、牙折、牙隐裂、意外穿髓。牙周途径：逆行性感染 血源感染：引菌作用,Caries in the primary dentition.,Irreversible
4、pulpitis,牙周途径,2、物理因素：创伤、温度、电流。 3、化学因素： 主要来自窝洞消毒剂（酚、酒精等），垫底和充填材料（复合树脂、磷酸锌粘固粉等），酸蚀剂和粘接剂使用不当造成。 4、其它：免疫因素。,三、病史采集和临床检查方法 （一）病史采集主诉：患病的部位、主要症状和持续时间。现病史：疼痛的部位、疼痛发作的方式和频率、疼痛发作的时间、疼痛的程度和性质、加重或减轻疼痛的因素、治疗对疼痛的影响。全身病史：,（二）临床检查方法1.常规口腔检查：探诊、叩诊2.选择性的检查：牙髓活力测验：温度测验法、牙髓电活力测验法和试验性备洞。影像学检查：X线片、锥形束CT和手术显微镜。,1、可复性牙髓炎
5、：即经过治疗牙髓可以恢复正常的牙髓炎 2、不可复性牙髓炎：即牙髓不可恢复正常或不可挽救的牙髓炎 （1）急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作） （2）慢性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎慢性开放性牙髓炎：慢性增生性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 （3）逆行性牙髓炎 （4）残髓炎 3、牙髓坏死 4、牙髓钙化 5、牙内吸收,四、牙髓病的分类、临床表现及诊断,1、可复性牙髓炎（reversible pulpitis）病变轻，又称“牙髓充血”。 临床表现： 症状:患牙受冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时立即产生短暂、尖锐的疼痛，特别对冷刺激敏感，去除刺激后，疼痛立即消失。无自发痛史。 检查：患牙有近髓腔的牙体硬组织病损，或深
6、牙周袋、咬合创伤等。对冷测表现为一过性敏感。,诊断要点： 主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛病史。 可找到能引起牙髓病变的牙体或牙周组织病损等病因。 患牙对冷测表现为一过性敏感。,2、不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis ） （1）急性牙髓炎（acute pulpitis)多为慢性牙髓炎急性发作。发病急、疼痛剧烈。主要临床表现：症状:问诊（疼痛发作方式及时间、性质、部位、对温度的反应等）自发性、阵发性剧痛；夜间痛（夜间发作，较白天重，难以入眠）； 放射痛（放射至患牙同侧头、颞、面部或上、下颌牙），不能定位；温度刺激加重（早期-冷刺激敏感，晚期-热刺激敏感，冷刺激可缓解）
7、。,检查：望诊：患牙有近髓腔的深龋或充填物、其它牙体硬组织疾患、深牙周 袋、外伤等。探诊：可引起剧烈疼痛，探及小穿髓孔。温度测验：极敏感，激发痛。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。叩诊：炎症早期，患牙叩诊无不适（）；晚期，轻度叩痛（+）。,诊断要点： 典型的疼痛症状。 患牙可查及有引起牙髓病变的牙体损害或其它病因。 温度测验可帮助定位患牙。,鉴别诊断： 1.急性牙髓炎与三叉神经痛三叉神经痛: 突然发作的电击样或针刺样剧痛。有疼痛“扳机点”， 每次发作时间短，很少夜间发作，冷热刺激不引发疼痛。牙体情况。 2.急性牙髓炎与急性上颌窦炎急性上颌窦炎：持续性胀痛，上颌窦前壁有压痛，伴有头痛、鼻塞、
8、流脓涕等症状。牙体情况。 3.急性牙髓炎与龈乳头炎龈乳头炎：表现为剧烈的自发性牙痛，但为持续性胀痛，无激发痛， 可定位，龈乳头充血、水肿，邻牙间食物嵌塞。牙体情况。,（2） 慢性牙髓炎(chronic pulpitis) 临床上最为常见的牙髓炎类型，多为龋病所致或其它类型牙髓 病变转变而来。 临床表现：无剧烈自发痛，偶有阵发性隐痛或钝痛，有较长时期的 冷热刺激痛病史，去除刺激后疼痛持续一定时间才渐消。 患牙有咬合不适或轻度叩痛，一般可定位。,慢性闭锁性牙髓炎（1）无明显自发痛，有长期冷热激发痛史，偶有不定时自发性隐痛。（2）深龋洞，未露髓，温度测验迟钝，轻度叩痛。慢性溃疡性牙髓炎（1）多无自发
9、痛，温度或食物嵌入激发痛。（2）患牙大量软垢、牙石，深龋洞，露髓，表面呈溃疡，温度测验敏感， 无叩痛。慢性增生性牙髓炎（1）多见于年轻人，一般无自发痛，有咀嚼痛。（2）穿髓孔较大，牙髓受轻度而持久的刺激引起增生，形成牙髓息肉。大而深的龋洞中有红色蘑菇状肉芽组织，探易出血。患牙大量软垢、牙石。,诊断要点： 可定位患牙，有长期的冷热刺激痛病史和（或）自发痛病史。 患牙可查及有引起牙髓病变的牙体损害或其它病因。 患牙对温度测验反应异常。 叩诊有反应。,（3）逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis)牙周组织病变形成深牙周袋，袋内细菌及其毒素通过根尖孔或侧支根管逆行进入牙髓，引起的牙髓炎症
10、称逆行性牙髓炎。为牙周-牙髓联合病变。 临床表现： 症状：急性或慢性牙髓炎症状（自发痛、阵发痛、冷热刺激痛、放射痛、 夜间痛等典型急性牙髓炎症状；冷热刺激敏感或激发痛，不典型 自发钝痛或胀痛）；牙周炎病史（口臭、牙松动、咬合无力或咬合疼痛)。,检查：可见深牙周袋、根分叉病变、牙龈红肿、牙周溢脓、牙松动；无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病；温度测验（激发痛、迟钝或无反应）；叩诊为轻度（+）中度（+）疼痛；X线片检查：患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。,诊断要点： 患牙有长期的牙周炎病史。 近期出现牙髓炎症状。 患牙未查及有引起牙髓病变的牙体硬组织疾病。 患牙有严重的牙周炎表现。,（4）残
11、髓炎(residual pulpitis)发生于经牙髓根管治疗后，由于残留了少量炎症根髓的患牙。临床表现：症状：慢性牙髓炎疼痛特点（自发钝痛或胀痛，温度刺激痛， 咬合不适）；有牙髓治疗的病史。检查: 患牙牙冠有做过牙髓治疗后的充填体或暂封材料；强温度刺激患牙有迟缓性痛；叩诊轻度疼痛（+）或不适感（）；探查根管有疼痛感觉；X线片检查可见有根管治疗不完善。,诊断要点： 患牙有牙髓治疗的病史。 有牙髓炎症状表现。 强温度刺激患牙有迟缓性痛，叩诊轻度疼痛。 探查根管深部有疼痛感觉，在完善处理后症状消失可确诊。,3、牙髓坏死（ pulp necrosis）各型牙髓炎发展而来，或外伤，温度、化学刺激等致牙
12、髓坏死。 临床表现： 症状：一般无自觉症状；以牙冠变色为主诉前来就诊；可追问出自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填、修复史等。,检查：深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或有充填体、深牙周袋等，也有牙冠完整者；牙冠变色，呈暗红色或暗黄色，失去光泽；温度刺激无反应；叩诊（-）；X线片显示患牙根尖周影像无明显异常；继发感染者开髓有恶臭。,诊断要点： 患牙无自觉症状。 牙冠变色，牙髓活力测试结果和X线片表现。 牙冠完整情况及病史可作为参考。,4、牙髓钙化牙外伤，牙髓血循障碍，细胞变性，钙盐沉积。种类：结节性钙化（髓石）弥漫性钙化临床表现：症状：症状不明显，个别与体位有关的自发痛，可沿三叉神经分布区域放射。检查
13、：患牙对温度测验反应异常，表现为迟钝或敏感；X线片显示髓腔内有阻射的钙化物（髓石）或呈弥漫性阻射 影像使原髓腔透射区消失。,诊断要点： X线片检查结果作为重要的诊断依据。 有外伤或氢氧化钙治疗史者可作为参考。,5、牙内吸收 病因不明，多见于外伤后。 临床表现：多无自觉症状X线检查显示髓腔内有局限 性不规则的膨大透射区域。,Disease of periapical tissue,根 尖 周 病,根尖周围组织：是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、根尖牙周膜和牙槽骨等组织。血运丰富，修复再生力强，牙周膜内感觉神经末梢有定 位能力。根尖周病:是指发生在牙齿根尖部牙骨质及其周围的牙周膜和牙槽骨的炎症性疾
14、病。多为牙髓病的继发病。,根尖孔： 生理性（组织性）根尖孔（牙本质牙骨质界处，根管最狭窄处，距解剖性根尖孔0.51mm。），是牙髓与牙周组织的分界。 解剖性根尖孔,1、感染：根尖周病最常见病因大多来自感染牙髓，多种细菌（厌氧菌为主）龋齿牙髓病根尖周病,一、病因,Apical periodontitis, periapical abscess, and cellulitis.,2、化学刺激牙髓病治疗过程中药物或充填材料使用不当刺激根尖周组织。药物性根尖周炎或化学性根尖周炎 3、创伤 外伤，医源性创伤。创伤性根尖周炎 4、免疫因素细菌及其毒素，坏死变性牙髓，治疗药物等具有抗原性。,急性浆液性根尖周
15、炎急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎,二、分类、临床表现及诊断,慢性根尖周炎,急性根尖周炎,1、急性根尖周炎（acute periapical periodontitis）多为慢性根尖周炎急性发作，是从根尖部牙周膜出现浆液性 炎症，到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重者将发生颌骨骨髓炎。,1）急性浆液性根尖周炎临床表现：症状：自发性持续性钝痛，患牙有浮出和伸长感，咬合痛，能定位。检查：患牙有龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋； 牙冠变色，牙髓活力测验无反应；轻度松动（度），叩痛（+）
16、（+），患牙根尖部牙龈无明显异常，扪压不适。,诊断要点： 患牙典型的咬合疼痛症状。 对叩诊和扪诊有反应。 对牙髓活力测验无反应。 患牙有牙髓病史、外伤史或牙髓治疗史。,2)急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）临床表现：病变的三个阶段：根尖周脓肿骨膜下脓肿黏膜下脓肿根尖周脓肿：症状：患牙自发性剧烈、持续的跳痛，牙齿伸长和松动更明显，不 能咬合。检查：叩痛明显（+）；松动度；根尖部牙龈潮红、压 痛，无明显肿胀；颌下、頦下淋巴结可有肿大及压痛。,骨膜下脓肿： 症状：患牙持续性搏动性跳痛更剧烈，患牙浮出、松动更明显， 不能触碰，可伴有全身症状（头痛、发热、乏力等）。检查：痛苦面容，体温升高，血象白细胞增
17、多，淋巴结肿大压痛；叩痛明显（+）；松动度，牙龈红肿，龈颊沟变平，压痛明显，扪诊深部有波动感；严重者出现面部蜂窝织炎。,黏膜下脓肿： 症状：疼痛减轻，全身症状缓解。 检查：患牙叩痛（+），松动度；根尖部黏膜肿胀已局限，呈半球形隆起，有明显波动感。,Abscess adjacent to primary tooth.,诊断要点：依据患牙所表现出的典型临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度 来分辨患牙所处的炎症阶段。,急性根尖周炎各发展阶段的临床表现,急性化脓性根尖周炎的3种排脓方式 1.通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓 2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓,2
18、、慢性根尖周炎（ chronic periapical periodontitis）是指根管内长期有感染及病原刺激存在，根尖周组织呈现慢性炎症反应，表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。继发于牙髓坏死、坏疽或由急性根尖周炎转化而来。 临床表现： 症状：一般无明显自觉症状，有轻度咀嚼不适，牙龈起脓包，患牙多有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。,检查：望诊：深龋洞，充填物，其他牙体硬组织疾患； 牙冠变色，失去光泽； 牙龈窦道口（有窦型：患牙根尖区牙龈上龈窦或穿通皮肤皮窦）；较大囊肿，可在根尖部牙龈处呈半球形隆起，扪压时有乒乓球样感，造成邻牙移位或牙根吸收。探诊：深洞内无反应，牙髓活力测试无反应。叩诊
19、：无异常或轻度不适感，一般不松动。,X线检查： 1)根尖周肉芽肿： 围绕根尖部的圆形或卵圆形 边界清楚的透射区，即根 尖周的骨质破坏区， 直径1cm，周围骨质正常 或稍显致密。,X线检查： 2)慢性根尖周脓肿：根尖部透射区边界比较模糊，形状不规则，周围骨质较疏松，呈云雾状。,X线检查： 3)根尖周囊肿：小囊肿根尖片显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的囊肿可见根尖部较大的圆形透射区，边界清晰，周围有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。,4) 致密性骨炎：根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像，无透射区，即根尖周骨质增生。,诊断要点： 患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像是确诊的关键依据。 患牙牙髓活力测
20、试结果、病史及患牙牙冠情况可作为辅助诊断指标。,牙髓病和根尖周病的治疗,治疗原则： 保存具有正常生理功能的牙髓保存活髓 尽量保存患牙并恢复其功能保存患牙,1. 保存活髓牙髓病变处于早期阶段恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙，应注意保存活髓，维护牙髓的功能。 2. 保存患牙去除病变牙髓，尽量保存患牙，维持牙列完整，维护牙的咀嚼功能。,治疗方法： 应急处理：门诊病例中约90%的牙髓病及根尖周病患者需即刻减轻疼痛，应急处理是初诊治疗的重要措施。 1. 开髓引流急性牙髓炎：局麻下摘除牙髓，放置丁香油小棉球。急性根尖周炎：局麻下开通髓腔，穿通根尖孔，建立根尖孔根管髓腔龋洞的引流通道。 2. 切开排脓：急性根
21、尖周炎至骨膜下或粘膜下脓肿期，应在局麻下切开排脓。,3.去除刺激：去除根管内药物，冲洗根管，重新封药。 4.调牙合磨改：降低咬合。 5.消炎止痛：药物消炎止痛，全身支持疗法甲硝唑，奥硝唑，青毒素，止痛剂，补液。,治疗方法 1.牙髓病： 牙髓病变局限或可逆，保存活髓 盖髓术（直接盖髓术，间接盖髓术） 牙髓切断术 牙髓病变是全部的或不可逆，去除牙髓，保存患牙 根管治疗 根尖诱导成形术（牙根未完全形成的年轻恒牙） 2.根尖周病： 根管治疗 根管外科手术（根尖周刮治术，根尖切除术、根尖倒充填术等）。,常用的治疗方法 （一）盖髓术在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制
22、剂，以保护牙髓，消除病变。,1、直接盖髓术 （1）适应证：根尖孔未发育完全，机械性或外伤性露髓的年轻恒牙；根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓、穿髓孔直径0.5mm的恒牙。 （2）常用的盖髓剂：氢氧化钙、MTA（mineral trioxide aggregate, 三氧化矿物凝聚体）。 （3）操作步骤：制备洞形，去除龋坏组织；放置盖髓剂，ZOE暂封窝洞；观察1-2周，无症状且牙髓活力正常，行永久充填。,2、间接盖髓术 （1）适应证：深龋、外伤等引起近髓的患牙；深龋引起的可复性牙髓炎、牙髓活力测试正常，X片根尖周组织 健康的恒牙；无明显自发痛，去净龋坏后未见穿髓，但难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙
23、髓炎时，可采用间接盖髓作为诊断性治疗。,（2）常用的盖髓剂：氢氧化钙、氧化锌丁香油酚粘固剂。 （3）操作步骤：尽量去除龋坏组织，注意避免穿髓；放置盖髓剂，ZOE暂封窝洞；观察1-2周，无症状且牙髓活力正常，行永久充填。,（二）牙髓切断术切除炎症牙髓，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。适应证：根尖未发育完成的年轻恒牙，各种原因引起的露髓，均可采用牙髓切断治疗以保存活髓，直至牙根发育完成，再行根管治疗。,操作步骤：隔湿患牙，局麻下，无菌操作；去除龋坏组织；揭髓室顶；切除冠髓；放置盖髓剂；永久充填。,（三）根尖诱导成形术根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或根尖周
24、炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育和根尖孔缩小或封闭的治疗方法。适应症：牙髓病变已波及根髓的年轻恒牙；牙髓全部坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙。,操作步骤：根管预备：清理根管，去除感染物质。根管消毒：使用消毒力强，刺激性小的药物（氢氧化钙）。药物诱导：氢氧化钙制剂（Vitapex)，拍摄X片。暂时充填：玻璃离子充填。每3-6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。根管充填：X片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。,（四）根管治疗术是牙髓病和根尖周病的首选治疗方法。通过清除根管内炎症牙髓和坏
25、死物质，并进行消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。适应证：各种牙髓病变；慢性根尖周炎；牙髓牙周联合病变。操作步骤与方法：根管预备、根管消毒、根管充填。,1.根管预备： 预备的时机：在急性炎症控制后进行。 开髓：开髓的部位：根管器械尽可能循直线方向进入根管。洞口大小：以去除髓室顶后，不妨碍器械进入根管；不要使髓室壁形成台阶。寻找根管口： 根管工作长度测量：根管工作长度：从切缘或牙尖到根尖止点。方法：手感法；X线法；根尖定位仪等。 根管清理：拔髓，冲洗（5.25%次氯酸钠，3%双氧水，生理盐水）。,根管扩大成形目的：清除感染物，建立根尖
26、病灶排脓通道，便于根管内封药，便于根管严密充填。,2. 根管消毒常用药物：樟脑酚；甲醛甲酚；氢氧化钙；抗生素等。 3. 根管充填糊剂加牙胶尖侧压或垂直加压充填法；热牙胶充填法。根管充填时机：根管预备和消毒后，如无自觉症状，无明显叩痛，无严重异味，无大量渗出物和无急性炎症症状。标准：恰填；以牙胶尖为主，糊剂为辅；单纯的糊剂，特别是可吸收的碘仿糊剂治疗恒牙是错误的。根管治疗与知情同意：治疗的复杂性与出现意外的可能性较大，术前 详细的临床检查和X线分析，将可能发生的问题及预后告之患者，签字十分必要。,恰填 超充,治疗前X片 治疗中试尖X片 治疗完成后X片,（五）根管外科手术（根尖周刮治术，根尖切除术、根尖倒充填术等）。,谢谢！,
