结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡.docx
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结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡姓名:性别:年龄:现住址:联系电话: 登记号:如为学生,请注明学校:专业:年级:班级:宿舍楼号:宿舍号:治疗方案:管理方式:医务人员家庭成员志愿者校医智能工具自我管理开始治疗日期年月日 停止治疗日期年月日服药/治疗记录(每次服药后在日期上打“”):日期月序12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789全疗程规律治疗评价中断服药/治疗:1.有(次数:漏服药日期: 原因:实际服药/治疗次数: 次全疗程应服药/治疗次数:服药/治疗率: %中断原因调查不良反应: 自行停药: 其他原因:发生肺结核及其诊断日期:备注:访视日期发现的问题和处理意见访视医生签名治疗对象签名: 完成治疗时管理人员签名:填写说明:每次领取药品后,在确定治疗日期的格内划“”。如2月5日领取药品,治疗方案为每日服药,且领取了2个月的药品,则在第1月序的6日起,每日划“”,直至第3月序的第6日。每次服药/治疗后由管理人员在的外面加