1、合理全肠外营养对壶腹周围癌术后作用的研究ll8 河北医药 2O07 年 2 月第 2 鲞第 2JHebeiMedicalJournal,Feb2O07,Vol29No.2合理全肠外营养对壶腹周围癌术后作用的研究项琦齐玉梅张明【摘要】目的观察全肠外营养(TPN)对壶腹周围癌术后支持治疗的影响.方法选择于我院行胰和十二指肠切除术后 r 丌)N 治疗的壶腹周围癌患者 42 例.观察患者术前 1d,术后 3,7,10d 的肝功能和营养指标变化.结果术后 10d 总蛋白(11),前白蛋白(PA),纤维结合蛋白(fN),转铁蛋白(m)均恢复到术前 1d 水平(P0.05);术后 10d 除间接胆红素(IB
2、IL)外,丙酸氨转氨酶(肿),天门氨酸转氨酶(Asr),碱性磷酸酶(), 谷氨酰转移酶 (GGT),总胆红素(TBIL),直接胆红素(DBIL), 总胆汁酸(TBA)等肝功能指标均较术前 1d 显着下降(P0.05).结论合理的 r 丌)N 支持治疗能够显着改善患者术后肝功能和营养状况;11),PA,FN,ALB 等指标可以作为 r 丌)N 支持治疗效果观测的敏感指标.【关键词】肠外营养;壶腹周围癌;胰十二指肠切除TilestudyO11l:ldlaryp 口舫 forrtherapyXIANGQi,QIYumei,ZHANGMing.脚一mentofNutrition,TainjinThir
3、dCentralHospital,Tianfin300170【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectofTPNinthepefiampullarycarcinomaafterpancreaticoduodenectomy.MethodsForty.twopatientsunderwentpancreaticoduodenectomywerestudied.Theliverfunctionandnutritionindicesweremeasuredrespectivelyonfourtimepoints:preoperativeday1(POD1),posto
4、perativeday4(POD4),postoperativeday7(eo)andpostoperativedayIO(PODIO).ResultsThereWasnodifferencebetweenPOD1andP0D10inrip,ALB,PA,FN,TR(P0.05).,AST,ALP,GGT,TBIL,DBILandTBAWeresigni一cantlylowerthantheirpreoperativelevelswhenPOD1andPOD10Werecompared(P0.05).ConclusionsPNisasafeandeffectivewayforthepatien
5、tsafterpancreaticoduodenectomy.【KeyWords】TPN;p 舢 pulla1)rcarcinoma;pancreaticeduodenectomy壶腹周围癌是指来源于十二指肠大乳头 2cm 范围内的肿瘤,包括胰头癌,胰腺内胆总管癌,壶腹癌,十二指肠癌.壶腹周围癌的根治术主要为胰十二指肠切除,该手术切除范围大,时间长,出血多,对患者机体侵袭大,是腹部外科较复杂的手术.术后早期患者不能经消化道营养,因分解代谢旺盛,消耗增多,且常合并胆瘘,胰瘘等,故需给予合理的肠外营养支持.1 资料与方法1.1 一般资料选择 2003 年 1 月至 2005 年 12 月在我院肝胆
6、外科进行壶腹周围癌根治术患者 42 例.其中男 29 例,女 13例;年龄 4369 岁平均(548 岁).全肠外营养(TPN)使用时间 935d,平均(157d).1.2 手术方法胰十二指肠切除后行胰空肠对端套入式吻合,胰管内留置硅胶管通过空肠戳孑 L 引流出腹外,同时在胆肠吻合口处亦放置引流管,行双管减压,常规放置腹腔引流管.1.3 营养治疗方法采用全肠外营养(TPN),手术后 2d 由颈内或锁骨下静脉 24h 匀速输入.根据患者具体情况,按照低氮,低热起步原则,逐步增加热量直至能基本满足患者卧床和机体恢复的能量需要.采用葡萄糖,脂肪,复方氨基酸补充能量与氮量.术后 2d 给予氮量 6 总
7、能量 756Kcal,能量与氮量比为 160Keal:lg,一般不给脂肪乳.术后 3.4d 每日给予氮 7作者单位:300170 天津市第三中心医院营养科?论着?9.5g,能量 8001100Keal,其中脂肪乳占供给能量的 20%一25%,能量与氮量比为 140150Kcal:lg.术后 5d 开始每日给予氮 1012g,能量 11001400Kcal,脂肪乳剂占供给能量的25%30%,能量与氮量比为 120130Kcal:lg, 每日同时补充电解质,水溶性维生素,脂溶性维生素和微量元素.1.4 观察项目于术前 1d 及术后 3,7,10d 取血,使用日本岛津 UV 一 240 紫外分光光度
8、计采用比浊法检测总蛋白(TP),自蛋白(ALB),前白蛋白 (PA),纤维结合蛋白(fN),转铁蛋白(TR),使用东芝 BA.120 全自动生化分析仪检测丙酸氨转氨酶 (肿),天门氨酸转氨酶(Asr),碱性磷酸酶(ALP),7- 谷氨酰转移酶(aGT),总胆红素 (TB),直接胆红素(DBIL), 间接胆红素(IBIL),总胆汁酸(IA).1.5 统计学方法应用 SAS9.0 统计软件进行数据处理,计量资料以贾s 表示,不同时点比较采用方差分析,P0.05为差异有统计学意义.2 结果2.1 血生化指标变化见表 1.表 1 血生化指标的比较 it注:与术前 1d 比较,P0.05,P0.01;
9、与术后 3d 比较,P0.01河北医药 2O07 年 2 月第 29 卷第 2 期 HebeiMecMJournal,Feb2007,Vol 塑!.从表 1 可见术后 3d 与手术前 1d 相比什,ALB,PA,FN 均显着下降(PO.01);术后 10d 与术前 1d 相比什,PA,FN,TR 差异无显着性(PO.05),其中什,ALB,FN 与术后 3d 相比差异有显着性(PO.01),但 ALB 仍未达到术前水平(PO.01).2.2 肝功能指标变化见表 2.袭 2 肝功能指标的比较注:与术前 1d 比较,P0.05,P0.01从表 2 可见术后 10d 除 IBIL 外,邺,AST,A
10、LP,GGT,TBIL,DBIL,TBA 等肝功能指标均较术前 1d 显着下降(P0.05,0.01),其中邺 ,GGT,TBA 在术后 3d 就已明显下降(P0.05),AST,ALP 在术后 7d 明显下降(P0.01).2.3 转归本组 42 例患者术后发生并发症 6 例,其中胆瘘 2例,胰瘘 2 例,胃肠吻合口漏 1 例,急性心功能衰竭死亡,1 例其中 5 例患者在行积极治疗后均好转,42 例患者均未出现 TPN 相关性感染及代谢并发症.3 讨论胰十二指肠切除术作为胰头,壶腹,胆总管远端及十二指肠恶性肿瘤的根治性手术,手术难度高,对患者创伤大,并且术后有较高的并发症和死亡率.由于术后分
11、解代谢激素增加,合成激素下降,致使体内分解代谢显着增高,尤其蛋白质净分解大于净合成,主要表现为负氮平衡和瘦体组织群减少.Clague等研究证实,大手术后若无外源性营养支持,蛋白质合成率下降 20%,分解率增加 66%.营养不良及低蛋白血症与肿瘤患者术后病死率和并发症发生率显着相关 J,而 TPN 营养支持可增加肿瘤患者对于手术创伤的耐受性,对提高生活质量,改善免疫功能,延长生存期具有正性作用,并为进一步抗肿瘤治疗提供了可能性.因此,对行胰十二指肠切除的壶腹周围癌患者进行 TPN 营养支持非常必要.由于患者病情各不相同,所测指标的基础值差异较大,使整体数据分布不平衡,因此采用可消除基础值影响的协
12、方差分析对数据进行处理.本研究结果显示,壶腹周围癌患者营养状况较差,其蛋白水平在手术前就较低且肝功能指标严重异常,手术后造成较大创伤并且术后禁食等原因使得蛋白水平继续降低,推测在 35d 达到最低点.合理的 TPN 支持后 ,患者在术后 10d 除 ALB 外,什,PA,FN,TR 均恢复到术前水平(P0.05),其中什 ,ALB,FN 等蛋白较术后 3d 明显升高(P0.01),说明 TPN 支持能明显改善术后患者机体的营养状况 .邺,GGT,TBA 等肝功能指标术后 3d 就明显下降(P0.05),AST,ALP 在术后 7d 明显下降(P0.05),TBIL,DBIL 在术后第10d 也
13、明显下降(P0.05),说明胰和十二指肠切除术可以较l19快地解除壶腹周围癌患者胆道梗阻的问题,术后配合适当的TPN 支持能在较短时间内促使患者各项肝功能指标趋于正常.但由于大多数患者入院时肝功能指标严重异常,营养状况较差,术后 10d 部分患者的血生化指标仍未恢复到正常水平.在使用 TPN 的过程中我们根据患者病情等具体情况 ,不断调整氨基酸,葡萄糖,脂肪乳的剂量,保证患者卧床和术后恢复的能量需求又不至于对肝脏造成过大负担.术后 1d 主要是恢复血容量,调节电解质,术后 2d 开始 TPN,一般只用葡萄糖 ,氨基酸作为供能量物质而不给予脂肪乳.此外,我们还在 TPN 中增加精氨酸和力太(主要
14、成分为丙氨酰谷氨酰胺二肽),以提高患者免疫力和保护肠道黏膜,减少感染和脓毒血症的发生 J.所有患者在出现肠鸣音后根据情况过渡到肠内营养(EN)或者开始进食流质,以促进患者胃肠功能恢复,加快康复【7J.我们在对患者每 13 肝功能指标的观察中发现,某些患者在手术后 1d,其虬 T,GGT,TBA 等指标就已明显下降,但在使用TPN 支持后略有回升,尽管上升没有统计学意义,仍值得临床医生注意.笔者考虑可能是手术后解除了胆道梗阻,故其肝功能指标较之以前迅速好转,随后由于 TPN 的使用,增加了对肝脏的代谢要求,使得肝脏在初期需要一个适应过程,故使其肝功能指标出现回升现象.其具体机制还应在随后的密切观
15、察中继续研究,不过这至少提示我们,在首次使用 TPN 时要特别注意氨基酸,脂肪乳等的剂量,遵循低氮低热起步逐渐增加的原则,不能给肝脏代谢造成较大负担.考虑到治疗费用和患者对 TPN 的接受程度,所有患者均在术后才开始 TPN 治疗.但有研究指出 J,在围手术期就开始TPN 支持可以更加明显改善患者机体营养状况,加大手术成功率和术后机体恢复,最终缩短住院时伺和降低医疗费用.我们将在以后的治疗中对此继续加以研究对比.参考文献1 邵永孚,吴铁成,单毅,等.壶腹周围癌 631 例的临床病理表现和外科疗效.中华医学杂志,2005,85:510.513.2SchlittHJ,SchmidtU,Simune
16、cD,eta1.Mordidityandmortalityassociatedwithpancreatogastrostonyandpancreatojejunostomyfollowingpartialpanci-atoduodenectomy.BrJSurg,2002,89:1245-1251.3 董兵,王艳,刘哲,等.壶腹周围癌根治术后的护理.武警医学.2003,14:4224ClagueMB,KeirJM,WrightPD,eta1.Theeffectsofnutritionandtraumaonwholebodyproteinmetabolisminmal1.CliwSci,1983
17、,65:1655Rey-FerroM,CastanoR,OrozcoO,eta1.Nutritionalandimmunologicalevaluationofpatientswithgastriccancel“befeandaftersurgery.Nutrition,1997,13:878.6 吴国豪,张延伟,吴肇汉.含特殊营养物质的肠内营养对消化道肿瘤手术后机体免疫及炎性反应的影响.肠外与肠内营养,2002,9:141.145.7 李鸣.胃肠道手术围手术期肠内与肠外营养支持的探讨.江汉大学学报(自然科学版).2006,34:80.82.8 王滨男,郑宇,韩礼欧,等.全胃肠外营养在腹部外科危重病人中的应用.河北医药,2001,23:365.366.9BragaM,GianottiL,VignaliaA,eta1.Immunonutritioningastricc.皿 cersurgicalpatienis.Nutrition,1998,14:831.(收稿日期:20060807)
