1、从纠纷病例谈合理用药输液反应中国植床医生杂志 2008 年第 36 卷第 4 期(总 301)?药物与临床?从纠纷病例谈合理用药输液反应孙安修(江苏省泰兴市人民医院药学科,江苏泰兴 225400)中图分类号:R984 文献标识码:C 文章编号 10081089(2008)04006102l 纠纷案例案例 1患儿因发热 2 天到卫生院诊治,医师诊断为“上感 “,予青霉素静脉滴注 ,皮试结果阴性,输液 15 分钟后出现输液反应,体温高达 40.5,继而昏迷,抽搐,听不到心音.经该卫生院抢救 3 小时后,转入某医院.转院时患儿神志不清,瞳孔对光反应迟钝,两肺可闻及中粗湿哕音,心率 140 次/分,双
2、侧巴氏征阳性.转院后患儿一直处于昏迷状态,间歇惊厥,肝功能 ALT,AST 和 LDH 极高,总胆红素67p,mol/L.诊断为病毒性脑炎,采用脱水,糖皮质激素,抗病毒,保肝支持治疗.患儿死亡,死亡诊断为暴发性脑炎,多脏器功能衰竭(肝,脑,胃,心,肺多处).尸检病理解剖诊断报告:患儿死于急性肝坏死,肝功能衰竭,全身多脏器功能衰竭.患者家属诉称:输注的 5%葡萄糖液用前启封口已打开,卫生院护士没有询问,查证输液启封口打开的原因即进行输液.出现输液反应高热症状后,卫生院医生使用超大剂量安乃近退热,故安乃近与急性肝坏死有关.在患儿输液反应救治过程中,卫生院销毁残剩输液,器具,导致责任鉴定无法进行.法
3、医学鉴定认为,患儿发生严重输液反应后继发急性肝坏死,可能与其自身免疫功能有关,也可能与输液成分中含有医源性致病因素有关,但由于卫生院没有依规定将输液瓶及瓶内药品封存,检验,也未能举证证明急性肝坏死与患儿自身机体免疫功能有关,故推定急性肝坏死与其输液成分有关.法院认为,卫生院存在以下过错:卫生院在患儿发生输液反应后未能将输液瓶及瓶内药物封存,并及时送有关部门检验,违反了有关规定,其本身具有违法性.卫生院不能举证证明系患者自身免疫功能所致,故只能由卫生院承担不利后果,即推定是由输液成分所引起.卫生院在诊治中观察不仔细,病史记录不详细,尤其在输液反应发生后至转院期间病历记录不及时,且没有再检测体温,
4、血压等生命特征.在患儿出现输液反应致高热惊厥后,卫生院除给予药物降温外,未能及时联合物理降温.且 1 次使用安乃近 375mg 属用药过量.判决赔偿相关费用.案例 2患儿咳嗽了 3 天,到市儿童医院就诊,医师诊断为支气管肺炎,处方:静脉滴注先锋霉素 V,穿琥宁.家长考虑儿童医院离家较远,即拿着处方到离家较近的区医院治疗.区医院护士给患儿做了先锋霉素 V 的皮试,结果呈阳性反应,医师又改开处方给患儿静脉滴注红霉素,穿琥宁.在静脉点滴红霉素的过程中,患儿一直在哭闹,在家人的挟制下,静滴完红霉素紧接着又静滴穿琥宁,静滴穿琥宁20 分钟后,患儿开始打冷战,家长急忙找护士拔针,患儿接着出现抽搐,神志不清
5、,双上肢强直,尿失禁,同时伴口吐血沫,高热.医师初步抢救后送医大附一院抢救.患儿昏迷 3 天,其后一直伴随着间歇性抽搐.经 CT 检查,专家会诊认定,患儿系输液反应造成的急性肺水肿,脑水肿,脑萎缩,继发性癫痫.家属认为区医院用药不当,输液反应救治不当是患儿留下严重后遗症的主要原因:医师采用高于儿童正常用量 10 倍的红霉素和高于儿童正常用量 20 倍的维生素 B 进行输液.静滴红霉素后,用未冲洗的原输液器继续静滴穿琥宁,穿琥宁忌与酸碱性药品配伍,而红霉素正是碱性药品.出现输液反应后,救治医师只采取针刺人中,吸氧等措施,而未给有效的止痉药,脱水剂.司法鉴定认为:继发性脱髓鞘性脑病与输液反应有直接
6、因果关系.法院判决医院赔偿.2 用药合理性评析2.1 输液利与弊口服给药不易吸收,且胃肠道反应明显;肌注疼痛,静脉给药可克服这些问题.输液给药见效快,疗;程短,药品可被全部利用,对于重症感染,休克,重度脱水,出血等疾病,需要补液,补充.61.?药物与临床?(怎 302)中国临床医生杂志 2008 年第 36 卷第 4 期电解质,补充营养的患者,输液给药能起到良好的效果,是其他给药方式所不可企及的,对不能口服或不宜其他给药途径的患者较为实用.目前,不论在城市还是在农村,静脉输液成了重点采用的一种给药方法.无论病情是否需要,动辄就是输液,结果门诊输液室成了每个医院最繁忙的地方.有些医师遇到什么病都
7、是将抗生素,维生素,激素加到输液中.从用药风险看,各种给药方式的安全性顺序为:外用口服喷雾吸入肌肉注射输液,输液乃是最不安全的给药方式.输液药品对皮肤,皮下组织的刺激作用强烈,如氯化钙漏出静脉外,可引起静脉炎和周围组织坏死.有时,因药品快速直接进入血液,造成血液中药品浓度偏高,出现中毒.输液速度过快可使心肺负担过大出现急性心衰,肺水肿等危重症.医务人员要科学对待静脉给药尤其是输液疗法,高度警惕其可能带来的一系列不良反应.19962006 年国内文献报道药源性休克 786 例,其中 545 例由输液引起,占 69%.2.2 输液反应表现发热反应:最常见的输液反应,常因输入致热物质(热原,死菌,游
8、离的菌体蛋白或药品成分不纯)所致,症状为发冷,寒战,发热,轻者体温 38左右,严重者达 4041,并伴有头痛,脉快,周身不适等症状.急性肺水肿:由于输液速度过快,短时间内输入过多液体,使循环血量骤增,心脏负担过重而引起.四川大学法医学院法医病理室研究 28 例输液相关性死亡,尸检显示 18 例存在急性肺水肿.血栓性静脉炎:长期输注浓度较高,刺激性较强的药品,或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长,引起静脉壁的化学性反应,或局部静脉感染所致.空气栓塞:输液导管内的空气未排尽或加压输液时无人看守,使气体进入血液循环.如果气体量小,则被右心室压入肺动脉,分散到肺小动脉内,最后到达毛细血管,这种情况损害
9、较小.如果空气量大,则空气在右心室内阻塞肺动脉入口,使血液不能进入肺内,引起缺氧,严重者可造成立即死亡.2.3 输液反应的原因热原:输液中的微生物及代谢产物,是一种内毒素,主要来源于配制液体的原料,液体制备过程,使用过程及输液器具不洁或灭菌不全,空气未经滤过而进入输液的致病菌等.不溶性微粒:如橡胶微粒,不溶性无机盐,活性炭微粒,纤维以及配药过程中引入微粒,灰尘等.联合用药:由于药品配伍不当,添加药品过多或添加药品本身热原不合格,易引起输液反应.护士配液,患者?62?输液环境差,使用不合格,被污染的输液器等,护士无菌观念差,输液配制太久,输液速度过快,药品浓度过高,所输液体温度过低等也可引起.2
10、.4 输液反应的处理输液反应如能及时正确处理,多数可在短时间恢复正常,少数患者可留下癫痫,痴呆等严重后遗症,严重者致死.所以对待输液反应,绝不能等闲视之.发热反应:立即减慢滴速或停止输液,吸氧,给予异丙嗪 25rag 肌注,静脉注射地塞米松 10rag,或者静注尼可刹米 0.375g/次,35 分钟后,再按 0.30.Stag,(kg-次) 静注山莨菪碱.尼可刹米能调节自主神经,提升皮肤温度,缓解,缩短寒战症状.山莨菪碱能解除毛细血管痉挛,改善微循环,并能降低体温.两药联用起协同作用.高热可联合物理降温.急性肺水肿:下肢捆扎减少回心血量,并给予利尿剂和强心药品,如静脉注射速尿 20rag,毛花
11、苷 C0.2mg,或毛苷毒 K0.25mg 加入 50%葡萄糖液 20ml 静脉注射,并吸氧治疗.输液反应的救治顺序应为:轻者减慢滴速,保暖;重者停止输液;高热者,物理降温,必要时抗过敏治疗;循环过度,负荷过重过快者,停止输液后取端坐位,两腿下垂,减少下肢静脉回流,减少心脏负担;交流量吸氧,减少缺氧症状;静脉推注速尿 2040rag;平喘药,强心药治疗,如无禁忌证,可给予阿托品,洛贝林.案例 1 患者发生高热惊厥的严重输液反应,医院除给予药品降温外,未能及时给予物理降温;且 1 次使用安乃近 375mg 剂量显着偏大.患者为婴幼儿时,其家长有用药监护义务,应注意观察幼儿的病情变化及用药后的反应
12、.儿童用药出现不良反应时,不能准确用语言表述,如果家长观察不仔细,往往容易忽略.案例 2 患儿在静滴红霉素时哭闹不止,较为可能的是红霉素引起的胃肠道反应.红霉素无论口服还是静脉滴注,引起胃肠道反应比例都比较高.如果在红霉素用药前 20 分钟口服西米替丁片,十六角蒙脱石散剂等,可有效减轻胃肠道反应.穿琥宁注射剂主要成分为穿心莲内酯,具有抗病毒作用.国家药品不良反应监测中心数据库中,有关穿琥宁注射剂的可疑不良反应有发热,血管性刺激疼痛,胃肠不适,呼吸困难,寒战,过敏性休克,血小板减少等.案例 2 提醒我们,中药注射液引起的输液反应较多,儿童应慎用中药注射剂,静脉给药更应谨慎采用.收稿日期:20080125
