1、附件三行政区划代码：-餐饮、娱乐等小型排污者排放污染物申报登记统计简表申报年度：1.单位名称（盖章） 2.法定代表人 /负责人（签章）3.法人代码4.身份证号码 5.邮政编码6.单位地址 省 市 县（市、旗、区） 乡、镇及街（道、路） 号7.电话/传真 8.联系人9.总营业面积（平方米） 10.投产（开业）日期11.上年生产、经营天数（天） 12.年末职工人数（人）13.上年末固定资产原值（万元） 14.其中环保设施（万元）15.上年总产值（现价） （万元） 16.上年利税金额（万元）17.上年环境违法罚款（万元） 18.上年缴纳排污费总额（万元）19.排污类型 20.年用水量（吨）21.年污
2、水排放量（吨） 22.污水排放去向23.燃料年耗量 燃煤（吨） 燃油（公斤） 燃气（立方米）24 主要燃烧设备、数量25. 油烟净化器名称、型号、数量餐饮、娱乐、碎石加工业、煤场扬尘、油田落地油等小型排污者污染物排放特征值28.特征值数量26.单位类别 27.计量单位 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月 12 月填表人： 报出日期 年 月 日环境监察部门审核意 见经办人：审核时间： 年 月 日负责人： 单位（盖章）审核时间： 年 月 日行政区划代码：-餐饮、娱乐等小型排污者排放 污染物月变更申报表单位名称（盖章）申报单位法人代码-（）法定代表人、负责人（签章） 身份证号码：年 月污染排放物特征值情况1.排污类型 2.计量单位 3.特征值数量4.变更原因填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日
