1、急性病毒性肝炎学时：授课时间：授课地点：教学方法：重点：治疗原则，诊断，母婴传播难点：基本病理变化、妊娠与肝炎间的相互影响、肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义、教学目的：掌握临床分期，治疗原则，教具：教学内容及时间安排：病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，病原主要包括甲、乙、丙、丁、戊 5 种病毒，以乙肝常见，可发生在妊娠任何时期，发生早为非孕妇的 6 倍，是孕产妇死亡的主要原因之一。一、妊娠时肝的生理变化（一）肝糖原增加，肝大小、组织结构、肝血流量均无变化。（二）肝功能孕晚期轻度升高，60 单位，分娩后迅速恢复正常。二、妊娠与肝炎间的相互影响（一）妊娠对病毒性肝炎的影响孕妇营养消耗较多，肝负担
2、加重，易患病毒性肝炎。易使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。妊娠和分娩均加重肝损害，孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。（二）病毒性肝炎对妊娠的影响：1、对母体的影响：妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重，妊娠晚期妊高征发生率增加。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增加。患重症肝炎常并发 DIC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。2、对胎儿的影响：妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高 2 倍。肝炎患病率约高 2 倍。肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围产儿死亡率明显增高。三、母婴垂直传播（一）甲肝
3、病毒及戊肝病毒：不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。（二）乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒：母婴传播是重要途径之一，其方式有：1、子宫内经胎盘传播。2、分娩时经软产道接触母血或羊水传播。3、产后接触母亲唾液或喂母乳传播。四、妊娠合并重症肝炎的诊断要点（一）黄疸迅速加深，血清胆红素17umol/L。（二）肝进行性缩小，有肝臭味。（三）中毒性鼓肠，出现腹水及严重的消化道症状。 （食欲缺乏，频繁呕吐）（四）出现精神神经症状， （嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷） ，即肝性脑病表现。（五）肝功能损害，凝血酶原时间延长，全身出血倾向，酶胆分离，白/球蛋白倒置。（六）急性肾功能衰竭，即肝肾综合征。五、肝炎病毒抗原抗
4、体系统的临床意义。（一）抗 HAVIgM 阳性提示 HAV（甲肝）急性感染。（二）抗 HAVIgG 阳性提示急性感染后长期或终生存在。（三）HBsAg 阳性提示目前感染 HBV（乙肝） ，见于乙型肝炎或病毒携带者。（四）抗HBs 阳性提示曾感染过 HBV。（五）HBeIgM 阳性提示患者体内乙肝病毒正在进行复制，增殖，处于 HBV 感染期。（六）HBeAg 阳性提示大量乙肝病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者较多。（七）抗HBe 阳性提示 HBV 感染恢复期，感染性较低。六、鉴别诊断妊娠早期与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别：妊娠晚期与妊高征引起的肝损害、ICP、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性
5、肝损害相鉴别。七、乙肝的预防（一）加强宣教：注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。患肝炎的育龄妇女应避孕。待肝炎痊愈后至少半年最好 2 年后再妊娠。（二）加强围生期保健：重视孕期监测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率，HBsAg 及HBeAg 阳性妇女分娩，应严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，减少垂直传播，且不宜哺乳。（三）乙肝免疫预防：对 HBsAg 及 HBeAg 阳性妇女分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播，应用乙肝免疫球蛋白使新生儿即刻获得被动免疫。应用乙肝血源性疫苗使新生儿获得主动免疫，使其不感染 HBV。八、处理：（一）妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同，注意休息，加强营养，进行保肝治疗，预防感染，产时严格消毒，用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后出血。（二）重症肝炎的处理要点：预防和治疗肝昏迷及 DIC。（三）产科处理：1、妊娠期：孕早期积极治疗，病情好转行人工流产，妊娠晚期防治妊高征。2、分娩期：备新鲜血、缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注催产素减少产后出血，重症肝炎应及时剖宫产。3、产褥期：选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化，产妇不宜哺乳。思考题：1、 妊娠期病毒性肝炎处理2、妊娠合并重症肝炎的诊断要点3、肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义。参考文献：中华妇产科学
