1、合理的营养支持,温州第一附属医院ICU 张艳杰,营养是机体生长发育、组织修复、维持正常生理功能的物质基础。机体在健康情况下，各类营养物质可自然的维持平衡状态。当机体患病时尤其危重病人，基础代谢率明显增加，最终，因营养摄入不足或需求增加导致营养不良。,营养支持的基础理论、应用技术与制剂在 近30年有了很大发展。肠内营养与肠外营 养广泛应用于临床并取得了满意的疗效。 新近，又提出了代谢支持与代谢干预的概 念。对营养支持的理论不仅仅停留在维持 机体的能量和氮平衡上，而是要维持细胞 的代谢，保持组织、器官的结构与功能。,营养风险筛查,成年人住院患者的营养风险筛查（Nutritional Risk Sc
2、reening，NRS2002） NRS2002采用评分的方法评估营养风险（依据来源于128个临床研究，被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具）,5,营养风险评分方法,评分3分，被认为有营养风险存在,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,营养支持计划,严重疾病 3分 严重营养不良 3分 中度营养不良+轻度疾病 2+1分 轻度营养不良+中度疾病 1+2分 70岁+轻度营养不良+轻度疾病 1+1+1分,重症患者的代谢和营养改变特点,应激因素、程度以及个体的基础状态、反应力不同，代谢改变不同，因此，需要的营养支持也不同。根据重症状态下的激素与代谢变化分为3个经典阶
3、段：早期低潮期（12天）：代谢特点为氧供需失衡，细胞利用障碍，此时不能有效利用营养素。高潮期（214天）：表现为分解代谢，儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质激素分泌增加，糖原分解增加，利用减少，出现应激性高血糖；脂肪动员与分解，血浆脂肪酸水平增加；蛋白分解增加，合成减少。此期如能提供合适的营养支持，可以减少组织蛋白丢失，对机体的预后和恢复有重要意义。恢复期（1014天）：,营养不良的表现及类型,营养不良有三类： 蛋白质营养不良（恶性营养不良） 蛋白质-能量营养不良（消瘦） 混合性营养不良,蛋白质营养不良,应激后营养摄入不足，内脏蛋白消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量下降与免疫功能降低。如血清白蛋白、转铁
4、蛋白、前白蛋白降低，细胞免疫与淋巴细胞计数异常。 人体测量数值（体重/身高，三头肌皮肤皱褶厚度，上臂肌围）正常，临床上常易忽视，通过内脏蛋白和免疫功能的测定可以诊断。见于既往营养状态良好的急性患者。,蛋白质-能量营养不良,多由于热量摄入不足，导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，表现为体重、三头肌皮肤皱褶厚度与上臂中点肌围等人体测量值下降。但内脏蛋白可维持正常。 临床容易诊断，见于慢性消耗的恶性肿瘤患者。,混合型营养不良,表现为内脏蛋白合成下降、肌肉组织与皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损。这是一种最为严重的、危机生命的营养不良。常见于晚期肿瘤与消化道瘘的病人。,营养状态的评估,目前尚无
5、用于ICU营养状态评估的方法和大样本的ICU营养不良调查结果。临床上常用的营养状态的评估包括：1.人体测量2.实验室检测3.生理功能评价,营养状态的评估,一：人体测量1 体重：是临床最常用的营养状况判断指标，但对于重症患者，短期内体重变化应考虑体液丧失与补液的影响。通常用实际体重/既往体重的百分比评估无营养不良 90%轻度营养不良 8090%中度营养不良 6080% 重度营养不良 60%,2 机体储存脂肪的测定,肱三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）反映体内脂肪存储 测量部位选择上臂肩峰与尺骨鹰嘴连线中点，上肢自然下垂，捏起皮肤和皮下组织，用卡尺进行测量。正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm
6、。90% 正常8090% 轻度降低6080% 中度降低 60% 重度降低,3 机体肌肉测量,上臂中点肌肉周径（AMC)反映骨骼肌存储 测量部位同TSF，与TSF结合，对机体肌肉和脂肪的比例进行初步分析。AMC=上臂中点周径AC (cm) 0.34TSF (cm) 正常参考值男性24.8cm，女性21.0cm90% 正常8090% 轻度降低6080% 中度降低 60% 重度降低,4 肌酐/身高指数（CHI）,肌酐是肌肉内磷酸肌酸的最终代谢物，98%的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，与尿量和进食量无关，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，大于理想的90%为正常。CHI=实际测定的24小时尿肌酐量100%
7、标准体重尿肌酐量,二 实验室测量,机体没有作为能源的蛋白质的消耗，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。 1 内脏蛋白测量正常 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 白蛋白（g/L) 3550 28 35 21 27 21 转铁蛋白（g/L) 24 1.52 11.5 1 前白蛋白（mg/L) 100400 50100 50100 50,2 氮平衡实验,常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮负平衡可由热量摄入不足引起，也可由蛋白质摄入不足造成。氮平衡=24小时氮摄入量24小时氮丢失量24小时氮摄入量=蛋白质摄入量（g）6.2524小时总氮丢失量=24小时内尿素氮34g（其中3g为每天通
8、过汗液、粪便、毛发、呼吸道排出的氮，每增加排便一次加1g。,3 机体免疫状态测定, 淋巴细胞计数：1.5109营养不良 细胞皮肤免疫实验：常用抗原有结核菌素、白色念珠菌、腮腺炎病毒、植物凝集素等。0.1ml皮下注射，观察24小时，5mm为阳性反应，中度以上营养不良无反应。,三 功能测量,握力：与机体营养状况相关，反映肌肉体积与功能 肌电刺激监测：客观评价肌肉功能 呼吸功能测定：测定峰流速观察呼吸肌功能,患者的营养需求,能量需求- 公式法：H-B公式计算值*应激因子- 经验法：急性期：2025 kcal/kg/day 康复期：2530 kcal/kg/day- 测定法：间接能量测定是金标准 蛋白
9、需求：每天 1.2-2.0g/kg 微量营养素：工业化制剂,重症患者能量消耗与供给,根据Harris-Benedict方程，计算得出基础代谢率，在此基础上，根据病情加上一定的应激系数： 男BEE（kcal/d)=66.5+13.8w+5H6.8A 女BEE（kcal/d)=66.5+9.6w+1.9H4.7AW是以kg为单位的体重，H是以cm为单位的身高，A是年龄重症患者体重容易产生偏差，临床应考虑影响实际体重的因素，可采用理想体重或预测体重计算男：50+0.91（H 152.4)女：45.5+0.91（H 152.4),重症患者能量消耗与供给,鉴于对应急后代谢改变认识的深入及通过能量消耗实际
10、测定的研究结果，改变了重症患者“高代谢提供高热量”的传统观念，从“需求与承受”两方面考虑，使营养支持更为合理。营养不足与过度喂养均会给重症患者的病情与预后带来不利影响。 根据此公式了解患者的能量消耗的意义在于确定能量供给的上限，以免造成过度喂养，而并非以此作为能量供给目标。 早期供给2025kal/kg.d的能量，蛋白质1.21.5g/kg.d是大多数重症患者能接受的营养供给目标，即“允许性低热卡”原则，目的是在满足维持细胞代谢需要的同时，避免超负荷能量供给加重应激代谢紊乱及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关并发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症及肝肾功能损害。 稳定后热量补充需逐渐增
11、加，达3035kal/kg.d，临床中需动态评价病情与营养治疗的反应，不断调整。,危重病人营养支持时机,在经过早期的有效复苏（特别是容量复苏）内稳态失衡得到一定控制后，应尽早开始营养支持，这一原则已达到国际重症界的共识。有关重症营养支持时机仍不尽相同，目前多数认为在有效的复苏与初期治疗2448小时后，可考虑营养供给,并视此时为早期营养支持。,危重病人营养支持途径选择原则,肠内营养与肠外营养之间优先选择肠内营养 营养支持时间短选择周围静脉营养；营养支持时间长选择中心静脉 肠内营养不足时可用肠外营养加强。 营养需要量较高、需要短期内改善营养状况时可用肠外营养 营养支持时间较长时设法肠内营养,危重病
12、人营养支持途径,加拿大接受机械通气的重症患者营养支持指南及欧美、澳洲等营养支持指南，均推荐重症患者首选肠内营养支持方式。临床研究表明，早期（2448h内）喂养比延迟EN获益更大 基于对营养支持认识的深入及营养支持技术的改进，营养支持方式已由肠外营养为主转变为通过鼻胃管/鼻空肠管/胃肠造口等途径为主的肠内营养。胃造口术适于长时间管饲肠内营养者。其优点在于：去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染，延长导管放置时间，经小肠喂养还减少可反流与误吸，对于重症胰腺炎，营养的同时还可胃肠减压。,重症患者优化EN的应用措施,来自于MICU的两项回顾性调查显示：接受EN的187例患者在入住ICU的前几天（96h
13、），达到营养指南推荐目标喂养量（25kal/kg.d）者仅有50%的患者。研究显示，当营养供给量不足于预计喂养量的25%时，患者血流性感染发生率增加。,重症患者优化EN的应用措施,重症患者EN宜选择持续泵入的方式，输注速度根据患者的耐受程度 对于反流、误吸风险高的患者，宜选择小肠喂养和应用胃肠动力药。经空肠EN与经胃EN相比，前者仅在胃肠道不耐受及较早达到目标方面优于经胃喂养。 EN期间，采取床头抬高30体位 监测胃内残留量（q4h）：多数认为胃内残留量100ml，小肠内残留量150ml，表示排空不良，应予减量，加胃肠动力药。 EN期间注意高血糖的处理,要素饮食的类型与选择,匀浆制剂 大分子聚
14、合物肠内营养配方 预消化肠内营养配方 特殊肠内营养配方 单体肠内营养配方,匀浆制剂,1.特点：正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收； 2. 分为商品制剂和自制制剂 前者为无菌、成分明确，使用较为方便。缺点是营养素不易调整，价格较高。后者可根据实际情况调整营养素成分；价格较低，制备方便灵活。缺点：维生素和矿物质含量不明确或差异较大；固体成分易沉降，浓度较高，不易通过细孔径鼻饲管；卫生及配制后的保存。 商品制剂：立适康（匀浆膳）（LESCON，西安力邦）,标准大分子聚合物配方,以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分，
15、所含的蛋白质是从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分离而来；糖类通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚体；脂肪来源于植物油，如谷物油、红花油、葵花油等；配方中蛋白质、糖类和脂肪分别占总能量的12%-18%、40%-60%和30%-40%。1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal(627kJ)1g，渗透压自300450mOsm/kgH2O不等，适用于多数病人。此外配方中尚含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。大分子聚合物制剂可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚） 安素（Ensure，雅培） 瑞素（
16、Fresubin，华瑞） 立适康（普通型）（LESCON，西安力邦）,高能量、高氮大分子聚合物肠内营养制剂,特点：高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.5-2kcal(6.278.36kJ)/ml，适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。主要制剂：瑞高（Fresubin 750 MCT，华瑞） 倍力安力加（Enercal Plus，惠氏）,含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂,特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来 的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径 较大的输注管。主要制剂：能全力（Nutrison
17、 Multi Fibre 纽迪希亚） 瑞先（Fresubin Energy Fibre，华瑞）,以氨基酸、肽类为基础预消化肠内营养配方,特点： 蛋白质来源于结晶氨基酸；糖来源于多聚糖或双糖；脂肪来源于植物油；组成分子量最小，渗透压高。该类配方的渗透压一般为400-700mOsm/kgH2O。适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。 主要制剂：维沃（Vivonex TEN，北京诺华） 爱伦多（Elental，日本味之素）百普素（Pepti-2000，纽迪希亚） 百普力（Peptison，纽迪希亚）,特殊肠内营养配方,1、肝功能衰竭
18、用肠内营养配方 ：支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高2、肾功能衰竭用肠内营养配方 ：该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质3、糖尿病用肠内营养配方：较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度，如瑞代4、肺疾患用肠内营养配方 ：脂肪含量较高，糖类含量很低5、单体肠内营养配方 ：含有单一营养素,6、高代谢肠内营养配方 适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者，以尽快维持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresst
19、ein等。 7、癌症病人营养配方 这种配方添加了-3多不饱和脂肪酸、RNA、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力。 如：瑞能（Supportan，华瑞） 8、婴儿肠内营养配方 仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。如 Nutramigen，Pregestimil等。,药理营养素在重症患者的应用-谷氨酰胺,谷氨酰胺是条件必须氨基酸，是肠粘膜、肾脏、免疫细胞的能源物资。血清Gln与住院病死率和APACHE评分的相关性已经得到了证实。 Gln供给方式：不同供给途径效果不同，除烧伤外，主要来自肠外途径。 Gln补充剂量：谷氨酰胺二肽0.5g/kg.d被认为是有效的药理剂量 Gln补充时机：推荐接受TP
20、N的重症患者，尽早添加药理剂量的谷氨酰胺二肽 Gln时需注意：肾功能障碍、氮质血症患者应慎用，老年患者使用过程中应注意尿素氮排泄能力监测,药理营养素在重症患者的应用-3PUFA,近年来有关肠内肠外补充-3PUFA临床研究均显示出在调控重症患者免疫炎症反应、改善重症患者预后的正性效果，但这一作用与疾病的严重程度有关。炎症反应轻和无器官功能障碍的围手术期患者似乎并未显示出优势。 2006年欧洲前瞻性多中心调查显示，腹部大手术、腹腔感染等接受TPN的重症患者，添加药理剂量的-3PUFA，抗菌药物使用与感染的发生率低，住院时间缩短、住院病死率下降。 对ARDS患者降低肺动脉压、改善氧合，住院时间及机械
21、通气时间明显缩短， -3PUFA改善预后效果呈量效依赖关系，推荐剂量为0.2g/kg.d，也有人认为调控炎症反应时药理作用剂量更高。,特殊重症疾病营养支持要点-急性肾衰,ARF期体内氨基酸谱附属改变，蛋白质的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾脏替代治疗，接受肾替代治疗的患者营养支持目标和其他代谢病一致。未接受肾替代治疗的应注意氮的清除能力和血清必须氨基酸和非必须氨基酸的比例。 ARF糖耐量下降和胰岛素抵抗，应注意含糖透析液/置换液对血糖的影响。 ARF脂蛋白酶活性下降，对脂肪降解和清除受到抑制 电解质紊乱是ARF常见的并发症，主要包括钾、磷、钙、镁代谢紊乱。 ARF期间维生素代谢也发生改变，水
22、溶性维生素通过肾脏替代大量丢失，除维生素K以外，脂溶性维生素常缺乏。,特殊重症疾病营养支持要点-急性呼衰,首选EN，并采取充分措施避免反流和误吸，必要时添加胃动力药 避免过度喂养，特别是过多的碳水化合物的补充，将增加CO2的产生，增加呼吸商。当能力供给量超过需要量的2倍时，将导致脱机困难 今年来自欧洲大样本、多中心、RCT研究显示，165例感染性休克与感染性休克合并ARDS的机械通气患者，应用添加鱼油及抗氧化维生素的EN，明显缩短机械通气时间与ICU住院时间，改善28天存活率。,特殊重症疾病营养支持要点-重症急性胰腺炎,EN仍应作为SAP首先选择的营养支持方式，但要求空肠营养管在屈氏韧带下30
23、60公分已远。 肠内营养液选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂为宜。 合并腹高压、严重肠麻痹、腹腔感染及肠瘘，此时充分的PN是必要的选择途径。 SAP患者输注脂肪乳并非禁忌，但应严密监测血脂水平，如甘油三酯4.4mmol/L，应慎用脂肪乳。血脂降低后应给予双能源，不含脂肪乳的PN不应超过2周，否则可造成必须脂肪酸的缺乏。 循环血中Gln浓度降低正常值的55%，肠粘膜完整性受到影响，此外，推荐早期应用药理剂量的-3PUFA,重症患者注重微量元素的补充,因含量少称为微量元素，但是同样具有重要生理作用。近年来维生素C、E与微量元素硒、铜、锌等抗氧化作用日益受到重视 老年人，既往营养状态差，
24、加速合成ATP，磷大量消耗，易于出现心率失常等。,修正“高代谢期间给予高能量”的供给策略，从“承受与需求”两方面进行考虑 重症患者的EN较一般患者面临着更大的困难和挑战，优化肠内营养措施可以可以提高营养效果 营养治疗是重症患者综合治疗的一个重要组成部分，重症治疗要充分重视原发病的治疗与脏器功能的保护，在此基础上给予营养支持才能获得最佳效果,1930,70,60,50,40,80,1937 Robert Elman 氨基酸+葡萄糖,1961 Avid Wretlind 安全的脂肪乳,脂肪系统,葡萄糖系统,1968 Stanley Dudrick 中央静脉插管,氨基酸系统,肠外营养发展的里程碑,氨
25、基酸,氨基酸含有氨基（-NH2）和羧基（-COOH）完全氧化后产生 4kcal/g 的能量自然界存在 300 种氨基酸，只有 20 种 AA 合成蛋白按机体的需要程度分为必需 AA半必需AA非必需 AA条件 AA-Glutamine,氨基酸的发展,1937 R.Elman-化学水解蛋白1944 Wretlind-酶水解蛋白1964 Wretlind-平衡结晶氨基酸1983 Furst-谷氨酰胺二肽制剂1990 牛黄酸儿童氨基酸制剂标准氨基酸制剂疾病特异型氨基酸制剂儿童型氨基酸制剂特殊添加氨基酸制剂,制剂分类,氨基酸的合理使用,平衡配比模式含全部足量的8种必需氨基酸含半必需氨基酸精氨酸和组氨酸含
26、绝大多数非必需氨基酸单个氨基酸不能超出限制 非蛋白热卡能量供给充分 足量的微营养素,Amino acid/nitrogen dosage ?,0.5 1.5 g (max. 2 g) /kg/day nitrogen 0.15 0.2 g/kg/day ca. 40% essential amino acids high quality Max. infusion rate: 0.1 g / kg and hour,脂肪酸的结构&命名,脂肪乳的发展,力能脂肪乳,英脱利匹特,尤文脂肪乳,橄榄油脂肪乳,结构脂肪乳,SMOF脂肪乳,Standard FE,Balanced FE,Optimum En
27、ergy,1961 瑞典 1976 美国,1984,1987,1998,2003,1995,中/长链脂肪乳剂的优点,大量临床与实验结果证实 中/长链脂肪乳剂在临床各个领域均有其代谢优势！,JPEN, 25 (2) Suppl., 2002,结构脂肪临床对照研究资料有限 结构脂肪具有物理混合中/长链脂肪乳剂结构和生化特征并优于后者 现从药理角度讲,应用酶学技术,开创了脂肪乳剂新领域,可根据各特殊代谢过程需要设计新型制剂,结构脂肪乳剂临床应用评价,含橄榄油脂肪乳剂具有良好的安全性和有效性,含橄榄油脂肪乳剂应用评价,含橄榄油脂肪乳剂在防止脂质过氧化优于其他长链脂肪乳剂,含橄榄油脂肪乳剂对机体免疫系统
28、影响少,适合于小儿和需长期肠外营养病人,药理营养素在重症患者的应用-谷氨酰胺,谷氨酰胺是条件必须氨基酸，是肠粘膜、肾脏、免疫细胞的能源物资。血清Gln与住院病死率和APACHE评分的相关性已经得到了证实。 Gln供给方式：不同供给途径效果不同，除烧伤外，主要来自肠外途径。 Gln补充剂量：谷氨酰胺二肽0.5g/kg.d被认为是有效的药理剂量 Gln补充时机：推荐接受TPN的重症患者，尽早添加药理剂量的谷氨酰胺二肽 Gln时需注意：肾功能障碍、氮质血症患者应慎用，老年患者使用过程中应注意尿素氮排泄能力监测,药理营养素在重症患者的应用-3PUFA,近年来有关肠内肠外补充-3PUFA临床研究均显示出在调控重症患者免疫炎症反应、改善重症患者预后的正性效果，但这一作用与疾病的严重程度有关。炎症反应轻和无器官功能障碍的围手术期患者似乎并未显示出优势。 2006年欧洲前瞻性多中心调查显示，腹部大手术、腹腔感染等接受TPN的重症患者，添加药理剂量的-3PUFA，抗菌药物使用与感染的发生率低，住院时间缩短、住院病死率下降。 对ARDS患者降低肺动脉压、改善氧合，住院时间及机械通气时间明显缩短， -3PUFA改善预后效果呈量效依赖关系，推荐剂量为0.2g/kg.d，也有人认为调控炎症反应时药理作用剂量更高。,感谢聆听，谢谢指导！,
