1、改良式球周麻醉下行青光眼小梁切除术眼科新进展 2006 年 2 月第 26 卷第 2 期RecAdvOphthalmolVo1.26No.2February2006?145?改良式球周麻醉下行青光眼小梁切除术盘如刚陈晓明李茅ApplicationofmodifiedperilxJIbaranesthesiaintrabeculectomyPANRU-Gang,CHENXiao-Ming,LiMao【Keywords】 pertbulbaranesthesia;glaucoma;tra-beculectomy【Ab.tract】ObjectiveToevaluatetheefficacyand8
2、afetyofthemodinedpertbulbaranesthesiaintra-beculectomyofglaucor1a.MethadsFtvehundredandninety-sixeyesof418casesofglaucomapatientsreceivedtheoperationoftrabeculectomyunderthemodifiedpertbulbaranesthesia.Boththeefficacyoftheanesthesiaandtntraoperattveorpostoperativecoinpltcattonswereevaluated.ResultsF
3、ourhun-dredandeightpatients(574eyes)cooperatedwellduringtheoperation.NoserioustntraoperattveorpostoperativeCO131pltcattonswereobserved.乃 reehundredandthtrty-threeeyesgotanimprovedcor-rectedvisionof2rowsmorethanthepreoperativeone.W11ile220eyescorrectedvisiongotnoimprovedand43eyesdropped.The10PSof489e
4、yes.88eyesand19eyeswerecontrolledintherangesof915mmHg(1kPa=7.5mmHg),1621mmHgand2125mmHgrespectively.ConclusionThemodifiedpertbulbaranesthesiaissafeandeffectiveforthetrabeculectomyofglaucomaandisappropriateformoreapplications.IReeAdvOphthalmol2006;26(2):145-146I【中图分类号】R779.62【文献标识码】A【文章编号】10035141(20
5、0602014502【关键词】球周麻醉;青光眼;小梁切除术【摘要】目的评价改良式球周麻醉下行青光眼小梁切除术治疗青光眼的安全性和有效性.方法对 418 例 596 眼各类型青光眼采用改良式球周麻醉,行常规青光眼小梁切除术,观察麻醉效果及其并发症.结果 408 例患者(574 眼)麻醉满意,患者能配合顺利完成手术,术中,术后未出现严重并发症.术后矫正视力提高 2 行以上 333 眼,视力不变 220眼,视力下降 43 眼.术后眼压在 915mmk(1kPa=7.5mmHg)者 489 眼,1621mmHg 者 88 眼,2125mmHg 者 19眼.结论改良式球周麻醉行青光眼小梁切除术安全性高,
6、麻醉效果好,麻醉并发症少,是一种值得推广的麻醉方法.眼科新进展 2006;26(2):145146青光眼小梁切除手术传统的麻醉方式为球后麻收稿日期:20050329 修回日期:20050616 本文编辑:周志新作者简介:盘如刚,男,1968 年 1 月出生,重庆永川人, 在读博士研究生,副教授.联系电话:02881876466(0);E-mail:pannrlgb.rn.corn作者单位:610041 四川省成都市,四川大学华西医院眼科中心Receiveddate:Mar29,2005Accepteddate:Jun16,2005FromtheDepartmentofOphthalmology
7、,WestChinaHospital,SichuanUniversity,a“610041,SichuanProvince,China醉和球周麻醉,球后麻醉并发症较多,包括眼球穿通伤,球后出血,视神经损伤,暂时性失明等,传统球周麻醉中眼球穿通伤,视神经损伤较少见,但不能完全消除这些并发症.我们于 2002 年 1 月2004 年 12月通过对经角膜缘结膜剪开采用改良式球周麻醉下行青光眼小梁切除术,麻醉效果好,现报告如下.1 资料与方法1.1 一般资料选择适应证明确需要做小梁切除的青光眼患者,全麻患者除外.本组患者共有 418 例(596 眼 ),男 172 例 238 眼,女 246 例 35
8、8 眼;年龄1784 岁(平均 52.4 岁). 急性闭角型青光眼 145例 180 眼,慢性闭角型青光眼 156 例 229 眼,开角型青光眼 92 例 148 眼,继发性青光眼 15 例 21 眼,发育性青光眼 10 例 18 眼.535 眼(89.7%)术前眼压控制在 30mmHg(1kPa=7.5mmHg)内,61 眼(10.3%)术前眼压为 3040mmHg.1.2 手术方法术前 1015rain 用 0.4%盐酸奥布卡因滴眼,每次 1 滴,共 2 次.常规消毒铺巾,开睑器开睑,嘱患者注视鼻下方,于颞上象限在上直肌和外直肌之间角膜缘,放射状剪开球结膜和筋膜囊 1nqin,2%利多卡因
9、与 0.75%布比卡因 2:1 混合,用钝头弯针(粘弹剂注射针头制成,弧度和眼球相似)在切口处球结膜下注射麻药形成结膜局限隆起,将钝头弯针经过筋膜囊切口在巩膜壁表面沿眼球弧度向球后间隙进针至角膜缘后 1620nqin 即眼球赤道部稍后注射麻药 3mL.上直肌牵引缝线,作以穹窿为基底的结膜瓣,常规作小梁切除术.其中,125 眼(21%)术中使用 0.04%丝裂霉素 C 棉片局部浸润,60 眼(1O.1%)可拆式巩膜瓣缝线 ,86 眼(14.4%)局部筋膜囊切除,术毕地塞米松 2nag 和妥布霉素 2 万单位用钝针头从两侧结膜切口人针行结膜下注射.手术持续时间 1521min.1.3 麻醉效果评价
10、麻醉效果评价分 3 级.I 级:手术全过程患者无疼痛,眼球活动明显受限,能顺利完成手术;II 级 :手术全过程中患者有轻微疼痛,眼球不自主转动,但能较好的配合完成手术;级:手术全过程中疼痛明显,精神紧张,不能配合手术,需要追加麻药才能完成手术.2 结果2.1 麻醉效果 I 级 428 眼(71.8%), 级 146 眼?146?眼科新进展 2006 年 2 月第 26 卷第 2 期RecAdvOphthalmolVo1.26No.2February2006(24.5%),级 22 眼(3.7%).525 眼(88.1%) 筋膜囊下注射时没有疼痛,71 眼(11.9%)筋膜囊下注射时感到轻微的不
11、适;62 眼(10.4%) 术毕球结膜下注射时感到不适.2.2 术后眼压术后 1 月复查眼压,眼压为 915mmHg 者 489u1(82.0%),眼压为 1621mmHg 者88 眼(14.8%),眼压为 2125mmHg 者 19 眼(3.2%),通过眼球按摩后眼压正常.2.3 术后矫正视力术前矫正视力无光感者 12Dl,光感0.05 者 102 眼,0.060.2 者 183 眼,0.30.6 者 184 眼,0.7 以上者 115 眼.术后 1 月复查矫正视力,术后矫正视力和术前相比视力提高 2 行以上者 333u1(55.9%),视力不变者 220 眼(36.9%),视力下降者 43
12、 眼(7.2%).2.4 麻醉的并发症术中和术后未出现球后出血,眼球穿通,暂时性失明,视神经损伤等阻滞麻醉相关的并发症.3 讨论改良式球周麻醉安全性高,并发症少.传统青光 I11/1,梁手术多采用球后或球周麻醉 ,球后麻醉并发症包括眼球穿通伤,球后出血,缺血性视神经病,眼外肌麻痹,误将麻醉药注入视神经鞘内或注入血管导致暂时性失明,呼吸停止等 l1I3j.眼球穿通伤是球后麻醉最严重的并发症之一,特别是有高度近视巩膜葡萄肿的患者,虽然发生率极低,但常危及视力,其发生主要是因为锐针头在眼周深部注射时伤及眼球.球后麻醉还可因麻醉药物使视神经纤维传导中断引起暂时性或永久性视力丧失,特别是对管状视野的青光
13、眼患者手术.传统的球周麻醉不能完全消除这些并发症 l4j,只是其发生率比球后麻醉有所降低.同时,球周麻醉要达到满意的效果,有 50%的患者需要术中补充注射麻药,这就相应的增加了并发症的发生率.本组采用经角膜缘结膜剪开行改良式球周麻醉,钝头弯针头进入球后筋膜囊下注射,不易损伤眼球壁及眼球周围组织,明显减少了术中术后并发症的发生.该麻醉方式起效快,麻醉稳定,持续时间长.与传统的球周麻醉不同的是,传统的球周麻醉是将麻醉剂注射在 Tenon 囊内,而本方法是将针头沿巩膜表面弧度进入至赤道部稍后的 Tenon 囊下注药,麻醉剂易于扩散渗入球后间隙 J.眼球筋膜囊是一个弹性袋,使眼球能在眼眶中转动,筋膜和
14、巩膜之间有纤细,松弛的结缔组织连结,注射药物被限制在表层巩膜和眼眶筋膜(Tenon 囊 )之间,局麻药物通过筋膜囊很快扩散到球周及球后的间隙,支配眼球感觉的睫状神经从巩膜外间隙通过,麻药浸润到睫状神经周围而导致支配眼球的感觉神经阻滞,能产生与球后麻醉相似的镇痛和限制眼球转动作用.大部分研究表明球周麻醉麻药量小于 2mL,可能会出现支配眼球的部分运动神经不完全阻滞,特别是眼睑运动阻滞不全,如果增加麻药的剂量,麻药可以扩散至眼外肌的鞘膜而产生良好眼球运动阻滞.本组将利多卡因和布比卡因混合,充分发挥 2 者的作用,利多卡因起效时间快(约 46rain), 而布比卡因麻醉作用强(比利多卡因大 4 倍)
15、,持续时约 412h.利多卡因和布比卡因混合直接注射在 Tenon 囊下麻醉用药量少,对眼组织刺激小,起效时间快,作用时间长,麻醉可靠,稳定,有充分时间顺利完成手术,大部分患者在术后也不会出现疼痛症状.该麻醉方式操作简单,对眼部组织损伤小,术后眼部反应轻.钝针头进入结膜和筋膜囊下是在直视下完成,位置准确,可以减少因为锐针头在眶周盲目注射导致的并发症;同时,针头进入部位选择在手术相对应的球结膜切口,以减少对眼组织的损伤,筋膜囊下注射麻药的切口就是要做青光眼手术的切口,术毕时也从结膜切口两侧用钝针注射抗生素,这样,手术区结膜保护完整,不会造成因结膜损伤而导致的浅前房.用该麻醉方式行青光眼小梁切除术
16、操作中需要注意以下几点:(1) 结膜和筋膜囊的切口位于角膜缘,一次剪开球结膜和筋膜囊,暴露巩膜,钝头弯针贴着巩膜壁向后推进较容易到达筋膜囊下;(2)钝头针在上直肌和外直肌或内直肌之间进入,避免造成上直肌损伤;(3) 对多次青光眼手术的患者 ,由于原手术部位产生的组织瘢痕,麻醉的结膜切口选择在无结膜瘢痕象限;(4) 注射麻醉药物量不宜过多 ,一般 34mL 足够,减少筋膜囊肿胀;(5)钝针头沿眼球前后径线方向缓慢进针,遇有较大阻力,提示钝针偏向筋膜或巩膜,适当调整方向,待阻力不大时继续进针到眼球赤道附近,整个操作过程动作轻柔.本组病例结果显示:改良式球周麻醉应用于青光眼小梁切除术,不仅避免了球后
17、麻醉或传统球周麻醉的并发症,而且麻醉效果好,安全性高,操作简单,对眼部组织损伤小,并发症少,是一种值得推广的麻醉方法.参考文献1SalamaH,FarrAK,GuytonDL.AnesthetlcmyotoxlcltyasacaHseofrestrictivestrablsmusafterseleralbuldlngsurgerylJJ.Retlrm2000;20(5):478.482.2MoorthySS,zafferR,RodrlguezS,KslazekS,YeeRD.ApneaandseizuresfollowingretrobulbarlocalanesthetlclnJectlon
18、lJ1.JCnnAmesth2003;15(5):267-270.3IianSK,KimJH,HwangJM.Perslstentdlp1opiaafterretrobularanesthesia【JJ.JCatatactRefractSu 娼 2004;30(6):1248-1253.4LakeD,MearzaA,IortidesA.Consequenceofperforationduringperlbulbaranesthesiainanonlyeye【JJ.JCataractRefractSurg2003:29:2234-2235.5LlHK,AboulelshA,GradyJ,GroeschelW,Gn1KS.Sub-TenonSinjectlonforlocalanesthesiainposteriorseg-mentsurgeryJ.Ophthalmology2000;107(2):4l-47.
