1、靶控输注技术用于儿童咪唑安定氯胺酮静脉复合麻醉的临床研究 摘要 目的：探讨靶控输注（TCI）咪唑安定复合氯胺酮用于小儿麻醉的可行性和安全性。方法：回顾性分析我院2010年67月外科收治住院的择期手术患儿30例临床资料。结果：麻醉后低氧血症（SpO295%）的发生率在K组、MK组分别是6.67%、13.33%，无SpO2低于90%的病例；TCI咪唑安定（200 ng/ml）复合氯胺酮时，K组和MK组氯胺酮的用量分别为（15.584.12）mg/kg和（8.651.54）mg/kg，减少44.49%；K组和MK组术后躁动，恶心呕吐发生率分别为20.00%和6.67%（P0.05）。结论：TCI咪唑
2、安定200 ng/ml用于儿童静脉麻醉是安全可行的，循环呼吸系统不良反应发生率低。 关键词 靶控输注 咪唑安定 氯胺酮 儿童 麻醉 中图分类号 R614文献标识码 文章编号1673-7210（2011）02（c）-031-03 Clinical study of TCI technology for children with combined anesthesia of Midazolam and Ketamine REN Anhu (Department of Anesthesia, Shexian Hospital of Hebei Province, Shexian 056400, C
3、hina) Abstract Objective: To investigate the feasibility and safety for pediatric anesthesia of TCI Midazolam combined with Ketamine. Methods: The clinical datas of 30 cases elective surgery in children in our hospital from June 2010 to July were retrospectively analyzed. Results: The incidence of A
4、nesthesia hypoxemia (SpO295%) in K group and MK group was 6.67%, 13.33% respectively, non SpO2 less than 90% of cases; TCI Midazolam (200 ng/ml) compound Ketamine, the dosage of Ketamine K group and MK group was (15.584.12) mg/kg and (8.651.54) mg/kg respectively, decreased 44.49%; the incidence of
5、postoperative dysphoria, nausea and vomiting of K group and MK group was 20.00% and 6.67% (P0.05). Conclusion: TCI Midazolam 200 ng/ml intravenous anesthesia for children is safe and feasible, incidences of adverse reaction of circulatory and respiratory system are low. Key words Target controlled i
6、nfusion; Midazolam; Ketamine; Children; Anesthesia 氯胺酮与咪唑安定配伍应用能加强相互的麻醉诱导作用，镇痛镇静效果更完善。是否可以将靶控输注（target controlled infusion, TCI）技术用于小儿咪唑安定与氯胺酮复合麻醉并克服单次用药的不足尚未见有关报道。尽管现在临床应用的通用型TCI泵可以进行小儿靶控输注，因其多选用成人药代动力学模型，其准确性也受到质疑。在认真研究了小儿药代动力学特点后，笔者依据患儿年龄分布比例扩大中央室容量，择期手术和检查的115岁患儿应用的结果，临床效果满意。笔者通过对2010年67月外科收治住院的
7、择期手术患儿30例进行观察，现总结如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本文资料根据我院2010年67月外科收治住院的择期手术患儿30例， 其中，男12例，女18例；ASA级；年龄（3.02.2）岁；体重（21.312.1）kg。排除标准：过度肥胖儿，严重心、肝、肾及神经系统疾病者。随机分为两组，每组15例，K组（15例）单用氯胺酮静脉麻醉，MK组（15例）TCI咪唑安定复合氯胺酮静脉麻醉。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较无明显差异（P0.05），具有可比性。 1.2 麻醉方法 常规术前准备，患儿均行术前4 h禁食，2 h禁水。患儿入手术室后，开放静脉通路，不合作患儿，手术开始前用阿
8、托品（0.01 mg/kg）及复方冬眠灵。用量以氯丙嗪1 mg/kg体重计算（体重25 kg者仅用25 mg），术前30 min肌注。患儿安静入睡后，面罩给氧，备口咽通气道。监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）及呼吸频率（R）。连接国产思路高TCI-I型靶控输注泵，K组：给予氯胺酮（由连云港恒瑞制药有限公司提供，规格：100 mg/2 ml 每支）2 mg/kg诱导剂量静注后，以2.0 mg/（kgh）开始泵入氯胺酮，术中根据麻醉需要调节泵入速度。MK组： 以200 ng/ml（效应室靶浓度）开始TCI咪唑安定（由徐州恩华药液集团有限公司提供，规格：10 mg/2 ml
9、每支）切皮前给予氯胺酮1.5 mg/kg静脉诱导量后，以1.5 mg/（kgh）持续开始泵入氯胺酮，术中根据麻醉需要调节氯胺酮的泵入速度。如果患儿SpO295%，给予面罩吸氧，必要时辅助呼吸；术中按需补充血容量；严密观察上述指标，手术结束未清醒患儿送恢复室，记录药物总量及苏醒时间。 1.3 麻醉监测 1.3.1 全程监测记录患儿HR、SBP、DBP、SpO2。 1.3.2 记录用药时间、TCI值、切皮时间，患儿术中肢动、吞咽、流泪等体动反应。 1.3.3 判断麻醉深浅的临床指标：出现肢动、头动、呻吟、吞咽、睁眼等主动反应，判为麻醉浅。流泪、心率加快等不列入主动反应指标。 1.4 统计学方法 数
10、据由SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量数据用平均数标准差（xs）表示，计数资料用百分数或例数表示。组间数据采用t检验和2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组一般资料比较 两组患儿年龄、性别比例、体重、病种及手术时间等比较，差异无统计学意义（P0.05），见表1。 2.2 呼吸系统的变化 K组、MK组低氧血症(SpO295%)发生率分别为6.67%、13.33%，无SpO2低于90%的患儿，见表2。 表2 两组患儿麻醉后SpO2的变化 n（%） 与K组比较，2=2.518，*P0.05 2.3 循环系统的变化 两组患儿HR、SBP、DBP在用药前差异无统计学意
11、义，麻醉后K组、MK组HR、SBP、DBP均有所降低，但统计学处理差异无统计学意义(P0.05)，见表3。 本研究中两组患者的麻醉维持量，对切皮运动反应发生率见图1；需单次追加用药加深麻醉的比例（对照组40%，观察组0）；维持期间运动反应发生率见图2。 K组MK组 图1 对切皮运动反应发生率(%) K组 MK组 图2 维持期间运动反应发生率（%） 2.4 氯胺酮用量及术后不良反应 K组和MK组应用氯胺酮的量分别为（15.584.12）mg/kg和（8.651.54）mg/kg，MK组比K组减少44.49%，两组相比差异有统计学意义(P0.05)。K组中有3例(20.00%)，MK组中有1例(6
12、.67%)发生躁动、恶心呕吐。见表4。 表4 两组患儿氯胺酮的用量、术后副反应比较 3 讨论 TCI的特点：当静脉全麻药血中浓度达到满意时，药液输注速度自动调节，无需再调控，从而避免了计算输注速度，使静脉麻醉使用更方便，易于调控Targetconc，基于患者实际或预期的反应输注系统能迅速给药达到预期血中浓度，并按要求自动控制加以维持TCI系统主要部分。所用药物的药代模式；人群药代参数资料；输液泵和微机硬件；微机程序和模拟(来自药代模式)转换至输注控制系统；选择药代模式和模拟以决定TCI系统进行工作，TCI系统操作简便。原理：与吸入全麻实施相似设置所需血中浓度(Tagetbloodconc)按手
13、术刺激调节需要的浓度，易于测定麻醉浓度，通过TCI系统使血中浓度成比例地变化。TCI方法：避免血中浓度过高，维持循环平稳，减少呼吸抑制。采用特殊输注泵“Diprifusor”使用异丙酚药代模块，输入所需血中浓度得出异丙酚输注速度mg/（kgmin或h）自动调控输注泵工作设置新的所需血中浓度，调节麻醉浓度自动调控给药速度。 本研究采用TCI技术对儿童实施咪唑安定复合氯胺酮麻醉，维持咪唑安定为恒定血药浓度而根据需要调节氯胺酮的用药速率，取得了良好的麻醉效果。以咪唑安定效应室药物浓度为目标浓度，克服了通常以血药浓度为目标浓度所带来的浓度差异和时间差异的缺点。氯胺酮小剂量能发挥强效镇痛作用，起效和作用
14、持续时间与异丙酚类似，但易引起交感神经兴奋，导致心率加快、血压增高、术后苏醒期常有恶梦等不愉快精神症状等。该药在临床起到镇静、镇痛的同时，对维持循环系统稳定有作用，此外还可提高患儿苏醒质量。 本研究两种药物均有呼吸抑制作用，应用中应注意呼吸管理。所表现的心血管效应仍以抑制为主，尤其是心率下降，而儿童心血管主要以加快心率作为代偿手段，因此术中调控心率是必要的。目前的静脉麻醉药较多，且大多可有效地用于静脉麻醉诱导和维持，但尚没有一种能提供完善的麻醉而不产生不良反应和恢复延迟的方法，因此有必要联合使用催眠、遗忘、镇痛、肌松药等以满足每个患者的需要。 综上所述，TCI咪唑安定200 ng/ml复合小剂
15、量氯胺酮用于儿童麻醉是安全可行的，可明显减少氯胺酮用量以及该药引起的术后躁动、恶心呕吐等副反应，是小儿腹部及四肢手术的一种理想麻醉方法，值得推广应用。 参考文献 1江伟,谢抒.年龄对Diprifusor靶控输注用于椎管内麻醉清醒镇静的影响J.临床麻醉学杂志,2003,19(9):534-536. 2赵艳,蒋建渝,吴新民.靶控输注咪达唑仑系统用于术中镇静临床效能的评价J.中华麻醉学杂志2002,2(22):80-83 3陈默曦,许涛,江伟.氯胺酮在疼痛治疗中的应用及研究进展J.临床麻醉学杂志,2009,25(8):735-736. 4Heller AR, Lity RJ, Djonlagici,
16、 et al. Combined anesthesia with epidural catheter. A retrospective analysis of perioperative course in patients ungiong radical prostatectomy J. Anaesthesist,2000,49(3):949-959. 5Wathen JE, Roback MG, Mackenzie J. Does midazolam alter the clinical effects of intrvenous ketamine sedation in childrenJ. Ann Emery Med,2001,36(5):579-588 6肖文静,邓晓明,罗茂平,等.咪唑安定复合小剂量氯胺酮在局部浸润麻醉术中镇静镇痛的研究J.中华麻醉学杂志,2001:21(7):440-441 7黎明,何见平,孙静,等.咪唑安定的镇静遗忘在骨科手术中的应用J.临床麻醉学杂志,2004,20(1):47. 8王陆,张倩,王依力,等.咪唑安定用于硬膜外麻醉镇静J.临床麻醉学杂志,2006,22(3):308-309. （收稿日期：2010-12-24） “本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”第 8 页 共 8 页
