1、高血糖症，围术期医学知识的必修课-从美国麻醉学杂志栏目改变和转载 AHA 2008“高血糖症与急性冠脉综合症科学声明”谈起东南大学附属中大医院麻醉科 景亮麻醉学突飞猛进的发展，使得麻醉学与其他学科的联系日趋紧密，麻醉专业领域学术内容的扩展和学科建设内涵也日新月异。更新麻醉学知识，学习相关学科知识尤其是权威学术机构颁布的科学声明和指南，对提高麻醉质量有极大的推动作用。今年 7 月，美国麻醉学杂志宣布对麻醉学杂志的栏目进行更改，将原来的临床研究，实验室研究，疼痛与区域麻醉，医疗经济等常设栏目更改为 围术期医学，危重病医学，疼痛医学三大栏目，并在同期发表和转载了两篇文章：1.氧和地球生命：一个麻醉医
2、生对氧的进化、发现、了解、利用的认识1（作者：Sten Lindahl M.D., Ph.D. 瑞典Karolinska Hospital and Institute 麻醉学与重症治疗科教授, 诺贝尔医学和生理学奖评审委员会资深委员，著名国际麻醉学研究专家和学术领导人） ；2. 高血糖症和急性冠状动脉综合征：美国心脏协会（AHA）糖尿病委员会关于营养，体育活动和新陈代谢的科学声明2。针对栏目更改和这两篇文章，同期杂志还刊登了杂志主编 Eisenach, James C. 教授及 Kersten, Judy 教授撰写的题为“科学与麻醉学使命 ”的重要述评3。此清楚的表明作为作为引领全球麻醉学进展
3、的学术杂志，高度关注麻醉学科内涵的发展，对麻醉学科涵盖内容作了明确的诠释（围术期医学，危重病医学，疼痛医学） ，将临床麻醉归类于围术期医学。同时指出，基于询证医学和大型多中心临床研究所得结果所作出的重大疾病诊疗指南意见和科学声明在麻醉医疗实践中有重要指导意义。AHA 的科学声明表明高血糖症显著增加了急性冠状动脉综合证（ACS）住院死亡率，是住院病人心血管危险性增加的一个独立预警信号。无论是否已诊断为糖尿病，高血糖症都是围术期常见的症候，且常合并糖尿病性心脏病、急性冠脉综合证、代谢综合证、胰岛素抵抗等增加了手术和麻醉的风险，是围术期医学实践中应该高度重视的问题，本文对 AHA的科学声明主要内容作
4、了节选和编译，同时也对所涉相关背景问题作了介绍。一、 糖尿病的诊断标准改变了吗？世界卫生组织(WHO)自 1965 年开始发布糖尿病诊断和分类指南。指南上一次更新是在1998 年，中华糖尿病学会也于 1999 年正式采用这一新的诊断标准和分型。2005 年 11 月WHO 和国际糖尿病联盟(IDF)联合技术专家组在瑞士日内瓦召开会议，对现有 WHO 指南进行了回顾和更新。2006 年 12 月在南非开普敦召开第 19 届世界糖尿病大会。WHO 和 IDF 共同发布了关于糖尿病和中间型高血糖(intermediate hyperglycaemia)的定义、诊断和分类新指南的 7 个建议。概括如下
5、：1.糖尿病诊断标准：仍沿用目前 WHO 糖尿病诊断标准-空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dl)或 2 小时血糖11.1 mmol/L(200mg/dl)。2.正常血糖水平：目前不能准确定义正常血糖水平，因此“正常血糖”应指发生糖尿病或心血管疾病危险较低的血糖水平，即低于中间型高血糖定义的血糖水平。3. 糖耐量受损(IGT)：空腹血糖11 mmol/L 的 AMI 住院病人, 进行了严格控制血糖（连续静滴 insulin-glucose 24h, 继之多次皮下注射胰岛素)和常规控制血糖的随机对照研究,结果表明精确组得到更好的血糖控制和降低了出院后 1，3.4 年的死亡率。在一项标志
6、性 ICU 病人血糖控制的研究中，用胰岛素精确治疗将血糖靶控在 80 - 110 mg/dL，ICU 住院时间5 天人群中，外科手术病人在 ICU 的死亡率从 8减少到 4.6，住院病人的死亡率从 10.9降到 7.2。且相应的 ICU 并发症如肾衰、败血症、输血率也明显降低 41-50，更值得称道的是低血糖发生率也几无发生。这些结果清楚提示控制高血糖比关注胰岛素应用剂量更重要。有趣的是类似这种胰岛素精确治疗的益处，在已知糖尿病人却未能获得同样效果。此再次证明，控制血糖和改善预后之间的连系在已患或未患糖尿病人群中是不同的。所以，对 ACS 病人，尤其是其在 ICU 停留时间200 mg /dL
7、，再投入胰岛素)的随机对照观察。结果表明血糖严格控制没有减低心脏手术患者围术期不良指标的发生率，反而出现的死亡和中风高于常规控制血糖组10。一项 10000名ICU患者的队列研究（cohort study）表明, 应用严格血糖控制所导致的低血糖发生率并不像van den Berghe等报道的5，而是高达30%-40%11。同样，一项针对严格控制血糖和常规控制血糖对ICU患者预后影响的Meda-Analysis(符合入选指标的1358项临床研究，34项随机对照研究)也表明严格控制血糖除了减少了ICU患者的败血症发生率外，没有降低ICU患者的住院死亡率，同时增加了低血糖发生率12。虽然目前对围术期
8、血糖控制采用“严格控制”还是“常规控制”尚待进一步的临床观察和研究，但应用胰岛素的多种药理学特性，尽力优化血糖到安全范围，减少围术期并发症和提高患者安全性得到多数专家的认可。对高血糖的临床治疗中很难将血糖控制到80-110mg/dL，专家主张将其控制在140 -180 mg/dL可能获得最大的治疗益处13。实际运用中究竟采用“严格控制”还是“常规控制”还需根据患者的具体情况，制定个体化方案，慎重选择血糖控制范围，最大限度减少因低血糖症带来的并发症。综上所述，高血糖症常出现在创伤、感染、重大手术后和其它危重患者病程中,患者常伴有糖尿病性心脏病、胰岛素抵抗或代谢紊乱，增加了麻醉和围术期医疗风险。由
9、于手术医生可能对此相关的病理生理改变疏于重视，相应的治疗措施可能滞后，尤需麻醉医生提高围术期医学知识，在治疗中予以高度重视，选用适当模式的胰岛素治疗，以改善危重患者的高血糖及其毒性状态,减少并发症与死亡率。参考文献1 Lindahl SGE: Oxygen and life on Earth: An anesthesiologists views on oxygen evolution, discovery, sensing, and utilization. Anesthesiology, 2008; 109:7-13. 2 Deedwania, Prakash, Kosiborod, Mi
10、khail, Barrett, Eugene, et al. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2008;117;1610-1619.3 Eisenach, James C., Kersten, Judy. Science and the
11、Mission of Anesthesiology. Anesthesiology, 2008, 109(1): 1-2.4 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):13591367.5 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2008. Diabetes Care. 2008;31(s
12、uppl 1):S12S54. 6 Dellinger RP, Levy M, Carlet J, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008; 34(1):17-60.7 Institute for Healthcare Improvement. Implement effective glucose control: establish a glycemic
13、 control policy in your ICU. Accessed July 20, 2008. http:/www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Changes/ImplementEffectiveGlucoseControl.htm . 8 Harold L. Lazar, Stuart R. Chipkin, Carmel A. Fitzgerald, et al. Tight Glycemic Control in Diabetic Coronary Artery Bypass Graft Patients Impr
14、oves Perioperative Outcomes and Decreases Recurrent Ischemic Events. Circulation. 2004;109:1497-1502.9 Patrick Lecomte, Luc Foubert, Frank Nobels, et al. Dynamic Tight Glycemic Control During and After Cardiac Surgery Is Effective, Feasible, and Safe. Anesth Analg 2008;107:518.10 Gunjan Y. Gandhi, M
15、D, MSc; Gregory A. Nuttall, MD; Martin D. Abel, et al. Intensive Intraoperative Insulin Therapy versus Conventional Glucose Management during Cardiac Surgery. A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2007;146:233-243.11 Treggiari MM, Karir V, Yanez ND, et al. Intensive insulin therapy and mortality in cr
16、itically ill patients. Crit Care. 2008;12(1):R29. 12 Renda Soylemez Wiener, Daniel C. Wiener, Robin J. Larson. Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults. A Meta-analysis. JAMA.2008, 300(8): 933-944.13 Preiser JC, Devos P. Current status of tight blood sugar control. Curr Infect Dis Rep. 2008，10(5):377-82.
