1、1腹腔镜外科杂志，2003，8（2）：121-123腹腔镜在胃癌诊治中的应用现状和展望(综述)张健 王存川暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科(广州, 510630)随着 1987 年首例腹腔镜胆囊切除术的成功施行，开创了腹腔镜微创外科手术的新纪元，促使了具有创伤小、疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点的腹腔镜技术的迅速发展，但目前主要是在胆道外科领域的发展应用，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗有症状胆囊疾病首选的金标准术式。但在胃肠道外科，特别是在胃癌诊治方面，虽手术例数在逐年上升，但还处于相对滞后阶段。这包括被人们接受程度及临床应用等方面。本文根据国内外文献资料对腹腔镜在胃癌诊治中的应用情况作一综述
2、。一、腹腔镜与胃癌的术前诊断及临床分期胃癌的正确诊断和精确的临床分期将直接影响合理治疗方案的选择。分期错误可直接导致治疗出现偏差，分期过高可致部分病人失去治愈机会或承受扩大手术带来的额外风险，即过度治疗（overtreatment） ；而分期过低又可导致治疗不足（undertreatment） ，增加术后复发率。传统的检查方法，如胃镜、GI、 CT、B 超等均是判断胃癌的诊断及浸润深度和腹腔内转移、淋巴结转移范围的常用检查手段，但准确性不高，如腹部 CT 诊断腹腔内转移性肿瘤的假阳性率可达 40%1左右，腹水细胞学检查仅有 50%80%的病例可找到癌细胞 2。而术前腹腔镜检查可以直视下观察到原
3、发病灶的部位、性质、浸润程度及淋巴转移和腹膜转移的程度和范围，还能观察到邻近的组织器官是否受到侵犯。安之元等 3报道腹腔镜诊断腹膜转移癌灶具有较大的价值，从而使那些腹腔内有广泛转移，全身情况不良的患者避免了剖腹探查手术。另外还可通过腹腔镜对可疑病灶进行活组织病理学检查，以完善临床和影像诊断结果，为鉴别诊断和临床分期提供进一步的根据，从而使治疗方案更为合理 4。一些有经验的外科医师如 Warshaw 和 Breean 提倡把腹腔镜作为临床诊断和分期的常规程序。国内有报道利用 2mm 零度针形腹腔镜（2mm Minisile Type Laparoscope,美国外科公司）在局麻下进行术前检查，必
4、要时在胃镜的配合下可了解原发病灶的部位、大小、性质、数量及转移情况，在胃镜下胃粘膜注射微颗粒活性炭 CH40 对判断淋巴结转移情况有一定的意义，当不便与其他结节鉴别时可行针吸活检。腹腔镜超声影像技术（Laparoscopic Ultrasonography,LapUS）是一种由腹腔镜和超声装置相结合的新技术，主要由数字式视频摄像系统、腹腔镜高分辨率超声系统和数字式双图象显示系统三个子系统组成。通过腹腔镜专用超声探头（軸直径 10mm，长度 31cm，频率 8Mhz）与被检器官直接接触扫描，对肿瘤病灶部位、浸润范围、深度及周围血管管道关系、肝脏、腹膜有无转移及腹腔淋巴结是否肿大进行重点检查，对可
5、疑病变在腹腔镜超声探头引导下进行穿刺活检，从而判断肿瘤有无转移、能否切除。胃壁在 LapUS 下的表现为高低高低高五层回声结构，分别代表粘膜界面、粘膜层、粘膜下层、固有肌层和浆膜层。根据肿瘤浸润管壁层次深度、淋巴结肿大情况和肝脏腹膜有无转移可进行诊断分期，也是行胃癌根治术淋巴结清扫范围的重要依据之一。Anderson5前瞻性比较了术前 CT、BUS 和 LapUS 对食管胃肿瘤的 TNM 分期，指出 LapUS 对原发肿瘤、淋巴结转移情况比常规术前检查具有更准确的判断能2力（前者 91比 64，后者 91比 62） ，可明显提高肿瘤分期诊断的正确性，提高肿瘤切除率高达 97。Finch 6对
6、CT、腹腔镜和腹腔镜超声进行了前瞻性对比研究，结果腹腔镜超声对胃肠肿瘤可提供准确 TNM 分期，能够区分是早期胃癌还是进展期胃癌，有助于外科治疗方法的选择，从而避免了不必要的剖腹探查术。二、早期胃癌的腹腔镜手术切除治疗早期胃癌是指病变局限于粘膜或粘膜下层，无论有无淋巴结转移的胃癌，其在肉眼下可分为隆起型、浅表型和凹陷型三种病理类型，其外科治疗五年生存率可达 9597。粘膜内癌淋巴结转移率为 25，而粘膜下层癌为1020。目前早期胃癌外科治疗的主要手术方式是胃癌 D2 根治术，仅行D0 或 D1 术式是不够的。但也有人主张：因早期胃癌术后淋巴结复发者仅占少数，且没有转移的淋巴结具有产生抗体及阻止
7、和清除肿瘤细胞的功能，故清扫范围不应过大，对未伴有溃疡的粘膜层癌小于 2cm 的可以缩小手术切除范围，行 D1+N07 清扫术；对直径小于 1cm 的肿瘤可以不必清扫淋巴结，甚至行内镜切除 7,8。90 年代初，日本外科界大桥等 9率先研究了腹腔镜下早期胃癌切除术，尤其是粘膜内癌普遍采用缩小手术，如内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）,它要求肿块浸润深度限于粘膜内层，直径小于 2.0cm 的a 型或直径小于 1.0cm 的c 型肿块或位于粘膜下层，直径1.0cm。手术方法可分为三种 10：腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内粘膜切除术、腹腔镜辅助的胃
8、远端切除术。腹腔镜胃局部切除术，主要用于胃前壁的病灶，是通过胃壁全层缝线提起法和“T” 型棒胃内插入提起法两种方法提起病灶 11，在距离病灶边缘 1.0cm 以上范围内用 Endocutter 或 Endo GIA 将提起的病灶连同部分胃壁一起离断，将创面严密止血，必要时涂以纤维蛋白胶，也有报道通过小切口法腹腔镜辅助下胃局部切除术。腹腔镜胃内粘膜切除术，主要用于胃后壁的病灶，可分为两种：PTEMR 12和经胃瘘腹腔镜下粘膜切除术 13。PTEMR 经右上腹 5mm 穿刺孔置肠钳暂时夹闭十二指肠，经胃管向胃内充气，在腹腔镜引导下在大弯侧胃前壁插入10mmTrocar 并跟入腹腔镜，在其上方 34
9、cm 左右两侧分别经皮、经胃壁插入2 把 5mmTrocar 入胃内，跟入操作器械。当找到病灶后注入 10ml 生理盐水入病灶粘膜下层，用电刀切除粘膜的边缘应距肿块边缘 1.0cm 以上，注意电刀深度，勿损伤肌层和浆膜层。术毕后，借助胃镜三爪钳取出标本，最后缝合病灶边缘的粘膜，退出腹腔镜至腹内，建立气腹，逐一缝合胃壁各穿刺部。经胃瘘腹腔镜下粘膜切除术在上腹正中切一 4.0 cm 切口进腹，提起并切开胃前壁，全层贯穿缝合 810 针固定于皮肤上，形成暂时性胃瘘。亦可用 Ponsky 等 13提出的内镜下胃造瘘术。然后将 Buess 型手术用视野镜经胃瘘插入胃内，其视野中心部对准病灶后固定于手术台
10、上支持装置。按 PTEMR 式切除病灶，拔出器械，缝合胃瘘口胃壁，必要时留置引流管。腹腔镜辅助的胃远端切除术 可分为腹腔镜辅助的 B-式胃大部切除术 14和 B-式胃大部切除术 14。B-式胃大部切除术，在病灶定位、网膜游离和血管处理后，将右肋缘下切口扩大至 45cm，直视下横断十二指肠，并在其远端置入管状吻合器抵钉座后，行残胃后壁十二指肠吻合。然后再行胃大部切除、取出标本、清扫相应区域淋巴结，对于行 D1 手术较容易，而对行 D2 或 D3 则难度较大。B-式胃大部切除术在病灶定位、网膜游离和血管处理后，将右肋缘3下切口扩大至 45cm,直视下用 30mm 或 60mmEndo-GIA 行横
11、断十二指肠、胃空肠吻合和胃大部切除及标本取出并清扫相应区域淋巴结，一般仅为 D1 淋巴结。有大量文献报道全腹腔镜下胃癌根治术同这两种术式有相同的手术效果，但后者手术难度大为降低且减少了手术时间和费用 15。另外也有手辅助的胃癌远端、近端或全胃切除术的报道。由于手的辅助，手术难度降低，手术时间缩短。但对病人的创伤较腹腔镜辅助的为大。国内王存川 16对 4 例胃癌行腹腔镜下胃癌根治术进行报道，术后随访 220 月，无复发转移，效果较好。但目前争论的最大焦点是腹腔镜手术能否严格遵循癌肿手术切除原则，对于这一点还缺乏前瞻性的临床研究资料。三、进展期胃癌的腹腔镜手术治疗进展期胃癌（AGC）是指胃癌组织浸
12、润达肌层或浆膜层，此时多伴有淋巴、血行及/或腹膜转移，或直接浸润扩散，也称中、晚期胃癌。多数病例在确诊时已属该期，外科手术治疗的 5 年生存率为 2030。目前，AGC 根治术的概念应更新为：（1）充分清除原发病灶及罹患脏器的周围组织；（2）彻底清除胃周淋巴结，至少清除 D2 站淋巴结；（3）完全消灭腹腔脱落的癌细胞，三者缺一不可。所以若要应用腹腔镜行 AGC 根治术时，遇到那些能切除病灶的治疗，包括 T2 型胃癌、逾 N2 胃癌、T 3 型及 T4 型胃癌，因腹腔镜器械或淋巴结清扫等技术条件的限制，普通外科医师完成它有相当大的难度，故目前应放弃腹腔镜的治疗；遇到不能切除病灶的胃癌，或胃癌局部
13、浸润周围器官虽仍可剥离，但因腹膜转移及远隔部位转移等原因无法进行根治性手术，患者一般全身情况尚可，可通过腹腔镜行病灶姑息性切除或腹腔镜胃空肠吻合术、腹腔镜辅助下胃造瘘术，能够缓解症状，解除梗阻，避免出血或穿孔等并发症的发生和免遭剖腹探查之苦。与开腹手术相比，在有相同疗效的同时，对病人创伤小、恢复快、免疫系统影响小、并发症较少，从而使病人在术后可以比较早接受化疗、放疗或生物治疗等其他治疗，延长病人生存时间，这一点得到普外科医师的公认。目前，腹腔镜在 AGC 中的应用相当受限，腹腔镜还达不到至少 D2 淋巴结清扫的要求。而对于不能根治切除的胃癌，通过腹腔镜行姑息性切除或旁路手术，能有效缓解症状，改
14、善生活质量，所以许多外科医生认为，腹腔镜微创手术对淋巴结清扫不够彻底，除对一些早期的病例外，它并不适用于其他大多数胃癌。但也有许多文献报道显示：腹腔镜行胃癌手术时，肿瘤切缘的远近端、引流部位的淋巴结清扫、无瘤技术的应用程度以及病人生存期和生存质量与开放手术相比并无显著性差异，且近期效果良好。Hoffman 17报告通过对比腹腔镜胃肠切除和开放术的手术标本，发现两者淋巴结个数及其手术根治标准无明显差异，前者淋巴结数还多于后者，所以现在国内外临床医师对腹腔镜胃癌手术还存在很大争论，各类文献报道不少，结果却差异很大，故还需进一步探讨。四、腹腔镜胃癌术后的穿刺孔转移肿瘤自身因素如肿瘤范围、浸润深度、分
15、化程度、生物学特性及手术操作者的经验和技巧是顺利开展腹腔镜胃癌根治术的两大重要因素，而腹腔镜手术本身的特殊性又是影响手术根治的另一重要问题。自 1987 年来，已发现 100 余例的穿刺孔转移病例 18。对于开放手术或腹腔镜手术腹壁创口种植转移的确切发生率，目前虽无准确统计，但有文献报道腹腔镜组的穿刺孔转移明显高于开腹组，并且腹腔镜组还可出现广泛的腹膜转移，有些学者认为这只不过是医生操作技术优劣的结果。为此开展了许多动物实验和临床随访，报道结果亦不相4同。其发生机理尚不明确，目前认为可能的机制主要有 19：（1）被肿瘤细胞污染的器械造成切口“污染” （2）脱落肿瘤细胞的直接种植（3）CO 2
16、气腹的影响，有的学者称之为“喷雾效应” （4）穿刺孔处腹膜损伤程度对穿刺孔转移的影响（5）血源行转移（6）肿瘤的恶性程度和腹部的内环境（7）人工气腹对细胞免疫的影响（8）淋巴结的清扫问题。由于以上可能的发生机制存在，我们可以采取一些措施降低上述现象的发生率 19，如（1）术前严格掌握手术适应征（2）术中运用无瘤技术（3）改进手术技术，如免气腹代替气腹、氦气代替CO2、采用加热湿化的 CO2 以降低肿瘤细胞的雾化状态、使用密封套以减少肿瘤细胞因气体泄漏而黏附于切口处（4）术后用 5Fu 冲洗切口（5）腹腔内化疗和经静脉化疗（6）手术后切除穿刺孔处切口（7）术后加强随访和复查（8）尽可能清扫淋巴结
17、，所以通过上述的预防措施及切口保护，是可以将腹腔镜胃癌术后穿刺孔种植率降至与开腹手术基本相同的水平。五、腹腔镜在胃癌诊治中的前景腹腔镜在胃癌诊治中的应用是近年来开展起来的一项新技术，国内外在此领域的报道日益增多，形成了胃肠肿瘤外科的一种发展趋势。2000 年 6 月在新加坡召开的第七届世界内镜与腹腔镜外科会议上共收到腹腔镜外科论文约 1000余篇，其中有关腹腔镜胃肠肿瘤手术的近 150 篇。在为期 4 天的会议日程中，腹腔镜胃肠手术专题报告就有 10 场，足可见当今外科医师对腹腔镜胃肠手术的重视。首先，腹腔镜能够对病人进行术前检查，能够对疾病进行准确的诊断和分期，有助于指导手术决策的制定及对治
18、疗结果与预后的估计，避免不必要剖腹探查，它可作为常规检查的一种补充。其次，它对早期胃癌的疗效与开腹相近，且对病人创伤小、恢复快、并发症少，倍受外科医生和病人的青睐；对AGC，特别是不能切除的胃癌，腹腔镜有它的独到之处。虽然这项术式积累病例不多，随访时间相对较短，远期疗效尚未肯定，目前国内外许多文献对其疗效的评定、总结，说法不尽相同。但从其应用前景来看，相信随着腹腔镜器械的改进和手术医生经验的积累、操作技术的熟练及对胃癌生物学特性的进一步认识，腹腔镜胃癌根治术应该能够得到很好地施行，并且适应征不断扩展，这一术式将更为普遍和发展，具有广阔的发展前景和强大的生命力，这当然取决于我们在今后一段时间内对
19、该手术的并发症、肿瘤复发等情况进行科学的评估。参考文献1 Brenner DE,Shatt ME,Jones HW,et al. Abdominopelvic completed tomography.Surg Gynecol Obstet,1985,65:715-720.2 Martia Jk Jr, Goellner. Abdominal fluid cytology in patients with gastrointestinal malignant lesions. Mayo Clin Proc.1986,61:467-471.3 安之元，徐大毅。腹腔镜诊断腹膜转移癌的价值。内镜，1
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