1、附件 2江西省医疗机构心血管疾病介入诊疗技术临床应用申 请 书申请单位主管部门申请日期 年 月 日江 西 省 卫 生 厅 印 制填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部心血管疾病介入诊疗技术管理规范。二、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证复印件；2、医疗机构申请执业登记注册书复印件；3、等级医院评审证书复印件；4、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；5、拟开展心血管疾病介入诊疗技术的执业医师和与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；6、与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相配套的设备目录、
2、性能、工作状况说明及病房、手术室、ICU 等相应配套设施情况说明；7.医疗机构心血管疾病介入诊疗技术临床应用委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；8. 心血管疾病介入诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、患者告知制度、患者随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；9.近 5 年 开 展 心血管疾病介入诊疗技术临 床 应 用 详 细 情 况 。三、申请各项内容必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报
3、。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、本申请书一式 10 份，打印时请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件 1 份。表 1医院名称地 址 邮政编码性 质 综合性医院（ ） 专科医院（ ）其它：医院等级 （ ）级（ ）等法人代表 联系电话联 系 人 联系电话编制床位 职工总人数住院人次（人次/年） 2004 年 2005 年 2006 年住 院 手 术 人 次 （人 次 /年 ） 2004 年 2005 年 2006 年医疗机构基本情况门诊人次（人次/年） 2004 年 2005 年 2006 年申请项目 心血管疾病介入诊疗技术 完善的技术规范和管理制度 建立 未建立表
4、2 江西省医疗机构心血管疾病介入诊疗技术临床应用评价表医疗机构基本情况医院名称 地 址联系人 联系电话 邮政编码医院等级 编制床位 职工人数心血管疾病介入诊疗技术临床应用委员会建立 未建立 完善的技术规范和管理制度建立 未建立相关专业科室设置情况已开展工作时间 年 开设床位 张 随访制度 建立 未建立近三年开展相关手术情况时间 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年预计独立开展心血管介入治疗例数心血管造影机台主动脉内球囊反搏器 麻醉机除颤器 供氧设施血管造影室多导电生理仪台介入材料保管室 专人登记保管病床 张 病床 张专业医师 人专业护士 人心血管内科重症监护室多功能监护仪 呼
5、吸机 空气层流设施具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力医师 人主任医师 人 副主任医师 人 主治医师 人心血管外科或胸外科 已开展工作时间 年 开设病房床位 张病人呼叫系统心电监护仪电动吸引器供氧设施能否开展有创监测项目和有创呼吸机治疗 能 否多普勒超声心动图仪 台能否进行常规检查和无创性心血管成像与血流动力学检查能 否MRI 台 计算机 X 线断层摄影（CT）台辅助科室医学影像图像管理系统 有 无人员基本要求姓名 年龄 职称 从事心血管工作年限 年学科带头人基本情况参与心血管疾病介入诊疗工作年限 年 有心血管疾病的诊断和介入处理能力 是 否护理工作负责人姓名 年龄职称学历学位从事心血管疾病
6、介入护理工作年限 年姓名 年龄职称学历学位参与心血管疾病介入诊疗工作年限 年姓名 年龄职称学历学位参与心血管疾病介入诊疗工作年限 年姓名 年龄职称学历学位参与心血管疾病介入诊疗工作年限 年其他从事心血管疾病介入诊疗技术人员基本情 况姓名 年龄职称学历学位参与心血管疾病介入诊疗工作年限 年管理基本要求由 2 名副高以上职称的本院在职医师决定有 无 介入诊疗前告知程序 有 无介入诊疗后随访制度 有 无 执行国家物价政策 有 无介入诊疗后有关信息上报省卫生行政部门有 无每年完成介入心血管介入诊疗病例不少于 200 例 有 无心血管介入诊疗器材是否经药品监督部门审批 是 否医师是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件 是 否是否建立心血管疾病介入诊疗器材登记制度，病历中留存器材条形码或者其他合格证明文件是 否其他是否重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材 是 否单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日市卫生行政部门初审意见负责人 （公章） 年 月 日省级专家组评价意见组 长 年 月 日省省卫生厅医政处审核意见负负责人 （公章）年 月 日省卫生厅审批意见负责人 （公章） 年 月 日
