1、河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表编号：姓 名 性 别 出生年月工作单位工伤认定单位 职业病确诊单位工伤认定时间 职业病确诊时间近期免冠一寸照片工伤认定文号 职业病诊断文号身份证号码 职务（工种）负伤部位、时间、地点及原因：（印 章）年 月 日治疗医院医治情况：主治医生签名： 医教办公章：年 月 日 年 月 日申请时，须同时提交以下资料：（1）工伤认定书或职业病诊断书；（2）病历摘要及工伤治疗的其他有关资料。鉴定医生意见：主检医师签名：年 月 日专家组意见：专家组组长签名：年 月 日劳动能力鉴定委员会审批意见：根据中华人民共和国职工工伤与职业病致残程度鉴定 （GB/T161802006
2、）标准，经鉴定，其伤残等级为 级，护理等级为 级。（印 章）年 月 日注：1 .此 表 一 式 三 份 ， 劳 动 保 障 行 政 部 门 、 社 会 工 伤 保 险 经 办 机 构 及 职 工 档 案 所 在 单 位 各 一 份 。2.请 用 钢 笔 、 毛 笔 填 写 或 打 印 ， 字 迹 清 楚 ， 涂 改 无 效 。编号：河 南 省 工 伤 认 定 申 请 表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系地址：邮政编码：联系电话：填表日期： 年 月 日河南省劳动和社会保障厅 制填 表 说 明1用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、3事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5诊断时间一栏， 职业病者，按 职业病诊断时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填写。受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当 时所从事的工作，受 伤 害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊时间。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故
4、提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。7受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意
5、申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。8用人单位意见栏， 单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。9劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。职 工 姓 名 性 别 出 生 时 间 年 月 日身份证号码工作单位名称 工作单位详细地址经办人联系电 话 劳资部门电话职业、工种或工作岗位 参加工作时间申请工伤或视 同 工 伤事 故 时 间 诊 断 时 间 伤害部位或疾病名称接触职业危害时间接触职业危害岗 位 职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：医疗救治基本情况和诊治结论：主治医师签字年 月 日受伤害职工或亲属意见
6、：签 字年 月 日用人单位意见：法定代表人签字印 章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印 章年 月 日备注：申请工伤认定需提供的材料一、河南省工伤认定申请表；二、单位法人执照或营业执照（复印件）；三、劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明；四、受伤害职工身份证（复印件）及近期一寸免冠照片五张；五、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；六、工伤事故报告、 证人证言；七、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院证明或判决书；八、因公外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明申请认定因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的判决书；九、由于机动车事故受到伤害的，提交公安交通部门的责任认定或者相关处理证明；十、属于因公、因战致残的转业、复 员、退伍 军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明；十一、由于抢险救灾等维护国家利益、公共利益受到伤害的，提交县级以上民政部门或者其他相关行政部门按规定出具的证明；十二、突发疾病死亡的，提交抢救治疗记录、病历和死亡证明；十三、其他相关证明材料。
