1、嘉義榮民醫院 SARS 病患氣管插管流程草案I. SARS 病患氣管插管準則1.（人）Intubate only by most experienced hands氣管插管應由醫護小組中，經驗最豐富之人員負責指揮及操作。2.（事）Treat every patient as SARS-related patients!在 SARS 流行期間，都應將每次執行插管的對象視同為 SARS 病患，其器材準備與防護裝備都應以相同標準為之。3.（時）Intubate only under elective and well-prepared condition 每次插管都應在人員及設備充分準備的時機下，依
2、照標準作業守則操作 (詳見附註) 。絕對禁止醫護人員在倉促的情況下，進行緊急的插管。4.（地）Intubate only at well-ventilated or negative pressure room 為避免插管過程所產生的大量飛沫滯留於空氣中，危及在場醫護人員，所有插管都應在通風良好或負壓隔離房中進行。5.（物）Equipped only with the highest quality of protection 氣管插管是所有處置中最具醫療感染性的來源，在場醫護人員都應配備最高等級之防護。缺乏適當之防護裝備，醫護人員有權拒絕插管之要求。II.氣管插管時機1. 絕對適應症：PaO
3、 2 / FiO2 0.6, PaO2 50 mmHg 或 pH 值小於 7.25 (肇因於呼吸性酸血症) ，或是血行動力不穩定。 II. 氣管插管準備用物清單：插管用物 用物 數量P100 filter 8P100 口罩 M size 2P100 口罩 S size 2防護面罩 4In line suction tube 1插管用麻醉藥物 Atropine (0.01-0.02mg/kg)Propofol (2-2.5mg/kg)Anectin(1.5-2.0mg/kg)丟棄式 Ambu bag 1潮濕球病毒細菌過濾器 1防護衣 4防水隔離衣 4手套 8 鞋套 8頭套 4喉頭鏡 1氣管內管&
4、Jelly 7 & 7.5 Fr. 各一通條 1Bite 1固定膠帶 1SARS 專用呼吸器 7200 Disposable suction bottle 1困難插管準備用物 Laryngeal mask 3 號 4 號各一16 號 iv 軟針 5CC 空針1氣切準備用物 氣切手術用具 1插管後照護用物 NG tube 1Foley 1尿袋 1灌食器約束帶III. 插管組員：1. 醫師兩名：插管醫師一名、協助醫師一名。2. 護士兩名：助手。3. 麻醉科醫師：負責評估病人之麻醉劑量，支援困難插管。4. 外科醫師：負責氣切。5. 其他：a. 一人在前室待命，負責協調或傳遞用物。b. 另一組人員在走
5、廊待命。c. RT：檢查呼吸器及待命支援IV. 插管工作人員之防護裝備：1. 雙層防護衣。2. P100 或 N100 口罩。3. 大型透明塑膠袋。4. 進階裝備：含氧氣之氣密式正壓隔離衣。(強烈建議使用此項裝備)V. 插管使用藥物1. Induction：a. Propofol：22.5mg/kg（本院 1amp200mg/20cc ） ，大約使用量 2cc/10kg；注意 Bradycardia 之副作用，必要時 atropine 0.5mg ivp before propofol。b. 接著使用 succinylcholine (商品名 Anectin , 放置於感染科辦公室之麻醉藥專用
6、冰箱 )1.5-2mg/kg , 病患有肌肉顫動現象時表示藥物開始生效 , 在肌肉顫動停止後可行插管。I. 插管步驟：見附註VI. 困難插管：見附註VII. 插管後照護1. Sedation：propofol 2030cc / 小時；肌肉鬆弛劑：Atracurium 10mg / 半小時 ( 25mg / amp )；Pavulon 0.51 mg / 小時。VIII.插管後用具消毒IX. 插管常犯之錯誤及防護不全附註 插管操作標準標準攜入隔離室內的插管用物清單: MA SALT Mask Ambubag (disposible) 潮濕球病毒細菌過濾器 Suction (Inline suct
7、ion tube + disposable suction bottle (收集袋內預先加 5% 漂白水 20 cc) Airway (oral or nasal) Laryngoscope with blade 3#, 4# Tube (至少應備 7#, 7.5#)、stylet （普通及白色各一） 、bite、固定膠帶 其餘 difficult airway management 用物，應備於隔離室之外的急救車上。 soft-tip stylet, laryngeal mask 3#, 4#, 5# 插管後用物: 四肢約束帶, 胸部約束帶, 乒乓手套 , 靜脈麻醉劑和infusion pu
8、mp 呼吸器：請 RT 預先設定好 SARS 病患用呼吸器，丟棄式的呼吸管路，潮濕球病毒細菌過濾器。插管操作作業流程：1. 人員配置：隔離室內有兩位醫師（操作醫師及助手醫師各一人） 、兩位護士(RT 及照顧護士各一) ；其他隔離室內外人員動線分布，維持一人在前室stand-by，負責管控門的開關，傳遞訊息與物品，外科氣切人員隔離室外著好防護裝置待命。2. 插管用品：必要用品用物攜入隔離室，急救車置走廊，不要入隔離室。 3. 進出：注意門仍要關緊，同時間只能有一扇門打開。4. 確認設備：檢查負壓狀態、排氣系統出氣端、及潮濕球病毒細菌過濾器是否正常後，RT 先入隔離房確定呼吸器功能及設定無誤後，護
9、士入內檢查病人至少有一條暢通的 20 號 IV,檢查病人生理監視器 (包括 EKG, BP, SpO2, and entidal-CO2)功能、接頭及位置是否正確。一切正確後，操作醫師及助手醫師攜帶插管用品進入隔離室。5. 誘導前準備：經由透明面罩，給予每分鐘 3-5 公升流量的純氧五分鐘以上(preoxygenation)，請病患做深而緩之呼吸，病患的 N95 口罩先不用拿下。6. 維持呼吸道：由操作醫師負責維持呼吸道暢通，特別注意降低正壓換氣量，盡量減少排氣滲出透明面罩，而直接進入隔離室中。使用拋棄式甦生型急救氣囊 (resuscitation ambu bag) 為病患進行換氣時，應接上
10、潮濕球病毒細菌過濾器( 其孔徑大小能阻絕 99.99%以上之病毒顆粒)， 並注意面罩與病患徹底密合 (詳見附註四)。更應注意吐氣端是否接入排氣管路，如該排氣系統乃直接排入隔離室中，宜避免插管前後進行大量換氣的做法。7. 麻醉藥物：由助手醫師給予病患麻醉藥物，徹底昏睡及鬆弛以後，才交由操作醫師執行插管動作。插管前用藥:靜脈麻醉劑: Sodium Thiopental 5mg/kg 或 propofol 2mg/kg肌肉鬆弛劑: Succinylcholine 1.5-2mg/kg 或 Rocuronium 0.6-1.0mg/kg8. 插管：直接採取 direct laryngoscope，儘量
11、減少和病患口鼻的距離。插管後放至 20 到 22 公分後打飽 cuff、接上呼吸器，不必進行正壓換氣，以降低空氣中飛沫，不進行聽診，由 end-tidal CO2 monitor 確定氣管內管在氣管內後由護士固定氣管內管，RT 再次檢查呼吸器是否正確操作。9. 插管後：立即由護士約束病患，並繼續持續性靜脈鎮靜，避免病人自行拔管。10. 困難插管：維持呼吸道暢通，再進行第二次插管。若是無法順利插入，則直接進行氣管切管。為避免過程中大量污染氣體直接溢入空氣，可以暫時置入喉罩(Laryngeal mask)，並採用呼吸器進行正壓換氣。11. SARS 病患呼吸器相關之禁忌： 1. 嚴禁氣霧器2. 不可使用潮濕瓶3. 不可拍痰12. 所有人員按感染控制標準撤離隔離病房，淋浴後隔離十天。兩個小時內不得再有其他人員進入此隔離病房
