1、1慢性疼痛的基因治疗田 玉 科 安 珂华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室慢性疼痛被广泛地定义为急性组织损伤修复后疼痛持续超过 1 个月、疼痛持续或反复发作超过 3 个月以上或与组织损伤有关的疼痛预计持续存在或加重。其中神经性痛、炎症性痛以及癌痛均可引发慢性疼痛。剧烈或长期的疼痛会使机体各器官系统功能发生紊乱而影响生活、学习和工作。目前慢性疼痛的治疗主要是靠给麻醉性镇痛剂和非甾体类抗炎药等，但往往带来耐药、成瘾，并涉及许多器官、系统的其他副作用。因此寻找一种安全有效、作用持久、经济方便、副作用小的镇痛方法已成为人们感兴趣的课题。随着细胞分子生物学的发展和基因工程技术的日臻完善，基因治
2、疗作为一项新的生物干预手段，已被广泛应用于多种疾病的治疗与研究。正是基于对慢性疼痛的分子生物学机制有了更加深入的了解，人们才有可能在基因水平上探讨其治疗，为疼痛治疗开辟了一条新的途径，目前疼痛的基因治疗途径有两种，现就此方面的研究现状作一简要介绍。1、 间接体内疗法（Ex vivo Gene Therapy ）该疗法也称作细胞移植疗法，是早期疼痛基因治疗最常用的，被认为是一种接近于生理的、有效的镇痛方法。它是基因治疗与移植技术相结合的方法，其要点是选择合适的基因、靶细胞及最有效的基因转移方法。1.1 机理基于疼痛时内源性抑制信息的不足，包括 5-羟色胺、去甲肾上腺素、- 氨基丁酸（GABA）
3、、内源性阿片肽如 - 内啡肽、脑啡肽、强啡肽以及内源性甘丙肽和神经营养因子如脑源性神经营养因子（BDNF）等。该方法是将体外培养的某些细胞株移植入体内，这些类似于“生物微泵”的移植细胞在中枢神经系统（脊髓）持续分泌、缓释多种抗痛蛋白分子、抗痛蛋白调控因子、酶类或信号转导因子，从而增强局部抗痛蛋白的表达，降低疼痛敏感性，产生良好的镇痛效果，避免了全身给药带来的副作用，目前研究最多和最深入的是嗜铬细胞移植和基因工程细胞移植。1.2 嗜铬细胞移植动物实验和临床研究显示, 将同种或异种嗜铬细胞移植于机体的特定部位, 可提高宿主对疼痛的耐受性, 产生镇痛效应。1986 年 1Sagen 首先将牛肾上腺髓
4、质嗜铬细胞移植到大鼠蛛网膜下腔，通过移植细胞不断分泌 5-TH 和去甲肾上腺素以及脑啡肽等镇痛物质发挥抗痛作用；1993 年 Winnie 等 2将此技术应用于临床，他将人肾上腺嗜铬细胞植入顽固性疼痛病人的脊髓蛛网膜下腔, 使 70%80% 病人的疼痛得到明显缓解, 减少或停止使用止痛药，从此开创了细胞镇痛研究的先河。21.3 基因工程细胞移植由于嗜铬细胞来源有限、原代培养时间短、难以达到满意的细胞浓度和数量以及镇痛效应不稳定等问题限制了该技术的广泛应用。因此，随着细胞分子生物学和基因工程技术的日臻完善，转基因细胞移植镇痛将有望取代嗜铬细胞成为治疗神经性疼痛的有效方法。该技术是将本身不表达或低
5、表达抗痛因子的细胞株通过体外导入治疗基因，筛选可以表达外源基因的细胞，再将这些带有治疗基因的细胞株（也称作基因工程细胞株）移植入体内，发挥镇痛作用（详见表 1） 。表 1 用于疼痛治疗的细胞株疼痛类型 动物 细胞/分泌的物质 参考文献急性痛 大鼠 大鼠和牛肾上腺髓质 Sagen et al,1986神经痛 大鼠 大鼠嗜铬细胞 Sagen ,1992Hama and Sagen ,1994急性痛 大鼠 微囊化牛嗜铬细胞 Sagen et al, 1993炎性痛 大鼠 大鼠肾上腺髓质 Sagen et al, 1992炎性痛 大鼠 大鼠肾上腺髓质 Siegan and Sagen , 1997神经
6、痛 大鼠 大鼠肾上腺髓质 Brewer and Yezierski,1998神经痛 大鼠 永生化嗜铬细胞 Eaton et al,1999癌痛 人 微囊化牛嗜铬细胞 Buchser et al,1996癌痛 人 人肾上腺髓质 Bes et al,1998急性痛 大鼠 AtT-20/hENK cells / -内啡肽 和甲啡肽 Wu et al,1994急性痛 大鼠 Neuro2A/POMC cells /- 内啡肽Saitoh et al,1995神经痛 大鼠 RN46A-B14 细胞/ 5-HT/BDNF Eaton et al,1997神经痛 大鼠 33GAD 细胞 / GABA Eato
7、n et al,1999神经痛 大鼠 33GAL 细胞 / 甘丙肽 Eaton et al,1999炎性痛 大鼠 P19/ hENK cells / -内啡肽 Ishii et al, 2000神经痛 大鼠 33BDNF 细胞/ BDNF Cejas et al,2000神经痛 大鼠 永生化/去永生化嗜铬细胞 Eaton et al,2002炎性痛 大鼠 嗜铬细胞 / hENK cells / 阿片肽 Duplan et al, 2004神经痛 大鼠 IAST/GAL/ 甘丙肽 Tian YK et al,2005神经痛 大鼠 IAST/hPPE/ 脑啡肽 Tian YK et al,2005
8、1.4 存在的问题虽然移植细胞可以分泌各种纯天然的肽类神经递质，比人工合成的肽类物质半衰期长，但这种方法也存在着若干缺陷，如机体对移植细胞的免疫排斥反应；移植细胞致瘤性的危险；转基因表达的不稳定性；缺乏组织和细胞的特异性；非特异性瘢痕形成；需要复杂的手术操作等问题。2、直接体内疗法（In vivo Gene Therapy）该方法是将治疗基因导入体内，改变与修复机体的遗传物质，以此特异性地干预疼痛的生物学行为，达到治疗目的。该方法主要有两个治疗方向，即上调抗痛基因的表达（up-regulation antinociception）和下调致痛基因的表达（knockdown nociception
9、） 。目前对其研究日益增多，3可能将成为疼痛基因治疗最有前途的方法。2.1 上调抗痛基因表达利用基因重组技术将一些抗痛基因、调控因子基因或受体基因等外源基因插入载体基因组，加上启动子，导入神经细胞，促进抗痛基因的表达。一般认为初级传入神经细胞和脊髓背角的神经细胞是较为安全和可行的治疗靶点。2.1.1 载体的选择目前用作基因治疗的载体主要有非病毒载体和病毒载体，前者包括裸 DNA、脂质体、多聚物以及分子耦联体。非病毒载体具有以下优点安全，无传染性；不限制载体容量；可大量制备；无免疫原性；无 DNA 重组。但非病毒载体也存在不足之处如导入效率低；表达水平低且短暂；无特异靶细胞；体内易被降解。由于携
10、带目的基因的靶向高效表达是基因治疗成功的关键，所以目前广泛采用病毒载体作为转基因的手段。病毒载体主要来源于鼠和人类的 DNA、RNA 病毒，最常用的以腺病毒（Adenovirus）、腺相关病毒（Adeno-associated virus）、逆转录病毒（Retrovirus）和单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus）为多，这几种经过改造的病毒载体的主要特性见表 2。表 2 常用病毒载体的主要特性载体特征 腺病毒 腺相关病毒 逆转录病毒 单纯疱疹病毒病毒基因组 双链 DNA 单链 DNA 单链 RNA 双链 DNA基因组大小 30-36kb 4.7-6kb 8-11kb 152k
11、b是否整合 否 是 是 否插入外源基因大小 7.5kb 4.7kb 5kb 35kb是否感染非分裂期细胞 是 是 否 是病毒蛋白表达 是 否 否 潜在外源基因表达 短暂(days-weeks) 长久(month) 长久(month-years) 短暂(days-weeks)2.1.2 应用上调抗痛基因表达在疼痛研究中的应用详见表 3。表 3 上调抗痛基因表达在慢性疼痛的治疗外源基因 载体类型 疼痛类型 参考文献 -endorphin 腺病毒 炎性痛 Finegold et al,1999POMC 基因枪 炎性痛 Lu et al,2002POMC 裸质粒 神经痛 Lin et al ,2002
12、Interleukin-2 裸质粒 神经痛 Yao et al, 2002Interleukin-10 腺病毒 炎性痛 Milligan et al, 2002BDNF 腺相关病毒 神经痛 Eaton et al, 2002NT-3 腺相关病毒 神经痛 Chattopadhyay et al,2002pEnkA 单纯疱疹病毒 神经痛 Hao et al, 2003MOR 腺相关病毒 炎性痛 Xu et al ,2003NGF 腺相关病毒 神经痛 Chattopadhyay et al,2003POMC 电穿孔 神经痛 Wu et al ,20044GDNF 腺相关病毒 神经痛 Hao et a
13、l, 2004hPPE 腺相关病毒 神经痛 Tian YK,et al,2005注：POMC=阿片黑皮质素原; pEnkA=脑啡肽原 A; BDNF=脑源性神经营养因子；GDNF=胶质细胞源性神经营养因子 ;MOR=-阿片受体 ; NT-3=神经营养因子-3; NGF=神经生长因子2.2 下调致痛基因的表达降低神经系统内内源性致痛分子的表达同样可以达到镇痛的目的。目前基因治疗中常用的技术有反义寡核苷酸技术（antisense oligonucleotides, ASO）和 RNA 干扰技术（RNA interference, RNAi）。2.2.1 反义寡核苷酸技术反义寡核苷酸技术是将与靶基因
14、序列互补的小分子寡核苷酸 DNA（约 18-20 个核苷酸）导入细胞，与mRNA 结合，通过 核酸酶 H 降解（RNase H degradation）；阻断翻译（translational blockade）和剪切捕获（splicing arrest）。后两种机制通常又称为空间抑制（steric inhibition）。反义寡核苷酸技术具有与传统的药物治疗相比，ASO 具有高度的特异性；而且寡核苷酸分子的设计和合成也较为容易。另外与病毒颗粒相比，ASO 鞘内给药可以不受边缘胶质细胞的限制而容易弥散至脊髓实质；ASO 具有较小的免疫原性；不会产生潜在毒性的病毒蛋白；对非分裂细胞亦有效；ASO
15、不会整合至宿主细胞基因组 DNA 中，消除了导致基因组变异的可能性。虽然 ASO 抑制靶 DNA 的方法看似简单，但是 ASO 的游离和应用的实现比预想的要困难得多，这些困难主要包括合适活性寡聚体的游离较难；存在寡核苷酸的特异性与差异性；ASO 结合胞内目标 mRNAs 的途径复杂；未知非反义效应的发生；毒性反应（包括免疫刺激引起的淋巴组织增生、脾肿大、多器官单核细胞浸润以及补体激活；血小板减少症导致的凝血时间延长；肝转氨酶升高等）。2.2.2 RNA干扰技术RNAi是近几年才发展起来的技术，是将小片段双链RNA（siRNA）导入细胞，siRNA结合一个核酶复合物从而形成RNA诱导沉默复合物（
16、RISC ），激活的RISC 通过碱基配对定位到mRNA转录本上，并在距离siRNA3端12个碱基的位置上切割mRNA，介导同源序列mRNA的特异性降解，从而导致基因沉默现象。因RNAi所致的基因沉默发生在转录水平，所以又被称为转录后基因沉默（PTGS）。RNAi 具有以下显著特征：高特异性；高效性；长度限制性；可传播性；ATP依赖性。由于RNA干扰技术具有操作简单、效率高、基因关闭效果出现快等特点，使之成为基因治疗研究的重要工具。2004年Dorn 25和2005年Tan 26等利用RNAi技术分别针对疼痛信号传递通路中P2X 3 嘌呤受体和NMDA受体2B亚基作了探索性的动物实验研究，结果
17、证实RNAi比ASO 的镇痛作用更加有效。但RNA干扰技术尚存在一些问题，如一些基因或组织可能存在具有抵抗RNA干扰的能力；dsRNA序列选择不同可能导致不同的抑制效果，并且只能在外显子序列中选择；在哺乳动物中诱导RNA干扰必须是21个碱基左右的siRNA，而且其抑制效果不如在低等生物中；RNA干扰对稳定、丰富表达的靶基因抑5制效率不高；寡聚核酸合成困难，易被降解以及细胞摄取效率低等。2.2.3 应用目前将ASO 和RNAi技术用于疼痛研究的报道不多，现总结于表4。表4 . ASO和RNAi在疼痛基因治疗中的应用ASO/RNAi 目的基因 疼痛类型 动物 ReferencesASO c-fos
18、 炎性痛 大鼠 Hou et al,1997ASO 神经激肽 1 受体 炎性痛 大鼠 Hua et al ,1998ASO NMDA 受体NR1、NR2C 、NR2D 亚基 炎性痛 大鼠 Garry et al,2000ASO 神经营养因子-3 神经痛 大鼠 White DM,2000ASO P2X3 嘌呤受体 炎性痛 神经痛 大鼠 Honore ,et al,2002Barclay et al,2002ASO 河豚毒不敏感性钠通道 NaV 1.8神经痛 大鼠 Lai et al,2002ASO 代谢型谷氨酸受体 炎性痛神经痛 大鼠 Fundytus et al2002Sharif et al
19、, 2002ASO -Arrestin 神经痛 大鼠 Przewlocka et al, 2002ASO 蛋白激酶C 神经痛 大鼠 Luo AL, et al,2005RNAi P2X3嘌呤受体 神经痛 大鼠 Dorn G et al, 2004RNAi NMDA受体NR2B 亚基 炎性痛 大鼠 Tan PH et al,2005RNAi 香草受体-1 神经痛 大鼠 Christoph T et al, unpublished data3、结语慢性疼痛的基因治疗是近几年提出的概念，现在尚处于实验室研究阶段，如何解决好目的基因的靶向性、可诱导性以及安全性是这一研究领域的关键问题，但随着人们在分子和细胞水平、神经递质及离子通道等多方面对疼痛发生机制认识的不断深入，可以相信在不久的将来疼痛治疗必将进入个体化、靶向性强、高效性且安全的新时代，为疼痛的治疗提供美好的前景。
