1、书 书 书 指 南 与 共 识 肝 细 胞 肝 癌 合 并 门 静 脉 癌 栓 多 学 科 团 队综 合 治 疗 广 东 专 家 共 识（版）广 东 省 抗 癌 协 会 肝 癌 专 业 委 员 会 广 东 省 医 学 会 肝 胆 胰 外 科 学 分 会（），：，：；，：；，：【】；【关 键 词】癌，肝 细 胞；门 静 脉 癌 栓；多 学 科 团 队；治 疗；专 家 共 识 原 发 性 肝 癌 是 全 球 第 大 常 见 恶 性 肿 瘤，占 肿瘤 致 死 原 因 的 第 位，每 年 新 发 肝 癌 病 例 和 死 亡 病例 一 半 以 上 发 生 在 中 国。据 最 新 中 国 恶 性 肿 瘤发
2、 病 和 死 亡 分 析 报 道 结 果 显 示：我 国 肿 瘤 登 记 地区 肝 癌 发 病 率 已 居 恶 性 肿 瘤 第 位，病 死 率 居 第 位。过 去 年，肝 癌 的 治 疗 取 得 了 巨 大 进 步，但 多 数 患 者 诊 断 肝 癌 时 病 情 已 为 进 展 期，预 后 不理 想。原 发 性 肝 癌 以 肝 细 胞 癌（，以 下 简 称 肝 癌）为 主，占 以 上。肝 癌细 胞 易 侵 犯 门 静 脉 系 统，形 成 门 静 脉 癌 栓（：基 金 项 目：年 国 家 科 技 重 大 专 项（）；国 家 自 然 科 学 基 金 面 上 项 目（）；广 东 省 科 技 计 划
3、项目（、）；广 州 市 健 康 医 疗 协 同 创 新 重 大专 项（）通 信 作 者：陈 敏 山，广州，中山大 学附 属肿 瘤 医 院 肝 胆 科，：；霍 枫，广州，广 州 军 区 总 医 院 肝胆 外科、肝脏移植 中 心，：；郭 荣 平，广州，中 山 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 肝 胆 科，：，）。根 据 的 发 展 程 度（即侵 犯 门 静 脉 不 同 部 位），程 树 群 等 和 等 将 分 为 型。合 并 是 临 床 确 定 的 肝癌 预 后 不 良 因 素，在 肝 癌 的 临 床 分 期 系 统 中 占 有 重要 的 权 重 影 响。发 生 的 部 位 及 范 围 对 患者 预
4、 后 有 明 显 影 响，癌 栓 位 于 门 静 脉 主 干 者 预 后 更差，。合 并 还 限 制 了 临 床 治 疗 的 选 择，因此，大 部 分 肝 癌 诊 断 与 治 疗 指 南 均 将 合 并 视为 肝 移 植、肝 切 除、治 疗 的 禁 忌 证。但 对于 这 部 分 患 者 的 治 疗，不 同 指 南 仍 存 在 很 大 争 议。以 巴 塞 罗 那 临 床 肝 癌（，）指 南 为 代 表 的 欧 美 学 界 推 荐 索 拉 非 尼 作 为 这部 分 患 者 的 标 准 治 疗 方 式，但 包 括 我 国 在 内 的 亚 洲国 家，外 科 手 术、肝 动 脉 栓 塞 化 疗、放 疗
5、以 及 联 合 多种 治 疗 手 段 的 综 合 治 疗 也 获 得 了 相 当 满 意 的 疗 效。正 如 肝 癌 多 学 科 综 合 治 疗 团 队 建 立 广 东专 家 共 识（）中 提 出 的，肝 癌 的 治 疗 极 其 复 杂。尤 其 对 于 合 并 患 者，在 治 疗 中 需 要 考 虑 的 相关 因 素 更 为 复 杂，个 体 化 治 疗 显 得 尤 为 重 要。广 东 省 抗 癌 协 会 肝 癌 专 业 委 员 会 和 广 东 省 医 学会 肝 胆 胰 外 科 学 分 会 从 现 有 循 证 医 学 证 据 出 发，对目 前 已 有 的 治 疗 手 段 以 及 肝 癌 治 疗
6、指 南 或 规范 中 的 相 关 内 容 进 行 综 合 分 析，提 出 肝 癌 合 并 多 学 科 团 队（，）综 合 治 疗的 广 东 专 家 共 识。证 据 级 别 和 推 荐 强 度 本 共 识 中 的 循 证 医 学 证 据 和 推 荐 强 度 均 采 用 美国 预 防 医 学 工 作 组（）的 分 级 方 法。证 据 级 别 级 证 据：来 自 至 少 一 个 设 计 良 好 的 随 机 对 照临 床 试 验 中 获 得 的 证 据。级 证 据：来 自 设 计 良 好 的 非 随 机 对 照 试 验中 获 得 的 证 据。中 华 消 化 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，级
7、证 据：来 自 设 计 良 好 的 队 列 研 究 或 病 例对 照 研 究（最 好 是 多 中 心 研 究）的 证 据。级 证 据：来 自 多 个 带 有 或 不 带 有 干 预 的 时间 序 列 研 究 得 出 的 证 据。非 对 照 试 验 中 得 出 的 差 异极 为 明 显 的 结 果 有 时 也 可 作 为 这 一 等 级 的 证 据。级 证 据：来 自 临 床 经 验、描 述 性 研 究 或 专 家 委员 会 报 告 的 权 威 意 见。推 荐 强 度 级 推 荐：良 好 的 科 学 证 据 提 示 该 医 疗 行 为 带来 的 获 益 实 质 性 地 压 倒 其 潜 在 的 风
8、 险。临 床 医 师 应当 对 适 用 的 患 者 讨 论 该 医 疗 行 为。级 推 荐：至 少 是 尚 可 的 证 据 提 示 该 医 疗 行 为带 来 的 获 益 超 过 其 潜 在 的 风 险。临 床 医 师 应 对 适 用的 患 者 讨 论 该 医 疗 行 为。级 推 荐：至 少 是 尚 可 的 科 学 证 据 提 示 该 医 疗行 为 能 提 供 益 处，但 获 益 与 风 险 十 分 接 近，无 法 进 行一 般 性 推 荐。临 床 医 师 不 需 要 提 供 此 医 疗 行 为，除非 存 在 个 体 性 考 虑。级 推 荐：至 少 是 尚 可 的 科 学 证 据 提 示 该 医
9、 疗行 为 的 潜 在 风 险 超 过 潜 在 获 益。临 床 医 师 不 应 该 向无 症 状 的 患 者 常 规 实 施 该 医 疗 行 为。级 推 荐：该 医 疗 行 为 缺 少 科 学 证 据，或 证 据 质量 低 下，或 相 互 冲 突，例 如 风 险 与 获 益 无 法 衡 量 和 评估。临 床 医 师 应 当 帮 助 患 者 理 解 该 医 疗 行 为 存 在 的不 确 定 性。外 科 治 疗 推 荐：以 指 南 为 代 表 的 欧 美 国 家 肝 癌指 南 中，肝 癌 合 并 患 者 被 认 为 不 适 宜 行 外 科手 术 切 除（，），对 这 部 分 患 者 的 治 疗 推
10、 荐 的 标准 方 案 为 索 拉 非 尼（，）。推 荐：美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络（）肝 癌指 南 中，外 科 手 术 切 除 可 以 作 为 肝 癌 合 并 患者 的 治 疗 选 择 之 一（，），部 分 患 者 可 能 从 中 获益；意 大 利 肝 脏 研 究 协 会 提 出 的 肝 癌 诊 断 与治 疗 指 南 中，对 于 肝 癌 合 并 门 静 脉、级 分 支 癌 栓的 患 者，可 以 考 虑 行 外 科 手 术 切 除，但 应 由 仔细 评 估 后 决 定（，）。推 荐：亚 太 肝 脏 病 学 会（）推 荐 对 于 所有 可 切 除 的 肝 癌 患 者 施 行 外 科
11、手 术 切 除 治 疗，只 要门 静 脉 主 干 通 畅，即 使 是 双 侧 门 静 脉 受 侵 犯，仍 在 推荐 切 除 之 列（，）。推 荐：我 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 医 政司 组 织 国 内 专 家 撰 写 的 原 发 性 肝 癌 诊 疗 规 范（年 版）中，以 下 情 况，肝 癌 合 并 的 患者 可 考 虑 行 外 科 手 术 切 除（，）：（）同 时 满 足 以 下 点，推 荐 行 姑 息 性 肝 切 除联 合 门 静 脉 主 干 切 开 取 术：按 原 发 性 肝 癌肝 切 除 术 适 应 证 的 标 准 判 断，肿 瘤 可 切 除。充 满 门 静
12、脉 主 要 分 支 和（或）主 干，进 一 步 发展，很 快 将 危 及 患 者 生 命。估 计 形 成 时 间较 短，尚 未 发 生 机 化。（）如 行 半 肝 切 除 术，可 开 放 门 静 脉 残 端 取。（）如 位 于 肝 段 以 上 的 小 门 静 脉 分 支内，可 同 时 切 除 肝 肿 瘤 和 该 段 门 静 脉 分 支。（）如 术 中 发 现 肿 瘤 不 可 切 除，可 在 行 门 静 脉主 干 切 开 取 术 后，行 选 择 性 或 门 静 脉插 管 化 疗、冷 冻 或 等。（）合 并 下 腔 静 脉 癌 栓 时，可 在 全 肝 血 流 阻 断下 切 除 肝 肿 瘤 同 时
13、切 开 腔 静 脉 取 癌 栓。分 期 系 统 中，肝 切 除 术 仅 推 荐 适 用 于 单个 病 灶、肝 功 能 良 好 的 肝 癌 患 者。对 单 个 肝 癌 病 灶直 径，扩 张 性 生 长，无 浸 润 性 生 长，无 肿 瘤 相关 症 状，并 经 充 分 影 像 学 检 查 排 除 了 大 血 管 侵 犯 和肿 瘤 播 散 的 患 者 应 归 为 期，如 果 技 术 上 可行，患 者 可 从 外 科 手 术 切 除 中 获 益。这 一 观 念 也已 被 美 国 肝 脏 病 学 会（）和 欧 洲 肝 病 学 会（）以 及 欧 洲 癌 症 研 究 与 治 疗 组 织（）的肝 癌 指 南
14、采 纳，。对 于 合 并 肉 眼（分期 为 期）的 患 者，未 经 治 疗 的 情 况 下 其 中 位 生 存时 间 约 为 个 月，年 生 存 率 约 为。因 此，分 期 系 统 认 为 这 部 分 患 者 难 以 从 肝 切 除 术 中生 存 受 益，推 荐 的 标 准 治 疗 方 案 为 索 拉 非 尼。肝 癌 指 南 中，对 于 肝 癌 合 并 的 患者，部 分 选 择 性 患 者 可 能 从 外 科 手 术 切 除 中 获 益，外科 手 术 切 除 可 作 为 治 疗 选 择 之 一。意 大 利 肝 脏研 究 协 会 肝 癌 诊 断 与 治 疗 指 南 中，对 于 肝 癌 合并 门
15、静 脉、级 分 支 癌 栓 的 患 者 行 肝 切 除 术 后 年 生 存 率 为。因 此，从 长 期 生 存的 角 度 评 估，外 科 手 术 切 除 是 合 理 的 选 择 之 一，但 应由 仔 细 评 估 后 决 定。在 大 多 数 东 亚 国 家（如 中 国、韩 国、日 本 等），外科 手 术 切 除 仍 是 部 分 肝 癌 合 并 患 者 的 重 要 治疗 选 择。肝 癌 指 南 中 引 用 的 回 顾 性 研 究 结 果表 明：对 于 肝 癌 合 并 肝 内 门 静 脉 或 肝 静 脉 癌 栓 的 患者，行 外 科 手 术 切 除 后、年 生 存 率 分 别 为、和，优 于 未 行
16、 外 科 手 术 切 除 的 患 者。因 中 华 消 化 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，此，推 荐 对 于 所 有 可 切 除 的 肝 癌 患 者 施 行 外科 手 术 切 除 治 疗，只 要 门 静 脉 主 干 通 畅，即 使 是 双 侧门 静 脉 受 侵 犯，仍 在 推 荐 切 除 之 列。等 回 顾 性 研 究 例 肝 癌 患 者 的 临 床 资 料 而 建 立 的中 国 香 港 肝 癌（，）分 期系 统 中，例 合 并 的 肝 癌 患 者 行 根 治 性 治 疗与 索 拉 非 尼 治 疗 比 较，前 者 能 明 显 提 高 患 者 的 年生 存 率，提 示 即 使 是 肝 癌
17、 合 并 的 患 者，更 为 积极 的 治 疗 手 段 有 望 使 患 者 获 得 更 好 的 生 存 预 后。部 分 肝 癌 合 并 的 患 者，行 外 科 手 术 切 除后 仍 能 获 得 相 对 理 想 的 长 期 生 存。等 的 研究 结 果 显 示：例 肝 癌 合 并 的 患 者，局限 于 门 静 脉 级 分 支 者，手 术 疗 效 优 于 已 侵 犯 门 静脉 主 干 患 者。等 的 研 究 结 果 显 示：以 外 科 手术 切 除 为 初 始 治 疗 的 例 肝 癌 合 并 患 者，与 例 以 为 初 始 治 疗 的 患 者 比 较，前 者 生存 时 间 较 长，这 提 示 对
18、于 分 级 型 和 型 患者，行 外 科 手 术 切 除 比 更 能 延 长 患 者 的 生 存时 间。肝 癌 合 并 的 患 者 行 外 科 手 术 切 除 中 应特 别 注 意 防 止 医 源 性 肿 瘤 播 散，如 果 技 术 可 行，应 阻断 门 静 脉 主 干 和 对 侧 门 静 脉 分 支，取 后 开 放门 静 脉 血 流 冲 洗 断 端 等。血 管 介 入 治 疗 推 荐：肝 癌 指 南 中，对 于 肝 癌 合 并 的 患 者，主 要 形 成 或 肝 功 能 分级 为 级 是 的 禁 忌 证，所 有 肿 瘤 都 可 受 到 栓塞（化 疗 栓 塞、单 纯 栓 塞、放 射 栓 塞）影
19、 响，除 非 可 进行 超 选 择 注 射，化 疗 栓 塞 和 单 纯 栓 塞 的 相 对 禁 忌 证是 患 者（，）。推 荐：与、等 欧 美 国 家肝 癌 指 南 类 似，肝 癌 指 南 推 荐 对 于 无 法 行外 科 手 术 切 除，巨 大 和（或）多 结 节 的 肝 癌，无 血 管侵 犯 或 肝 外 转 移 者，可 作 为 一 线 治 疗 方 案（，），门 静 脉 主 要 分 支 的 被 认 为 是 治 疗 的 禁 忌 证。推 荐：我 国 原 发 性 肝 癌 诊 疗 规 范（年版）中，门 静 脉 主 干 未 完 全 阻 塞，或 虽 完 全 阻 塞 但肝 动 脉 与 门 静 脉 间 代
20、偿 性 侧 支 血 管 形 成 者，仍 可 行，而 门 静 脉 主 干 完 全 被 癌 栓 阻 塞，且 侧 支 血 管形 成 少 则 被 认 为 是 的 禁 忌 证（，）。推 荐：肝 癌 合 并 的 患 者 对 钇 微 球 经肝 动 脉 放 射 栓 塞（，）耐 受 性 良 好，其 疗 效 与 相 当，治 疗 不 良 反 应 发 生 率 更 低（，）。推 荐：联 合 索 拉 非 尼 治 疗 可 改 善 肝 癌合 并 患 者 的 总 体 生 存 时 间、疾 病 进 展 时 间 和客 观 缓 解 率（，），联 合 索 拉 非 尼 能 否 成为 这 部 分 患 者 的 标 准 治 疗 方 案，尚 需
21、更 大 样 本 量 的前 瞻 性 临 床 随 机 对 照 研 究 证 实。对 于 初 始 不 可 切 除 的 进 展 期 肝 癌 患 者，是 首 选 的 治 疗 手 段，其 局 部 缓 解 率 为。年 的 项 临 床 随 机 对 照 研 究 结 果 证 实 了 对 于不 可 切 除 的 肝 癌，可 明 显 延 长 患 者 生 存 时间。随 后 的 分 析 结 果 进 一 步 证 实 了 可 延 长 中 期 肝 癌 患 者 的 生 存 时 间，并 使 之 成为 此 类 患 者 的 标 准 治 疗 方 案。但 对 于 肝 癌 合 并 的 患 者，和 项 随 机 对 照 研究 结 果 表 明：索 拉
22、 非 尼 可 明 显 延 长 此 类 患 者 的 生 存 时间。因 此，指 南 推 荐 这 部 分 患 者 行 索 拉 非尼 治 疗 而 不 是，且 被 和 等 肝 癌 指 南 采 纳，。肝 癌 指 南 认 为：肿 瘤 都 可 进 行 供 血 动 脉的 栓 塞 治 疗（化 疗 栓 塞、单 纯 栓 塞、放 射 栓 塞），前 提条 件 是 动 脉 单 独 为 肿 瘤 供 血，不 会 产 生 异 位 栓 塞。除非 可 进 行 超 选 择 注 射，化 疗 栓 塞 和 单 纯 栓 塞 的 相 对 禁忌 证 是 患 者，而 主 要 门 静 脉 癌 栓 形 成或 肝 功 能 分 级 为 级 是 的 禁 忌
23、证。与、等 欧 美 国 家 肝 癌 指 南类 似，推 荐 对 于 无 法 行 外 科 手 术 切 除，巨 大和（或）多 结 节 的 肝 癌，无 血 管 侵 犯 或 肝 外 转 移 者，可 作 为 一 线 治 疗 方 案。门 静 脉 主 要 分 支 的 被 认 为 是 的 主 要 禁 忌 证，其 他 禁 忌 证 还包 括 肝 功 能 受 损、胆 道 梗 阻、既 往 胆 道 手 术 史 等。被 认 为 是 的 禁 忌 证，主 要 原 因 是 在门 静 脉 已 被 阻 塞 的 情 况 下，对 肝 动 脉 的 栓 塞可 能 引 起 肝 段 缺 血 坏 死，进 而 导 致 严 重 的 肝 衰竭，；但 对
24、 于 部 分 肝 功 能 良 好，阻 塞 的 门 静 脉 已 建立 侧 支 循 环 的 患 者，对 有 良 好 的 耐 受 性。等 的 前 瞻 性 非 随 机 对 照 研 究 结 果 表 明：例 行 治 疗 的 肝 癌 合 并 患 者 和 例 行 保 守 治疗 的 肝 癌 患 者、年 生 存 率 分 别 为、和、。等 的 篇 纳 入 了 项 对 照 研 究，共 例 肝 癌 患 者 的 分 析 结 果 显 示：组患 者 的 个 月、年 生 存 率 均 优 于 保 守 治 疗 组 患 者。即 使 在 肝 癌 合 并 门 静 脉 主 干 患 者 中，都是 相 对 安 全 的，因 为 引 起 的 致
25、命 性 并 发 症 发生 率 较 低；而 行 保 守 治 疗 的 患 者，由 于 肿 瘤 迅 速 进 展 中 华 消 化 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，导 致 的 门 静 脉 压 力 快 速 增 高，更 容 易 发 生 上 消 化 道出 血。是 利 用 钇 微 球 经 肿 瘤 供 血 动 脉 注 入后，钇 微 球 发 射 高 能 量 的 射 线 产 生 抗 肿 瘤 效应。对 于 肝 癌 合 并 的 患 者，显 示 了 较 好的 有 效 性 和 安 全 性，患 者 行 治 疗 后，其 中 位 生存 时 间 约 为 个 月。等 的 前 瞻 性 研究 结 果 显 示：肝 功 能 为 级，局
26、 限 于 门静 脉 分 支 及 以 上 者，行 治 疗 后 中 位 生 存 时 间为 个 月；位 于 门 静 脉 主 干 者 为 个 月；但 肝 功 能 为 级 的 患 者，行 治 疗 后 中 位生 存 时 间 仅 为 个 月。安 全 性 方 面，对 于 肝癌 合 并 的 患 者 与 无 的 肝 癌 患 者 相 当。目 前，越 来 越 多 的 研 究 关 注 联 合 索 拉 非尼 在 肝 癌 合 并 患 者 中 的 疗 效 和 安 全 性。等 的 回 顾 性 研 究 结 果 显 示：例 肝 癌 合 并 的 患 者，其 中 例 行 联 合 索 拉 非 尼 治 疗，例 行 单 独 治 疗，位 于
27、门 静 脉 级 分支 和 级 或 更 小 分 支 时，联 合 治 疗 患 者 中 位 生 存 时间 均 长 于 单 独 治 疗 患 者。最 近 的 项 分 析 结果 均 显 示：对 于 中 期 和（或）进 展 期 肝 癌 患 者，联 合 索 拉 非 尼 治 疗 较 单 独 治 疗 可 改 善 患 者 的总 体 生 存 时 间、疾 病 进 展 时 间 和 客 观 缓 解 率。联 合 索 拉 非 尼 能 否 成 为 肝 癌 合 并 患 者的 标 准 治 疗 方 案，尚 需 更 大 样 本 量 的 前 瞻 性 临 床 随机 对 照 研 究 证 实。消 融 治 疗 推 荐：无 水 酒 精 注 射 治
28、疗（，）、可 能 成 为 的 治 疗 选 择 之 一，目 前 的 研 究 仅 局 限 于 个 案 报 道，尚需 进 一 步 研 究 结 果 证 实（，）。推 荐：联 合 治 疗 肝 癌 合 并 疗 效 确 切，安 全 可 控，可 作 为 治 疗 选 择 之 一（，）。消 融 治 疗 包 括、微 波 消 融、冷 冻 消 融等 多 种 局 部 消 融 治 疗 手 段。等 于 年 首 次 报 道 成 功 治 疗 例 原 发 性 肝 癌 合 并 肝 段内，未 发 现 手 术 相 关 并 发 症，例 患 者 均得 到 良 好 控 制。等 报 道 了 例 成 功 应 用 治 疗 肝 癌 合 并 门 静 脉
29、 主 干 及 分 支 癌 栓 患 者，均无 严 重 不 良 反 应，有 例 患 者 出 现 轻 中 度 腹 腔 积 液及 转 氨 酶 升 高；随 访 结 果 显 示 完 全 灭 活 率 为，中 位 生 存 时 间 达 个 月。因 此，是 一种 安 全 有 效 的 肝 癌 合 并 治 疗 手 段。等 报 道 了 例 肝 癌 合 并 的患 者，经 皮 穿 刺 进 入 门 静 脉 级 分 支，再 进 入 门 静 脉主 干 后 导 入 新 型 腔 内 消 融 电 极，行 治 疗，未 发生 出 血、门 静 脉 穿 孔、术 后 感 染 等 并 发 症，术 后 影 像学 复 查 可 见 门 静 脉 部 分
30、再 通，显 示 腔 内 消 融 是 治 疗肝 癌 合 并 的 可 行 手 段。由 于 晚 期 肝 癌 合 并 常 在 肝 内 有 多 发 病灶，能 显 著 控 制 肝 内 病 灶 进 展。此 外，消 融 治疗 对 于 肝 癌 合 并 具 有 良 好 的 局 部 控 制 率。因此，基 于 治 疗 的 基 础 上，联 合 消 融 治 疗，增 加局 部 控 制 率 具 有 理 论 可 行 性。等 报 道应 用 联 合 治 疗 晚 期 肝 癌 合 并，中 位生 存 时 间 达 个 月，显 著 长 于 单 独 行 治 疗 患者。赵 明 等 前 瞻 性 研 究 例 肝 癌 合 并 门 静 脉左、右 支 患
31、 者，按 照 的 比 例 随 机 行 联 合 及 单 独 治 疗，随 访 结 果 显 示：两 者中 位 生 存 时 间 分 别 为 个 月 和 个 月，联 合 治 疗 显著 优 于 单 独 治 疗。等 回 顾 性 研 究 了 例行 联 合 的 肝 癌 合 并 患 者，中 位 生存 时 间 达 个 月。目 前，一 些 联 合 对 比 单 独 行 治 疗 肝 癌 合 并 的 随 机 对 照临 床 研 究 正 在 开 展 中。放 疗 推 荐：对 于 肝 功 能 级 的 原 发 性 肝 癌合 并 和（或）下 腔 静 脉 癌 栓（，）患 者，放 疗 是 有 效 的局 部 治 疗 手 段 之 一，可 延
32、长 患 者 的 总 体 生 存 时 间；可选 择 的 放 疗 技 术 主 要 包 括 三 维 适 形 放 疗（，）、调 强 适 形 放 疗（，）、体 部 立 体 定 向 放 疗（，）等（，）。推 荐：对 于 肝 功 能 级 的 肝 癌 合 并 患 者，行 放 疗 需 十 分 慎 重；级 患 者 为放 疗 禁 忌 证（，）。推 荐：放 疗 联 合 索 拉 非 尼 是 否 可 以 进 一 步 提高 肝 癌 合 并 的 疗 效，尚 缺 乏 有 力 的 循 证 医 学证 据 支 持，有 待 进 一 步 研 究 结 果 证 实（，）。近 年 来，随 着、等 精 确 放 疗技 术 的 广 泛 应 用，放
33、疗 在 不 能 手 术 的 肝 癌 综 合 治 疗中 的 价 值 逐 步 得 到 肯定。多 项 回 顾 性 研 究 结 果 已证 实：放 疗 是 和（或）的 有 效 治 疗 手 段，其 中 以 的 应 用 最 为 广 泛，有 效 率 为 中 华 消 化 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，年 生 存 率 为。与 常 规 分 割 比 较，的 分 次 剂 量 高（），分 割 次 数 少（次），靶 区 边 缘 的 剂量 跌 落 梯 度 更 陡，因 此 具 有 更 强 的 生 物 学 效 应，同 时可 以 更 好 地 保 护 正 常 器 官。近 年 在 治 疗 肝 癌的 应 用 中 日 趋 广 泛
34、，但 关 于 治 疗 肝 癌 合 并 的 报 道 较 少。等 应 用 断 层 旋 转 治 疗 了 例 肝癌 合 并 患者，剂 量为，分 割 次 数 为 次，有 效 率 为，患 者 中 位 生 存时 间 为 个 月，年 生 存 率 为。等 应 用 治 疗 例 肝 癌 合 并 患 者，年 生存 率 为。然 而，疗 效 是 否 优 于 尚 需 进 一 步 临 床 研 究 证 实。多 数 研 究 的 入 组 对 象 均 为 肝 功 能 级 的肝 癌 患 者；级 的 患 者 放 疗 耐 受 性 较 差，放 射性 肝 病（，）的 发 生率 显 著 增 高，放 疗 的 施 行 需 十 分 慎 重；肝 功 能
35、 级 是 放 疗 禁 忌 证。是 肝 癌 放 疗 的 严 重 并 发症，既 往 报 道 中 的 发 生 率 为，尚 无 特 效 的 治 疗 方 法，主 要 采 用 对 症 处 理；一 旦 出现，预 后 很 差。尽 管 放 疗 是 肝 癌 合 并 和（或）的 有效 治 疗 手 段，但 治 疗 失 败 的 主 要 原 因 仍 为 肿 瘤 肝 内播 散 和 远 处 转 移。理 论 上，放 疗 与 索 拉 非 尼 联合 治 疗 肝 癌 合 并 有 可 能 降 低 肿 瘤 肝 内 播 散、肝 外 转 移 的 几 率，给 患 者 带 来 更 大 的 生 存 获 益。但是，目 前 国 际 上 关 于 放 疗
36、 和 索 拉 非 尼 联 合 应 用 的 临床 报 道 仅 局 限 于 回 顾 性 分 析 和、期 临 床 研 究 的初 步 结 果，循 证 医 学 证 据 级 别 不 足。系 统 性 治 疗 推 荐：索 拉 非 尼 是 目 前 各 肝 癌 指 南 推 荐 的 肝癌 合 并 患 者 的 标 准 系 统 性 治 疗 方 案，对 肝 功能 级 或 级，美 国 东 部 肿 瘤 协 作 组 体 力状 态（，）评 分 为 分，无 明 显 腹腔 积 液、消 化 道 出 血 风 险 的 患 者 推 荐 使 用（，）；对 于 肝 内 病 灶 较 局 限 的 患 者，联 合 索 拉 非 尼等 局 部 治 疗 手
37、 段 可 明 显 改 善 患 者 生 存（，）。推 荐：对 于 不 适 合 行 索 拉 非 尼 治 疗，且 肝 功 能 级 或 级，评 分 为 分，无 明 显腹 腔 积 液、消 化 道出血 风 险的 肝 癌 合 并 患 者 可选 择 含 奥 沙 利 铂、氟 尿 嘧 啶 等 全 身 化 疗（，）。推 荐：肝 动 脉 灌 注 化 疗（，）联 合 可 延 长 部 分 肝 癌合 并 患 者 的 生 存 时 间，但 不 良 反 应 较 大，可根 据 情 况 选 择 使 用（，）。索 拉 非 尼 是 目 前 国 际 及 国 内 肝 癌 指 南 中 推 荐 的晚 期 肝 癌 患 者 的 标 准 治 疗 方
38、案，也 是 目 前 最 常 应 用于 肝 癌 合 并 的 系 统 性 治 疗 方 法，。尽 管 有索 拉 非 尼 单 药 治 疗 肝 癌 合 并 患 者 完 全 缓 解 的个 案 报 道，但 其 总 体 疗 效 仍 有 限。氟 尿 嘧 啶、顺 铂 联 合 是 较 早 被 证 实 可延 长 部 分 肝 癌 合 并 患 者 生 存 时 间 的 系 统 性 治疗 方 案。近 年 来，奥 沙 利 铂 联 合 氟 尿 嘧 啶 和（或）（）方 案 被 证 实 可 延 长 晚 期肝 癌 患 者 生 存 时 间。但 系 统 性 化 疗 及 治 疗因 不 良 反 应 较 大，患 者 耐 受 性 较 差，难 以
39、在 肝 癌 合 并 患 者 中 得 到 广 泛 应 用。除 了 索 拉 非 尼，各 国 学 者 还 对 包 括、在 内 的 多 种 分 子 靶 向 药 物 及 吉 西 他 滨 等 化疗 药 物 在 肝 癌 合 并 患 者 中 的 应 用 进 行 了 探索。但 对 肝 癌 合 并 患 者 的 系 统 性 治 疗尚 无 突 破 性 进 展。目 前，还 有 大 量 的 临 床 研 究 正 在 开 展，索 拉 非 尼与 其 他 治 疗 手 段，包 括、放 疗、全 身 化 疗 等 的联 合 使 用 及 其 模 式，对 于 肝 癌 合 并 患 者 的 疗效 有 望 获 得 更 多 循 证 医 学 证 据
40、支 持。支 持 与 对 症 治 疗 推 荐：对 于 肝 功 能 级，合 并 大 量 腹 腔积 液 或 消 化 道 出 血、肝 性 脑 病 表 现 的 患 者，建 议 仅 行最 佳 支 持 治 疗（，）。推 荐：肝 衰 竭 建 议 采 用 内 科 保 守 治 疗（，），不 建 议 行 人 工 肝、肝 移 植 等 治 疗（，）。肝 癌 合 并 的 并 发 症 多 为 门 静 脉 高 压 所致，常 见 的 有 上 消 化 道 出 血、腹 腔 积 液、脾 功 能 亢 进、肝 肾 综 合 征、肝 衰 竭 等，其 治 疗 方 法 可 参 考 门 静 脉 高压 症 相 关 并 发 症 的 处 理。对 于 肝
41、 衰 竭 患 者，建 议 采 用 内 科 保 守 治 疗，因 肿瘤 为 晚 期，采 用 人 工 肝、肝 移 植 等 治 疗 对 患 者 生 存 时间 和 生 命 质 量 无 明 显 改 善。总 结 及 综 合 治 疗 流 程 推 荐 肝 癌 合 并 的 治 疗 目 前 尚 存 在 较 大 争 议，新 的 循 证 医 学 证 据 还 在 不 断 出 现 和 补 充，但 以 下 几点 原 则 在 临 床 实 践 中 应 引 起 重 视：（）是 肝 癌治 疗 的 必 然 趋 势，通 过 积 极 有 效 的 综 合 治 疗，肝 癌 合 中 华 消 化 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，并 患 者
42、 仍 有 望 获 得 相 对 满 意 的 预 后。（）目前 在 肝 癌 合 并 难 以 获 得 根 治 的 条 件 下，应 将延 长 患 者 总 体 生 存 时 间 作 为 疗 效 评 价 最 重 要 的 指标，在 带 瘤 生 存 的 同 时，努 力 提 高 患 者 生 命 质 量，预防 并 及 时 处 理 各 种 并 发 症。（）的 治 疗 措 施应 与 患 者 肝 癌 的 全 身 治 疗 相 适 应，协 调 好 针 对 的 局 部 治 疗 和 全 身 治 疗 的 辩 证 关 系，有 效 的 局 部 治疗 可 为 全 身 治 疗 创 造 条 件，而 重 视 全 身 治 疗 不 等 于忽 视
43、局 部 治 疗。肿 瘤 的 综 合 治 疗 模 式 日 益 成 为 趋 势，肝 癌的 一 般 包 括 外 科、肝 病 科、肿 瘤 科、放 疗 科、影像 科、介 入 科、病 理 科 医 师 及 护 士 等。在 考 虑肝 癌 合 并 患 者 的 治 疗 方 案 过 程 中，需 综 合 评价 的 因 素 包 括：患 者 的 原 发 肿 瘤、临 床 分 期、的 部 位 及 范 围、肝 功 能 分 级、评 分、其 他 基础 疾 病，从 而 制 订 出 符 合 患 者 实 际 病 情 的 个 体 化 综合 治 疗 方 案。流 程 推 荐 见 图。根 据 肿 瘤 和 的 不 同 情 况 推 荐 初 始 的
44、治 疗 方 案 见 表。需 要 强 调的 是 本 共 识 推 荐 为 初 始 治 疗 方 案，任 何 单 一 的 手 段都 不 能 视 为 唯 一 的 治 疗 选 择，如 行 外 科 手 术 切 除 后，应 及 时 联 合 其 他 有 效 治 疗 手 段；此 外，在 治 疗 过 程中，还 应 不 断 观 察 治 疗 反 应 和 疾 病 进 展，及 时 预 防 可能 发 生 的 不 良 反 应。图 肝 癌 合 并 门 静 脉 癌 栓 多 学 科 团 队 综 合 治 疗 流 程 推 荐 由 于 我 国 肝 癌 的 临 床 诊 断 与 治 疗 在 病 因、临 床表 现、肿 瘤 生 物 学 行 为、医
45、 疗 体 制 等 方 面 与 欧 美 国 家存 在 明 显 差 异。因 此，对 于 欧 美 国 家 肝 癌 指 南 中 的 治 疗 不 能 盲 目 照 搬，而 应 努 力 探 索 适 合 我国 国 情 及 肝 癌 临 床 诊 断 与 治 疗 现 状 的 规 范 化 和 个 体化 方 案；设 计 并 开 展 针 对 治 疗 的 临 床 随 机 对照 研 究，为 进 一 步 提 高 这 部 分 患 者 的 治 疗 水 平，提 供高 级 别 的 循 证 医 学 证 据。表 肝 癌 合 并 门 静 脉 癌 栓 初 始 治 疗 方 案 推 荐癌 栓 类 型肿 瘤 数 目 型 型 型 型单 发手 术 切
46、除手 术 切 除 或 手 术切 除系 统 治 疗 或 放 疗 个手 术 切 除或 手 术 切 除或 系 统 治 疗 或 放 疗系 统 治 疗 或 放 疗 个 系统 治 疗 系统 治 疗系 统 治 疗 或 放 疗系 统 治 疗 或 放 疗注：均 为 肝 功 能 级 和 部 分 级；针 对 门 静 脉癌 栓 的 治 疗：消 融 治 疗、放 疗；系 统 治 疗：索 拉 非尼、全 身 化 疗、抗 病 毒 治 疗；门 静 脉 癌 栓 型：累及 门 静 脉 肝 段 或 以 上 分 支，型：累 及 门 静 脉左、右 支，型：累 及 门 静 脉 主 干，型：累 及 肠系 膜 上 静 脉；肿 瘤 与 门 静 脉
47、 癌 栓 可 整 块 切 除；病 灶 局 限 于 一 叶 或 半 肝；行 和 放 疗 应视 具 体 情 况 选 择，如 门 静 脉 入 肝 血 流 完 全 闭 塞，无 侧 支 循 环 建 立，门 静 脉 高 压 严 重 者 应 视 为 禁忌 证；：根 据 实 际 情 况 联 合 或 不 联 合 肝 细 胞 肝 癌 合 并 门 静 脉 癌 栓 多 学 科 团 队 综 合 治 疗 广 东 专家 共 识（版）编 审 委 员 会 成 员 名 单 组 长：陈 敏 山 霍 枫 成 员（按 姓 氏 汉 语 拼 音 排 序）：陈 德 陈 敏 山 陈 焕 伟 陈 亚 进 崔 书 钟郭 荣 平 简 志 祥 霍 枫
48、 黄 金 华 梁 力 建陆 骊 工 彭 宝 岗 王 在 国 王 小 忠 甄 作 均周 杰 执 笔：郭 荣 平 韦 玮 徐 立 张 耀 军 赵 明习 勉参 考 文 献，（）：陈 万 青，郑 荣 寿，曾 红 梅，等 年 中 国 恶 性 肿 瘤 发 病 和 死 亡分 析 中 国 肿 瘤，（）：，：，（）：程 树 群，吴 孟 超，陈 汉，等 肝 癌 门 静 脉 癌 栓 分 型 的 影 像 学 意 义 中 华 普 通 外 科 杂 志，（）：，（）：，（）：中 华 消 化 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，（）：，：，：，；：，（）：，（）：，；：，：广 东 省 抗 癌 协 会 肝 癌 专 业 委
49、员 会，中 山 大 学 肿 瘤 防 治 中 心 肝胆 科 肝 癌 多 学 科 综 合 治 疗 团 队 建 立 广 东 专 家 共 识（）中 国 实 用 外 科 杂 志，（）：，：，（）：；：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：？，（）：，：，（）：，（）：赵 明，王 健 鹏，李 旺，等 联 合 射 频 消 融 与 单 独 治疗 肝 细 胞 癌 的 单 支 门 静 脉 癌 栓 的 安 全 性 及 疗 效 与 预
50、 后 因 素 分析 中 华 医 学 杂 志，（）：，：？，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：中 华 消 化 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：（收 稿 日 期：）（本 文 编 辑：王 雪 梅）读 者 作 者 编 者 关 于 中 华 医 学 会 系 列 杂 志 论 文 二 次 发 表 的 推 荐 规 范 为 了 让 更 多 的 读 者 有 效 获 得 某 些 由 政 府 机 构 和 专 业 组 织 制 定 的 指 南 和 共 识，或 其 他 对
