1、 美 国 母胎 医 学会（SMFM）临 床 指南#8：胎儿 贫血 诊 断及 管 理指 南 Society for Maternal-Fetal Medicine(SMFM);Giancarlo Mari,MD;Mary E.Norton,MD;Joanne Stone,MD;Vincenzo Berghella,MD;Anthony C.Sciscione,DO;Danielle Tate,MD;Mauro H.Schenone,MD 目标：我 们试 图为 胎儿 贫 血的诊 断和 治疗 提供 循证 指南。方法：通 过使 用 MEDLINE,PubMed,EMBASE,和 Cochrane 图书
2、 馆进 行系 统文 献回顾。搜索仅限 于 从 1966 年至 2014 年 5 月的 英文 文献。查 阅 了综述 和评 论文 章、原创 研究，以 后者优先，尤其是 随机对 照研 究，研 讨会和/或学 术会议 中摘要 未被纳 入；参 考循 证报道 和已公布指南，并进 一步 确定 参 考文献 出处。用 GRADE（建议评 估，发 展和 评价 的 分级）明 确建议的强 度和 证据 的质 量分 级。贯 彻美 国预 防工 作组 指南，按最 高级 证据 对参 考文献 进行 质量评估。结果及建议：我们 建议 如 下：（1）超声 多普 勒测 量 大脑中 动脉 收缩 期峰 值速 度（MCA-PSV）为 检测 胎
3、儿 贫血 的 首选方 案；（2）羊 水 O D 45 0 不 能用 来诊 断胎 儿贫 血；（3）建议对有 贫血 胎儿 风险 的患 者进 行 MCA-PSV 评 估（MCA-PSV 评估 的规范 技 术包括 在大 脑中动脉 的起 始 部 测量，理 想条件 为零 度，无角 度校 正）；（4）建 议为 被认 定 为严重 贫血 的高度风 险（MCA-PSV 1.5MoM 或水 肿）的胎 儿采 集血样 时应 做好 宫内 输血 的准备，除非该孕 周的 分娩 风险 小于 操作风 险；（5）建 议被 认 定为严 重贫 血高 风险 的胎 儿转诊 到有侵袭性胎 儿宫 内治 疗技 术的 中心；（6）MCA-PSV
4、可 用于 确 定贫 血胎 儿再 次输 血的时 间，或者也可 以用 胎儿 血红 蛋白 预期下 降预 测；（7）建 议 存在胎 儿贫 血风 险的 孕妇 在孕 37-38 周分娩。除非 有临 床指 征需 提前分 娩。关键词：羊 膜腔 穿刺 术、脐静脉 穿刺 术，多普 勒，胎儿贫 血，胎儿 血液 采样，胎儿 并发症，胎 儿水 肿，大脑 中动 脉收缩 期峰 值速 度。于发育 中的 胎儿，贫血 仍 是一种 罕见 但危及 生命 的 疾病。美国 和许多 其他 国 家，红 细胞同种 免疫 一直 是 胎儿 贫 血的最 常见 原因。造成 胎 儿贫血 的其 他原因 包括 细 小病毒 感染和其 他少 见疾 病。本 文
5、综述了 孕期 胎儿 贫血 的原 因、监测 和 治疗 策略。胎儿贫 血的定义是什么？胎儿贫 血可 用血 红蛋 白浓 度和红 细胞 比容 来定 义。血红蛋 白浓 度低 于平 均值 2 个 或以上标准 差时 诊断 为胎 儿贫 血。正常 情况 下，胎儿 血红 蛋白浓 度随 孕周 的增 长而 增加（见 图 1）。已通过 胎儿 血液 采样 建立 了 各孕 周（孕 18-40 周）胎儿血 红蛋 白浓 度参 考范 围（见 表 1）1。根据不同孕周 血 红 蛋 白 浓 度 中 位 数 的 倍 数（MoM），胎 儿 贫 血 的 严 重 程 度 分 为 轻 度（MoM 0.83-0.65）、中 度（MoM 0.64
6、-0.55）、重度（MoM 0.55）1。严 重贫血 可导 致胎儿水 肿和 胎儿 死亡。与 水肿有 关的 贫血 在血 红蛋 白浓度 大于 5g/dl 的胎 儿 中较罕 见2，此值 与 孕 18 周 0.47 MoM 和孕 37 周 0.36 MoM 相 对应。临床 常 将 胎儿 红细 胞比容 小 于 30%作为临 界值 来确 定胎 儿贫 血，与 血红 蛋白 浓度 同样 可靠3。对 SMFM Clinical Guideline ajog.org SMFM Clinical Guideline ajog.org 2/20 表 1 各孕周胎儿血红蛋白 浓度 参考范围（g/dL）孕周（周）1.0 M
7、oM 0.55 MoM 0.65 MoM 0.84 MoM 18 10.6 5.8 6.9 8.9 19 10.9 6.0 7.1 9.1 20 11.1 6.1 7.2 9.3 21 11.4 6.2 7.4 9.5 22 11.6 6.4 7.5 9.7 23 11.8 6.5 7.6 9.9 24 12 6.6 7.8 10.0 25 12.1 6.7 7.9 10.2 26 12.3 6.8 8.0 10.3 27 12.4 6.8 8.1 10.4 28 12.6 6.9 8.2 10.6 29 12.7 7.0 8.3 10.7 30 12.8 7.1 8.3 10.8 31 13
8、.0 7.1 8.4 10.9 32 13.1 7.2 8.5 11.0 33 13.2 7.2 8.6 11.1 34 13.3 7.3 8.6 11.1 35 13.4 7.4 8.7 11.2 36 13.5 7.4 8.7 11.3 37 13.5 7.5 8.8 11.4 38 13.6 7.5 8.9 11.4 39 13.7 7.5 8.9 11.5 40 13.8 7.6 9.0 11.6 Normal hemoglobin values were 0.84 MoM or greater;mild anemia:Hgb values were between 0.65 and
9、0.84 MoM;moderate anemia:Hgb values were between 0.55 and 0.64 MoM;and severe anemia:Hgb values were 0.55 MoM or less.Hgb,血红蛋白;MoM：中位数倍数。Adapted from Mari et al.1 SMFM.The fetus at risk for anemia.Am J Obstet Gynecol 2015 胎儿贫 血的原因是什么？胎儿贫 血可 能由 很多 病理 过程造 成（表 2）。在 美国 最常见 的原 因是 母亲 同种 异体免 疫和 细小 病毒 感染。其
10、他原 因包括 遗传 疾病 如 地 中 海贫血 和遗 传代 谢紊 乱以 及获得 性疾 病，如胎儿 失血 和感 染。胎儿 贫血可 发生 于唐 氏综 合征，因为 短暂 骨髓 组织 生成 异常 为 一种 白血病，其 发生 在 约 10%的唐 氏综合 症患 儿 中4，5。血管 瘤与胎 儿或 胎盘 动静 脉畸 形也是 造成 胎儿贫血 的罕 见原 因6,7。ajog.org SMFM Clinical Guideline 当免疫系统对外来红 细胞 表面抗原致敏时 会 发生 母体 红 细 胞 同 种 免 疫 反应，刺 激 产 生IgG 抗体。若胎 儿特 异性 红细胞 表面 抗原 呈阳 性，则这些 IgG 抗体
11、 可以 穿过 胎盘并 导致 溶血。这一 过程 被称为 胎儿 或新生 儿溶 血性 疾病，可 导致髓 外造 血、网状 内皮 系统清 除胎 儿 红细胞、胎儿 贫血、胎 儿水 肿和胎 儿死 亡。母体同种 免疫 最 经常 出现 在 输血、分娩 相关胎 母输 血综合征、创 伤、自 然或 人工流产、异位妊 娠，或 产科 有创 操作 时。1968 年，Rh（D）免 疫球蛋 白的 应用 已经 大幅 度降低 北美 国家 Rh（D）免疫 胎儿 贫血 的发生 率，而 其他 同种 抗 体的相对 重 要性 增加。这 些抗体 包 括 Rh血型系 统的 其他 抗原（c，C，e，E）抗 体以 及 导 致严 重胎儿 贫血 的其
12、他非 典型 抗体，如 抗Kell(K,k)抗体,抗 Duffy(Fya)抗体,和抗 Kidd(Jka,Jkb)抗体（见 表 3）。细 小病 毒是 导致 胎儿 贫血 最常见 的感 染因 素8-11。在 胎儿体 内，细小 病毒 嗜红 系 祖细胞，抑制红 细胞 生成，而 导致 贫血。先天 性感 染发 生在 孕 20 周 前时，胎 儿发 生不 良结局 的风 险最高。据报 道12，胎 儿死 亡的风 险在 孕 13-20 周为 15%，孕 20 周后 为 6%。多 数胎儿 贫血 是短暂的，但 严重 的 病 例可 能需要 胎儿 输血 支持 其渡过 再生 障碍 危象。在罕见 情况 下，一 些 病毒、细菌 和寄
13、 生虫 感染 与胎 儿贫血、水 肿有 关，包括 弓形虫、巨细胞病 毒（CMV）、柯萨 奇病毒 和梅 毒13,14。胎儿贫血可以是单绒毛膜双胎妊娠的并发症，一种情况见于双胎贫血-红细胞增多序 列征（Twin Anemia-Polycythemia Sequence，TAPS）15,16。有报 道，TAPS 自发 于 3-5%的单绒毛膜双 胎或 继发 于 13%的 双胎输 血综 合征（Twin-Twin Transfusion Syndrome，TTTS）经激光治疗 后的病例17。不 同 于 TTTS，TAPS 缺乏典 型 TTTS 羊水 异常 的特 征。胎 儿贫血 也可 由母胎出 血 造 成，可
14、为 急性 出血，也可 能为 慢性、持 续性出血18-21。某些遗 传性 疾病 与胎 儿贫 血有关22，23，其中 以 地 中海贫 血 最 常见，主 要发 生于东 南SMFM Clinical Guideline ajog.org 4/20 亚裔。地中 海贫 血所 致严 重溶血 性 贫 血通 常会 导致 胎儿水 肿和 胎儿 死亡。导致 胎儿 贫血 和水肿 的 情况 也较 少的 见于 红细胞 酶病（如葡 萄糖-6-磷酸脱 氢酶 缺乏 症、丙 酮酸 激酶缺 乏症）和母亲 获得 性红 细胞 再生 障碍性 贫 血24,25。与贫血相关的 遗传 性疾 病（如 Fanconi 贫 血和 镰状细胞 性贫 血）
15、可能 在胎 儿期表现26，27。遗 传代 谢病 也有 报道 称可 引起 胎儿 贫血和 水肿28，尤 其 是 溶 酶 体 贮 积 症（lysosomal storage disease,LSD）,如 各 种 粘 多 糖 贮积症、戈 谢 病（Gaucher disease）和 尼曼 匹克 病(Niemann-Pick disease).表2 胎儿贫血可能病因 分类 原因 免疫 红细胞同种免疫 Rh 非典型抗原 感染 细小病毒 巨细胞病毒 弓形虫 梅毒 遗传 溶酶体贮积病（粘多糖病 7 型，尼 曼匹克病，戈谢病）单纯红细胞再生障碍综合征 范可尼贫血 地中海贫血a 丙酮酸激酶缺乏症 葡萄糖 6 磷酸酶
16、缺乏症 其他 非整倍体疾病 双胎输血综合症；双胎贫血 母胎输血综合征 母亲获得性红细胞发育不全 CMV：巨细胞病毒；TTTS：双 胎输血综合征 a Alpha-thalassemia is a common cause of hydrops in regions where this inherited disorder is common,such as SoutheastAsia.SMFM.The fetus at risk for anemia.Am J Obstet Gynecol 2015.适合 胎 儿贫血高风险患者 的 治疗 方案 是什么？以红细 胞同 种免 疫和 细小 病毒感 染
17、为 最常 见 病 因的 胎儿贫 血相 关疾 病（见 表 2），此类患者 可 针对 可疑 病因 进行 治疗。对于 红细 胞同 种免 疫的孕 妇，父母 评估 和检测 是确 定潜 在胎儿抗原 状况 的关 键步 骤（见 图 2），进 一步 完成 可通 过父母 配型、直接 羊水 穿 刺或 母 血中 胎儿细胞 游离 DNA 获得 胎儿 基因型。目前，在美 国临 床用 无创 DNA 技术 仅 可以 检测 Rh（D），而 在欧 洲已 可以 检测 Rh（c），Rh（E）和 Kell 抗原。据 报道，目 前无 创 DNA 技术 检测 Rh（D）敏 感性 为 97.2%，特异 性为 96.8%29-31。另一 项
18、最 新 研究提 出孕期 检测 Rh（D）的精 确度 为：孕早 期 99.1%，孕中 期99.1%，孕 晚期 98.1%32。ajog.org SMFM Clinical Guideline 表 3 非 Rh（D）抗体与相关的 新生儿和胎儿溶血性 疾病 抗原系统 特殊抗原 抗原系统 特殊抗原 抗原系统 特殊抗原 往往与严重疾病相关 Kell-K(K1)Rhesus-c 较少与严重疾病有关 Colton-Coa MNS-Mta Rhesus-HOFM-Co3-MUT-LOCR Diego-ELO-Mur-Riv-Dia-Mv-Rh29-Dib-s-Rh32-Wra-sD-Rh42-Wrb-S-Rh
19、46 Duffy-Fya-U-STEM Kell-Jsa-Vw-Tar-Jsb Rhesus-Bea 其他抗原-HJK-k(K2)-C-JFV-Kpa-Ce-JONES-Kpb-Cw-Kg-K11-Cx-MAM-K22-ce-REIT-Ku-Dw-Rd-Ula-E Kidd-Jka-Ew MNS-Ena-Evans-Far-e-Hil-G-Hut-Goa7-M-Hr-Mia-Hro-Mit-JAL 轻度疾病相关 Dombrock-Doa Gerbich-Ge2 Scianna-Sc2-Gya-Ge3 其他-Vel-Hy-Ge4-Lan-Joa-Lsa-Ata Duffy-Fyb Kidd-Jk
20、b-Jra-Fy3-Jk3 Reproduced,with permission,from Moise.69 SMFM.The fetus at risk for anemia.Am J Obstet Gynecol 2015.同种免 疫的 孕妇，若 未进 行胎儿 或父 亲检 测且无 既往 相关 妊娠 史，可以 连续 监测和 随访抗原滴 度直 到其 超过 引起 严重胎 儿贫 血和 水肿 风险 的 临界 值。临界 滴度 由各 实验室 设定，不同 红细 胞抗 原 的 临界 滴度 可能不 同。滴度 每 4 周复 查 一次，如 果发 现滴 度上 升或随 孕周 增加上升，应增 加测量 次数。一旦达 到临
21、 界滴 度，评估 后可进 行 2 种选 择：胎儿 抗原检 测（无创DNA 测 RH D 或羊 水 穿刺 测 胎儿 Rh 基因 型）或大脑 中动 脉（medial cerebral arteria，MCA）多普 勒超 声评 估。胎儿抗 原检 测的 潜在 优点 是可避 免抗 原阴 性的 胎儿 进行连续 多次 超 声评 估 MCA（通 常SMFM Clinical Guideline ajog.org 6/20 每周一 次）。然 而，胎儿 游离 DNA 检测 Rh（D）的 灵敏度 并 非 100%，特别 是 在妊娠 早期，所以选 择这 种方 法可 能会 使少数 有风 险胎儿 漏诊33。在少 数情 况
22、下，胎 儿抗 原阴性 的母 亲抗原滴 度也 可能 增加。不 确定胎 儿抗 原状 态时，仅 用 多普 勒 MCA 检 测严 重 贫血的 假阳 性率约 10%，可能 会 行 不必 要的 操作甚至 有 创检 查。临床 医生处 理 同 种免 疫孕 妇 时 应意识 到这 些潜在问 题。存在细 小病 毒感 染致 胎儿 贫血风险 的 孕妇，检 测母 体抗体 状态（例 如 IgM 阳 性或 转 IgG阳性）有 助于 确定之 前有 无感染、是否 产生免疫 力。虽 然胎 儿水 肿发生 风险 最高的 是感 染 后4-6 周，但 每周 超声 评估 MCA 和 胎儿 水肿，往 往 持 续到感 染 后 10-12 周。如
23、何诊 断胎儿贫血？筛查和 诊断 胎儿 贫血 的方 法见 图 2。一般通 过胎 儿血 液采样 确诊 胎儿 贫血，而 通过 MCA多普勒 来筛 查胎 儿贫 血。诊 断方 法：可采集 水肿 胎儿 或超 过 MCA 多 普勒 临界 值（见表 4）的 高风 险 胎儿 的血 液标 本来直 接诊断胎儿 贫 血34，35。这些操 作 存在 潜在 风险，包 括胎 儿或母 亲感 染、胎膜 早破、流产、早 产、胎儿或 产妇 出血、加重 同 种免疫 和胎 儿死 亡。据报 道，采集 胎儿 血液标本 所致 胎儿 丢失 的发生率 为 1-2%，与孕 周有 关，孕周 越早 风险 越高。应用 光密度 450（O D 4 50）
24、检 测胎 儿贫 血具 有历 史意义37,38。在过 去，红 细胞同 种免疫引起溶血 可根 据 分 光 光度 法 测 量 羊 水中 增 加 的 胆红 素 浓 度 来 诊断 胎 儿 贫 血。在 少 数 情况下，不能 进 行大 脑中 动脉 多普勒 检查 时，可 通 过测 量羊 水 O D 45 0 来 筛查 胎 儿贫血，尽 管 在某些情 况下 其精 确度 有限，如抗 Kell 同种免 疫。在医 学文献 中可 以使 用 O D 45 0 的算 法41。筛 查方 法:无论病 因如 何，胎儿 贫血 可 通过超 声多 普勒 测量 大脑 中动脉 收缩 期血 流峰 值 时 速度（Peak systolic ve
25、locity，PSV）的 增加情况 来 检测42。在 胎 儿无 贫 血或 仅轻 度贫 血时，MCA-PSV 与胎儿 血 红蛋 白浓 度之间 没有 明显 相关 性；当血 红蛋 白浓度 下降 时，MCA-PSV 随之 增加 并可用于近似 地 预测 胎儿 血红 蛋白水 平43，44。将 MCA-PSV 大于 1.5MoM 作为筛 查严 重胎 儿贫 血 的标准。Mari 等1报 道的 一项包含111 名贫 血 高 风险 胎儿 和 265 名 无贫 血胎 儿的 大型 多 中心研 究中，中度 或重 度 贫血 的 MCA-PSV 单一 指标 敏 感性 近 100%（95%置 信区 间，0.86-1.0），假
26、阳 性率 为 12%。2009 年，Pretlove 等45发 表了 MCA 多普 勒血流 诊 断 胎儿 贫血 价值 的 Meta 分析，包 含25 项 研究 和 1639 名 参与 者，其中 9 项研 究的 数据 可以合 并，MCA-PSV 诊 断胎儿 重度 贫血的敏感 性 75.5%，特 异性 90.8%；通过 监测 MCA-PSV 的 变化 趋势，可 以将 假 阳性率 控制 在5%以内44。虽然 MCA-PSV 最初 是为 筛查红 细胞 同种 免疫 导致 的胎儿 贫血，但 现已 证明 它也能 够筛查其 他原 因所 导致 的胎 儿贫血，如 细小 病毒、双 胎输血 综合 症和 母胎 出 血4
27、5-50。ajog.org SMFM Clinical Guideline 图2 细胞同 种免 疫妊 娠临 床管 理流程 测量 MCA-PSV 的最佳方法 是什么？应培训 操作 者按 规范 的测量 MCA-PSV51。在 SMFM.org/AJOG.org 上可 观看 一步步 操作的视 频教 程。规范 测 量 MCA-PSV 的步 骤，包括：（1）胎儿 安静 一段 时间 之 后，取 蝶骨 水平 过胎 儿头 部横切 面；（2）彩色 多普 勒显 示 Willis 环；（3）选择 临近 探头 侧的 MCA 区域 测 量；（4）显示 MCA 的全长；（5）放大 MCA-PSV 区域，使 MCA 占 据
28、屏 幕图 像 大小 的 50%；（6）MCA-PSV 测量 应 紧邻 大脑 中动 脉 从 颈内 动脉 起始段；（7）理 想状态 下，超 声 波 束 与血流 方向 的夹角 已尽 可能接 近 0 或平行 于动 脉全长，不需要 角度 校正；（8）显示 MCA 流速 波形，测量 波形 的峰 值（PSV）。母体抗体筛查（间接 Coobs）标准值 胎儿父亲基因型型 母体抗体筛查（间接 Coobs）标准值 杂合子或 未检查 抗原 阴性 确定父亲身份 纯合子 不需其他检查 孕 38-39 周计划分娩.1.5 MoM（孕周35 周）游离胎儿 DNA 检查 RH(D)状态 或羊水穿刺 查 胎儿 RH(D)基 因型
29、 胎儿：抗原阴性 胎儿：抗原阳性 考虑计划分娩 PSV 升高 MCA-PSV 1.5 MoM（孕周35 周）PSV 稳定 1.5 MoM 脐血穿刺 MCA-PSV 趋势 连续 监测 MCA-PSV SMFM Clinical Guideline ajog.org 8/20 建议每 个胎 儿 至 少重 复测 量 3 次，临床 上 取 MCA-PSV 的最 高值。检查 过 程 大约 5-10分钟，建议 在胎 儿 安 静状 态下（无呼 吸和 运动）进行，因 为胎 心率 变化 可能 会对 MCA-PSV产生影 响52。如 果血 流方 向和超 声束 的方 向无 法平 行，建 议调 整角 度后 再次 测量
30、。受声 波 的影响，测量 MCA-PSV 的最 佳夹角 为 0，由 于胎 儿的 位置和 运动，不是 都能 取到 最佳角 度。在这种 情况 下，角度 校正 可能是 合理 的方 法53。MCA-PSV 多久 重复 一次 测一次 应取 决于 先前 的病 史、孕 周以 及 MCA-PSV 检 测的 MoM 值。应持 续监 测并 延长 至 可进行 胎儿 血液 采样 或宫 内输血 的孕 周，通 常为 孕 18-20 周。孕 24孕周后，常 规检 查可 以每 周一次。如果 MoM 值 高 水平或 其它 超声 异常 提示 进行性 贫血 者，应增加 检查 频率。表 4 各孕周大脑中动脉收 缩期 血流峰值速度的预
31、期 值 孕周（周）中位数倍数(MoM 值)cm/s 1.0 1.29 1.50 1.55 18 23.3 29.9 34.8 47.5 20 25.5 32.8 38.2 39.5 22 27.9 36.0 41.9 43.3 24 30.7 39.5 46.0 47.5 26 33.6 43.3 50.4 52.1 28 36.9 46.6 55.4 57.2 30 40.5 52.2 60.7 62.8 32 44.4 57.3 66.6 68.9 34 48.7 62.9 73.1 75.6 36 53.3 69.0 80.2 82.9 38 58.7 75.7 88.0 91.0 40
32、 64.4 83.0 96.6 99.8 GA：孕周；MoM：中位数倍数。Reproduced,with permission,from Mari et al.1 SMFM.The fetus at risk for anemia.Am J Obstet Gynecol 2015.检测到 贫血到后，如何进行 治疗？妊娠期 红细 胞同 种免 疫引 起的胎 儿贫 血诊 断步骤 见 图 2。如果 经 MCA 多普 勒检 查 认为胎 儿有 重度 贫血 风险，可在 征得 父母 同意 后 采 集胎儿 血液标本35。进 行该 操作，有 一 个熟练 进行 胎儿 血样 采集 和宫内 输血 的合作 团队 非 常重
33、要，建 议转诊 至 有侵 入性 胎儿 治疗 经验 的 中心。可以用 许多 标准 公式 或图 表 中的 一个 来计 算并 确定 输血量。胎儿 大于 24 孕周，输血 量的简单 计算 方法 是估计 胎 儿体重(g)乘以 具体 增加 胎 儿红细 胞压 积对 应的 系数（见 表 5）54。例如，输 血前 红细 胞压 积 为 20%，将红 细胞 压积 提 高到 40%时 系数 为 0.04。因此，若 体重 为ajog.org SMFM Clinical Guideline 1000g 的胎 儿，则 1000 乘以 0.04 等于 40ml 的输血 量。此 公式 中假 设输 入血 液的红 细胞 压积约 为
34、 75%：胎儿估 重（g）系 数（见 表 5）=输 血量(ml)Giannina 等54比 较了 几种 计算输 血量 的方 法，由术 者 于输 血前 选择 其认 为简 单和熟 悉的方法（见 表 5-7），经 计算 确 定最佳 输血 量；术 前确定 输入血 的红 细胞压 积、胎 儿估重、胎儿红 细胞 压积 目标 值。采集 胎 儿血 样 的 红细 胞压 积、胎 儿情 况（如出 现水 肿）和 孕周 都会影响最 佳输 血量。目 标 红 细胞压 积 为 40-50%。表 5 应用输血系数计算胎 儿输 血量 血细胞比容的预期增量，%输血系数 10 0.02 15 0.03 20 0.04 25 0.05
35、30 0.06 EMF（g）系数（见表）=输血量 EMF：胎儿估重 Adapted from Moise et al.78 SMFM.The fetus at risk for anemia.Am J Obstet Gynecol 2015.达到越 高的 红细 胞压 积 水 平，输血 的间隔 越长；但红 细胞压 积 高 于正 常，血 液粘 度 增高，理论上 发生 并发 症 的 风险 会增 加55,56；若 胎儿 的红 细胞压 积高 于 30%，则 不 需要输 血，可能会根据 临床 情况 建 议 1-2 周内重 新采 集脐 血标 本。除了特 殊的 检查 和准 备外，用于宫 内输 血的 血液 与其
36、 他的供 体红 细胞 一样 需进 行同样 的检 测。宫内 输血 常 用 O 型 Rh（D）阴 性血，有 时需 要 其他抗 原（如 Kell 抗原）阴性的 血液。供体血液 查巨 细胞病 毒 阴 性，用相 对新 鲜的血 液 以 保证 2,3-二 磷酸 甘 油酸 处 于最佳水 平。血液经 放射 线照 射能 够减 少移植 物抗 宿主 反应 的风 险，也 可用 祛白 细胞 法。常 用的 浓 缩红 细胞（红 细胞 压积 为 75-85%）要减 少 总 需要 量。严重贫血 胎儿在 孕 18-24 周行宫内 输血 的 并发症 风 险高，建议 此时 输血后 的 红细胞 压积 升高 不超 过 25%或者 输 血前
37、 的 4 倍57。如 果情 况 需要，可以 在 48 小时 内进 行第二 次宫 内输血，将胎 儿红 细胞 压积 升到正 常范 围内，第 三次 输血可 安排 在第 7-10 天。也有人 提出，在胎儿 小 于 22 周行 腹腔 内 输血可 能更 安 全58。腹腔内输血量的 计 算公 式要 考 虑 到 不 会 导 致 腹内 压过 高 而 脐 静 脉 血 流 量降 低的 最 大红细胞输 入量。简 单的 公式59为孕周 减去 20 然后 乘以 10。例 如，孕 30 周 的胎 儿 可 接受 100毫升血（30 周2010=100 毫 升）。腹 腔内 血 液可 经 7-10 天 吸收。胎儿血 样的 采集
38、和宫 内输 血 需各 种 设 备和 技术，胎 儿 血样的 采集 详见 之前 发表 的 SMFM临床指 南35。术前 注意 事 项包括：孕 34 周前 分娩 的 胎儿应 用皮 质类 固醇 促胎 肺成熟；如 已达可 生 存的 孕周，胎 儿血 样的采 集 应 在靠 近手 术室 的房间 内进 行，提醒 医护 人员可 能需 要紧急剖宫 产，如 果超声 设备 离产房 较远，可 直接 在手 术室内 操作。产妇如 果因 胎儿心 动过 缓 需进行剖 宫产 或使 用静 脉镇 静，开 放静 脉通 路是 必要 的。SMFM Clinical Guideline ajog.org 10/20 表 6 根 据胎儿估重与血
39、细 胞比 容增加百分比预测浓 缩红 细胞输注量 血细胞比容预增水平 10%15%20%25%30%500 12.5 16.1 19.7 23.2 26.8 600 14.8 19.1 23.4 27.7 32.0 700 17.2 22.2 27.2 32.2 37.2 800 19.5 25.2 31.0 36.7 42.4 900 21.8 28.3 34.7 41.2 47.6 1000 24.2 31.3 38.5 45.7 52.8 1100 26.5 34.4 42.3 50.1 58.0 1200 28.8 37.4 46.0 54.6 63.2 1300 31.2 40.5 4
40、9.8 59.1 68.4 1400 33.5 43.5 53.5 63.6 73.6 1500 35.8 46.6 57.3 68.1 78.8 1600 38.1 49.6 61.1 72.5 84.0 1700 40.5 52.7 64.8 77.0 89.2 1800 42.8 55.7 68.6 81.5 94.4 1900 45.1 58.7 72.4 86.0 99.6 2000 47.5 61.8 76.1 90.5 104.8 2100 49.8 64.8 79.9 94.9 110.0 2200 52.1 67.9 83.7 99.4 115.2 2300 54.5 70.
41、9 87.4 103.9 120.4 2400 56.7 73.9 91.0 108.2 125.4 2500 59.0 76.9 94.8 112.7 129.6 EFW：胎儿估重；PRBC：浓缩红细胞 Reproduced,with permission,from Plecas et al.70 SMFM.The fetus at risk for anemia.Am J Obstet Gynecol 2015.一些医 生在 宫内 输血 时会 使用抗 生素 预防 感染，但 目前未 有研 究 评 估其 有效 性。宫 内输血常用 装置 的举 例以 及该 操作的 详细 指南 可见 表 8 和 表
42、 9。宫内输 血后 经常 需进 行再 次输血，尤其 是孕周 距足月 尚远 的胎 儿。与同 种免 疫相比，细小病毒 感染 通常 较少 需要 多次输 血或 后续 输血。同 种免疫 的孕 妇在 宫内 输血 后，胎 儿血 红蛋白将每 天下 降 约 0.4g/dl，红细胞 压积 每天 下降 约 1%。再次输 血的 时间 通常 难以 确定，但目前 提示 用 MCA-PSV 可以 准确 评估 何时 再次进行胎儿血 样的 采集。Detti 等60人报道，MCA-PSV 检测 胎儿 严重 贫血 的敏 感性 为 100%，假阳性率 为 6%，能 准确 预测 再 次 输血 的必 要性 及时 间。很 可 能 是 前
43、次 输 血 的 作用，推荐首 次 宫 内 输血后诊 断 胎 儿 贫 血 需再次输血 的 界值 较高（MoM 1.69）。如果 已知 或可 估计 输血 后的 红细胞 压积，也 可通 过胎 儿红细 胞压 积预期下降 值来 计算 再 次 输血 时间。除参 考 MCA-PSV 临界值 外，第二 次输 血后 的再输血 间隔ajog.org SMFM Clinical Guideline 还要根据 潜 在病 理变 化、胎儿情 况和 输血 后胎 儿红 细胞压 积等 进行 个体 化评 估。表 7 根据各孕周红细胞比 容增 加百分比计算浓缩红 细胞 输注量 血细胞比容预增水平 10%15%20%25%30%21
44、 13.1 14.2 15.2 16.3 17.3 22 13.7 15.8 17.9 19.9 22.0 23 14.8 17.9 21.1 24.2 27.3 24 16.5 20.6 24.8 30.0 33.1 25 18.7 23.9 29.1 34.3 39.5 26 21.4 27.7 33.9 40.2 46.4 27 24.7 32.0 39.3 46.6 53.9 28 28.6 36.9 45.3 53.6 61.9 29 33.0 42.4 51.7 61.1 70.5 30 37.9 48.4 58.8 69.2 79.6 31 43.4 54.9 66.4 77.8
45、 89.3 32 49.5 62.0 74.5 87.0 99.5 33 56.0 69.6 83.2 96.7 110.3 34 63.2 77.8 92.4 107.0 121.6 GA：孕周；PRBC：浓缩红细胞 Reproduced,with permission,from Plecas et al.70 SMFM.The fetus at risk for anemia.Am J Obstet Gynecol 2015.有 贫血 风险胎儿的 分娩时 机？很遗憾，目前 缺乏 关于 有贫血 风险 胎儿 或因 贫血 接受 宫内治 疗 胎 儿分 娩最 佳时 机的高 质量研究。一方 面 权衡
46、死胎、胎儿 贫血后 果和再 次采 血/宫内 输血 等 风险，同时 预防早产 引起的 未成 熟 儿、贫 血加重 和 高胆红 素血 症，专家 建议 孕 37-38 孕 周计 划分 娩。因此，大多 数临床医生 进行 最后 一次 胎儿 采血和 输血 的时 间不 晚于 孕 34-35 周。临床的目 标是 分娩无 贫血 或 轻中度 贫血 的胎儿。分娩 前做好 准备 与产前 检查 同样重要，在分娩 时，新生 儿科 的尽 早介入、做好 输 血准 备、相关医 护人 员到 分娩 现场 等尤为 重要。胎儿贫 血 治疗后 新生儿的 近、远期结局 怎样？近 期结局：随着宫 内输 血（intrauterine trans
47、fusions，IUTs）的应 用，严重 胎儿 贫血 引起 的 围产期 死亡率已 下降 至 10%以下。出 生后新 生儿 溶血 病的 治疗 主要 以 光疗 和换 血疗 法 为 主，以 预防 高胆红素 血症 引起 的核 黄疸。其 他近 期并 发症 还 包括 新生儿 贫血，血小板 减少，胆 汁淤 积和呼吸系统 疾病。多 次进 行宫 内输血 的新 生儿 在出 生后 往往缺 乏网 织红 细胞，因 输入血 的红 细胞主要 含 成人 型血 红蛋 白。所 以，这些 新生 儿又 会出现 贫 血，需要 在出 生后 的 几 周内 追加输血。SMFM Clinical Guideline ajog.org 12/2
48、0 表 8 胎儿血液采样流程和 输血 装置准备 1.从血库中获取 O 阴性、巨细胞病毒阴性、经照射过的浓缩红细胞。当 c 抗原的抗体出现时，可用 O 阳性血，因为 O 阴性血和 c 阴性血的比例非常小（0.0001%）。2.无菌条件下：a.四张一次性手术单或者布巾或者一个无菌单（同剖宫产）。b.根据需要准备布巾钳。c.准备 20 或 22 号腰穿针（22 号用于小于孕 24 周或者怀疑 血小板减少症时的 宫内输血）及肝素来预防血栓形成。i.超声测量从母亲腹壁到穿刺 点的距离，从而决定穿刺针的长度。d.无菌超声探头外套。e.无菌超声耦合剂。f.备皮溶液（含碘伏或者氯己定的溶液）。g.8-10 支
49、 1ml 注射器经肝素冲 洗以防血液凝固。h.1 支 1ml 注射器装有肌松药（阿曲库铵或是维库溴铵）。i.5-10 支 20ml 注射器（用于储存血液）。j.4 支 12ml 注射器。k.1 支 3ml 注射器。l.3 支 18 号或 20 号针头，用于 从血库中抽血注入 20ml 注射器。m.1 支 22 号或 25 号针头。n.1 支 5.5 英寸小口径增设装置，有 T 型连接器和接口装置。o.医用三通阀。3.在 2 支 5ml 注射器中注满生理盐水。4.用肝素冲洗 1ml 注射器，保留 1 支 1ml 注射器不用肝素冲洗用于抽取维库溴铵（或阿曲库铵）。5.抽取生理盐水进行 3 次冲洗，
50、通过保持注射器直立和轻敲注射器释放气泡至顶而去除气泡，连接上小口径连接管，将气体排出。6.使用 10ml 生理盐水重新配制维库溴铵。a.用 12ml 注射器抽取 1ml 维库溴铵和 9ml 生理盐水。b.将 1ml 维库溴铵混合液转移到未经肝素冲洗的 1ml 注射器中。c.标记装有维库溴铵的 12ml 和 1ml 注射器，以防混淆。d.维库溴铵的常用剂量是 0.1mg/kg，而阿曲库铵常用剂量是 0.4mg/kg。7.用 3ml 注射器抽取 2%利多卡 因，连接 22 号或 25 号针头，在母体穿刺点局麻。8.抽取溶液时应注意无菌操作：无论是有由助手持生理盐水、维库溴铵、利多卡因和血库来源的血
