1、南京市江宁区中医院 一般护理记录单姓名：徐来兄 科别:女 病区：六 床号： 10 住院号：119100 日期 时间 病 情1P: 焦虑:与缺乏疾病相关知识、血压控制不满意有关1I(1): 责任护士介绍住院规章制度。1I(2): 帮助患者适应病人角色，熟悉住院环境。1I(3): 鼓励病人多与家人、朋友等沟通交流。1I(4): 提供安静的休息环境。1I(5): 介绍疾病相关知识。1I(6): 做好患者心理护理，保持心情舒畅，积极配合治疗。2014-12-0510：001O: 病人的焦虑情绪减轻或消失. 2P: 知识缺乏: 缺乏有关术前准备、治疗护理等相关知识2I(1): 知识缺乏2I(2): 根据
2、病人的理解水平，讲解疾病知识及手术方式。2I(3): 发放健康宣教小卡片。2014-12-0510：002O: 病人能掌握有关疾病知识，主动配合各项治疗和护理。2013-11-05 08:003P: 潜在并发症：低血糖3I(1): 遵医嘱，定时监测血糖变化3I(2): 与饮食指导，少量多餐3I(3): 告知患者低血糖症状及处理措施，及时告知医护人员。2014-12-0608：003O: 患者了解发生发生低血糖的应对措施或不发生低血糖。4P: 疼痛 与手术创伤、引流管刺激有关4I(1): 密切观察疼痛的性质、程度，采取有效的方法缓解疼痛。4I(2): 分散病人注意力，避免精神刺激，保持良好的精神
3、状态，提高对疼痛的耐受力。4I(3): 遵医嘱给予止痛药物。2014-12-0815：004O: 患者疼痛减轻或消失。5P: 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食有关2014-12-0908：00 5I(1): 术后饮食护理：术后饮食护理宜循序渐进。通气前禁食，通气后可给予流质饮食，如米汤，鸽子汤，黑鱼汤等。并逐渐向半流质、软饭、普通饮食过渡。5I(2): 糖尿病饮食护理：高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的善事5O:6P: 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多有关6I(1): 密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。6I(2): 协助病人清除呼吸道分泌物，指导病人正确进行有
4、效咳嗽，遵医嘱实行雾化吸入，必要时需建立人工气道以保证气道通畅。6I(3): 用药护理：遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应。6I(4): 拍背2014-12-0910：006O: 患者静脉营养补充充足7P: 焦虑 与担心疾病预后有关7I(1): 保持心情愉快，心理平衡，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。2014-12-1008：007O: 病人焦虑减轻、表现在心理上、生理上舒适感增加8P: 潜在并发症 伤口感染、引流不畅8I(1):引流管护理：妥善固定好各种引流管，告知病人及家属在翻身或下床活动时，防止引流管牵拉，折叠，滑脱。保留导尿期间做好会阴护理，每日两次，定期夹管，以训练膀胱功能，力争早期拔管。8I(2): 去枕平卧 6 小时，禁食、禁水，6 小时候去半卧位，以减轻疼痛，利于引流，预防肺部感染。8I(3): 切口感染：保持切口周围清洁干燥，及时换药，遵医嘱常规应用抗生素，监测体温及切口情况。2014-12-1009：008O: 患者不发生伤口感染
