1、就医前骨折引发医疗纠纷两例【关键词】骨折；医疗纠纷【中图分类号】R05；1392216【文献标识码】C【文章编号】10079297(XX)02007002本文报道两例就医前骨折在医院推拿治疗中引发的医疗纠纷案例，望能引起同行们在法医临床学鉴定中重视，注意甄别。案例资料【例 1】尹某，男 59 岁，农民。因慢性间隙性腰背部疼痛3 年余XX 年 l1 月 3 日在当地卫生院住院治疗，诊断为腰肌劳损，风湿性腰痛，给予推拿对症治疗，在推拿中被鉴定人“哎哟”一声，当时感到腰背部疼痛加重。次日在县医院及上级医院照片显示：胸腰椎骨质密度普遍减退，椎体前缘增生明显，胸腰段椎体明显弧形后凸畸形，Tl0Tl2 及
2、 Ll T3 椎体呈楔形改变，压缩约 12 至 13。放射科诊断意见：(1)胸腰椎骨质增生；(2)Tl0TI2 及 LlT3 椎体压缩性陈旧性骨折，多为骨质疏松所致。尹某认为骨折是因院方推拿治疗中心手法不当所致，经双方协调无效，便起诉到法院，要求经济赔偿。法院委托法医鉴定，明确骨折是否与医院推拿治疗有关。法医临床学检查：神清，持单拐慢步步入检查室，轻度驼背。胸椎及腰椎叩击痛明显，尤以TmTl2 及 LlT3 椎体明显，腰背部体表未见机械性损伤痕迹。腰部前屈、后伸、左右侧弯及旋转活动严重受限，拾物试验阳性。不能久站直立。邀请骨科专家及放射科专家共同阅片，与原 x 线片报告基本一致。除椎体压缩性骨
3、折外，椎板、椎弓、横突、上下关节无骨折，无新生骨痂。脊椎胸段弧形后凸畸形约 25。结合病史及专家会诊意见，鉴定结论为：尹某 Tl0Tl2 及 LlT3 椎体为陈旧性压缩性骨折，系骨质疏松所致，与推拿治疗无因果关系。分析：骨质疏松是指骨骼内骨质成分减少，最常见的是法律与医学杂志 XX 年第 10 卷(第老年人全身性骨质疏松，尤其多见于绝经期后的老年妇女。此外，长期卧床、肢体废用、神经损伤及骨折固定太久，以及内分泌功能紊乱，如甲状旁腺机能亢进等均可引起骨质疏松改变。严重的老年人易导致病理性骨折。但这种骨折多发生在活动度大的椎骨与活动度小的交界处。例如骨折发生在下胸部和上腰部最为常见，其次为下颈部与
4、上胸部 。本例就医前有腰背部疼痛 3 年病史，临床症状明显，x线片椎体普遍骨质密度减低，并伴有骨质增生。胸腰椎体为陈旧性压缩性骨折，未发现有新鲜骨折，因此本例骨折部位及椎体压缩的特征，结合脊柱解剖生理学特点，胸腰段具有较大的活动度，又是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，在脊柱屈曲时以胸腰段为弯曲的顶点，因此，最易由传导暴力造成屈曲和屈曲旋转型损伤 J。本例病理性骨折在前，推拿治疗在后，两者之间无因果关系。骨质疏松是引起压缩性骨折的病理学基础。分析病理性骨折的原因可能与患者体力劳动过程中身体自身的重力(内源性)传导致椎体长时间负重、挤压有关。推拿治疗中腰部突然疼痛加重，分析可能与推拿手法过重，病变部位
5、神经根受到刺激(激惹)，从而瞬间疼痛加重。【例 2】刘某，女，58 岁，农民。因左足背间隙性疼痛肿胀 6 个月，XX 年 3 月在本市个体诊所医治，诊断为左足背软组织损伤，采用针灸、推拿治疗，经 1 周治疗效果不佳，左足背第 2、3 跖骨处肿胀淤血加重，步行不便。经 X 线照片：左足第二跖骨远侧端横断骨折，无移位，骨膜下可见新生骨痂；刘某认为骨折是诊所推拿所致。双方协调未果，起诉到法院，要求赔偿。法院委托法医鉴定，要求明确骨折是否与推拿有关。法医临床学检查：轻微跛行步态，左足背部轻度肿胀，第 2 跖骨处压痛明显，局部可见 2ernx 2cm 片状皮下淤斑。阅读 X 线片：左足第 2 跖骨远端横
6、断骨折，无移位。骨膜下可见部分新生骨痂。鉴定结论：左足第 2 跖骨疲劳性骨折，与推拿治疗无关。分析：疲劳性骨折是由于应力的传导而在正常的骨骼处发生应力性骨折，先是部分骨小梁的断裂，逐渐发展为完全性骨折，足部疲劳性骨折发常生在第 2 跖骨的远侧，也见于第 3 跖骨干。本例就医前左足背疼痛肿胀，临床症状明显，结合 X 线片及检查结果诊断左足第 2 跖骨疲劳性骨折成立。伤者系体力劳动者，可能与足部长期受力有关。骨折与治疗只是一种偶然巧合，与推拿无因果关系，推拿只是加重局部软组织疼痛的条件因素。本例鉴定不难，但需要与第 2 跖骨头无菌性坏死相鉴别。因为第 2 跖骨无菌性坏死不仅临床症状与疲劳性骨折有相
7、似之处，而且在损伤机理及病理改变上也有共同之处。所以在鉴定此类案例时应予仔细鉴别，避免鉴定失误。法院判决法院依据两例鉴定结论，判决结果为：医院(诊所)在诊疗中因检查不细引起原告疾病诊断误诊，在推拿治疗中手法操作不当，给原告增加了痛苦，因此，医院(诊所)在诊疗中存在一定的过失，但过失行为与就医前骨折两者之间无因果关系，因此不属于医疗事故。鉴于被告(医院诊所)在 71 诊疗中存在的过失程度，给予原告一定的经济补偿。原、被告双方均表示服判，并当庭兑现。医患双方消除了误会，收到了较好的社会效果。讨论一、医疗过失的界定两起案例中，医院(诊所)在诊疗过程中存在一定的过失，但其过失行为主要表现在院方(诊所)
8、对患者初诊时询问病史不详细，检查不仔细，这是引起误诊的主要原因，但这种过失行为并未对伤者骨折后期治疗造成不良后果，从诊疗过程分析属于延迟性诊断，骨折在就医前已形成。因此，虽然存在医疗过失行为，但骨折与治疗两者之间不存在因果关系，按照新颁的医疗事故处理条例规定，两起案例不属于医疗事故，属于一般性医疗纠纷。二 i 两起案例医院(诊所)在针疗中应吸取的经验教训(1)病员在医院首次就诊时，询问病史不详细，相应的检查未作，如拍摄普通的 X 线片等，仅凭经验下诊断，这是导致漏诊的主要原因。(2)正确的诊断是正确治疗的前提条件，反之正确的治疗来源于正确的诊断。院方在未明确诊断的情况下盲目采用推拿治疗，在治疗
9、中手法操作过重，加重病变部位疼痛，这是引发医疗纠纷的原因。(3)出现医疗纠纷后未能妥善处理，未作好解释工作，工作方法简单，致导医患双方矛盾激化，致使病人逐级上访，甚至利用新闻媒体给院方施加压力，直接影响了医院的正常工作秩序。(4)临床基础理论知识差。笔者在鉴定调查中发现，经治医生对椎体压缩性骨折机理不熟悉，病人提出的骨折原因不能正确解答。对伤病之间因果关系认识不足。从上述两例案例中，笔者认为无论是临床医生还是法医，同样应从本案中总结经验，吸取教训，由于法医临床学鉴定与临床医学有很多相似之处，涉及多学科知识，所以应加强自身的基础理论知识学习，拓宽知识面，提高自身的业务素质，遇到疑难案例及专科性较
10、强、社会影响大的临床法医鉴定，首先尊重客观事实，全面分析，在事实未弄清前不能主观盲目判定是与非，过与错，应多与同行和邀请有关医学专家会诊请教把关，多听取专家意见，从中提高和丰富自己的知识理论水平。要亲自阅片，不能轻信盲目采用检查报告结论。使鉴定结论体现科学、客观、真实。第二，法医不仅是鉴定人，也是诉讼参与人，因此，除了使鉴定结论准确、科学、公正外，必须遵守职业道德，根据医学原理与当事人沟通，讲清道理，作好解释工作，不能无原则迁就当事人，更不能违背医学科学做出人情鉴定。这样才有利于保护医息双方的合法权益。参考文献1济宁医学院专科学校人体解剖学第 1 版。XX：从民卫生出版社，19884182刘世沧实用法医临床学第 1 版XX：XX 医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993213(收稿XX1030，侈回：XX0306)
