1、肝癌治疗观念的转变吴孟超 吴 东第二军医大学东方肝胆外科医院（中国 200438）中图分类号：R735.7 文献标识码：A 文章编号：18180086（2008）02虽然肝癌的高发病率仍为我国肝癌诊断和治疗带来了巨大的压力 1，但 总体而言，近年我国肝癌诊治已取得了十分长足的进步,其原因与我国当前肝癌外科治疗某些观念的转变有密切的关系。观念之一是肝癌外科治疗由单一向综合性转变，强调治疗 的综合性。外科治疗在强调手术治疗的基础上，更注重于 术后患者的 综合协同治疗，以提高患者的生活质量、延长患者的生存时间 2-4。随着肝癌外科的成熟和发展，肝癌的治 疗方法和手段日渐 丰富，而不再局限于 单一的手
2、术治疗。虽然肝切除术和肝移植可使患者 获得根治，仍然是肝癌治疗的主要方法，但微创治疗、 经皮肝动脉化疗栓塞等技 术方法，作 为手术治疗的重要 补充，也得到了较广泛的应用，它们在为患者创造手术治疗机会、降低或减少 肿瘤的复发 和转移等方面都起一定的作用，提高了患者的生存。比较我院 1960-1977(n=181)，1978-1989(n=921)，1990-1998(n=4422)和1999-2003 (n=6646) 四个不同时期肝癌手术切除治疗 的效果，病人的 5 年生存率分别为 16.0%，30.6%，48.6%和 53.2%，呈逐步提高的 趋势。除去外科手术技术提高带来的生存率的提高外，
3、上述综合治疗方法应 用的日益广泛和治疗水平的不断 进步，也 对肝癌手术疗效的提高起到重要作用 5。此方面最为典型的例子是手术与 TACE 治疗的有机结合，虽然 TACE 对早中期肝癌的治疗作用国内外一直有所争论 6，还在深入研究中，但我院的资料表明 TACE 在术后复发的预防以及在为不可手术病人创造手术治疗机会上还是存在确切的作用。我院一组 823 例肝癌手术治疗的资料表明，TACE 可显著延长、a（TNM 分期）病人术后的无瘤生存 7。而术前 TACE 确实使部分原先不可手术切除的巨大肝癌经治疗后可缩小，并获得手术切除的机会，患者也因此获得与一期手 术切除相近的 5 年生存率 5,8。此外我
4、院近期前瞻性研究结果显示对部分病人如肿瘤数目多发、边界不清， 术前 TACE+手术治疗可较单纯手术治疗起到更好的作用。观念之二是外科治疗在提高患者的无瘤生存的同时，也 强调带 瘤生存时间延长的意义，即与疾病共生存的概念。进行肝癌普查和筛查、AFP 和 B 超的应用提高了肝癌的早期诊断水平，进而提高了病人手术根治程度；而外科手术技巧和技术的进步，也使原来一些不可手术治疗的病人获得了手术切除，此两方面技术的进步主要提高了病人的无瘤生存时间。然而 临床上肝癌高复发、高转移的特性，使得针对肿瘤复 发后的治疗成为延长病人生存的关 键因素，也就是延 长了病人的带瘤生存时间。我院 1999-2003 年共施
5、行 6646 例肝癌手术病人，病人 1、3、5 年生存率分别为 85.9%、64.6%、53.2%，而 1、3、5 年无瘤生存率则分别为 53.2%、34.9%、26.5%，患者1、3、5 年带瘤生存率分别达到 32.7%，30.3%以及 26.7%。与 1998 年以前 5524 例肝癌手术病人相比，病人的无瘤生存时间 相近，而 带瘤生存时间有所延 长，这与病人手术后的密切随访观察，复发后的及时有效的 处理都有密切关系，特 别是 TACE 与一些微创技术的应用，有效地控制了肿瘤的发展，提高了病人的 总体生存 9-11。观念之三是外科治疗更加强调治疗的个体化，达到治 疗选择 的合理化。目前临床
6、上肝癌治疗方法颇多， 针对同一病人的病情，不同医生在可能做出不同的选择。对此国际上形成了不同的肝癌诊疗规范，特 别是欧洲肝癌研究 协会根据欧洲人群特点，制定BCLC 分期，并用于肝癌的诊疗的指导 12,13。而我国在征求专家经验的基础上也已制定了肝癌初步的诊疗规范，为肝癌治 疗选择提供了依据，并基本达成共识。如早期肝癌治疗的选择，应根据患者的肝硬化程度进行，无肝硬化肝癌患者以手 术 治疗为佳；而有肝硬化但肝功能尚在代偿期，或肿瘤部位位于肝 实质深部，可考 虑行微创治疗 ；有肝硬化而肝功能失代偿则考虑行肝移植术。此外基础研究的进展为个体化治疗提供了极好的前景。 针对 肝癌的发病机制以及复发转移机
7、理的研究已可从分子水平对肝癌的恶性程度以及病人的预后进行预测，并指导患者治疗的选择 14-16。此方面的 进展在未来一段时间内极大改善病人治疗的个体化程度，并提高治疗的水平和整体效果。观念之四是肝癌预防治疗的观念逐渐受到重视。其含义不仅包括肝癌最初发生上的预防，而且在手 术后肝癌复 发和再生的预防也在延长生存方面起到重要的作用。特别在我国乙肝的高发背景下，肝癌术后乙肝的治疗和控制成为影响病人生存的重要因素。拉米扶定等药物的抗病毒治 疗显著延长患者术后无瘤生存期，而也有报道术后应用胸腺肽等免疫治疗也显著延长了病人的无瘤生存 17。此外，新技术、新治疗方法的应用可能为延长病人生存带来新的希望。20
8、07 年欧洲肝癌研究发现索拉非尼对肝癌治疗有效。 虽然其治疗的有效性是通 过对欧洲人群的研究得出的，其对亚洲及我国人群治疗 的有效性仍在进一步研究中，但它毕竟是目前为止公布的第一个有效的肝癌治疗药物，并由此揭开了 针对肝癌治疗众多靶点 药物研究热潮。基 础研究在多方面的进展可能为肝癌的治疗带来新的希望，如 针对肝癌 发病机制的研究、 针对肝癌干细胞的研究等,但这些研究需要通过进一步深入的临床随机试验研究来加以证实 18。中医中 药作为我国传统的疾病治疗方法，在肝 脏功能的调理和肝癌术 后复发的预防上也起到一定的作用。近期我院用中药进行的随机性 临床研究发现术后的辩证 治疗可使病人的 3 年无瘤
9、生存率明显提高。综上所述，虽然外科肝切除 术仍是目前为止肝癌治疗 的最有效的治疗方法，但外科治 疗观念上的变化已经很大程度上改变了原来肝癌的治疗模式，并一定程度提高了肝癌的治 疗效果。相信随着肝癌基础研究的 进展，肝癌的治 疗外科观念会 进一步得到发展，并改善病人的预后。参考文献：1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P Global cancer statistics, 2002J. CA Cancer J Clin. 2005 ; 55 (2): 74-108.2 Taura K, Ikai I, Hatano E, et al. Implicatio
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